不同手術(shù)入路對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期髕股關(guān)節(jié)功能的影響

吳明禹,李曉帆,吳理中,韓桂全*

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濰坊 261042;2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,山東 濰坊 261000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)旨在實(shí)現(xiàn)無痛、穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié),可減輕疼痛、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),在長期隨訪中被證明是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方案。然而髕股關(guān)節(jié)問題仍是TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥,隨著置入假體的設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展,雖然發(fā)生概率明顯降低,但仍占TKA術(shù)后全部并發(fā)癥的一半左右[1]。目前針對(duì)TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的研究表明,假體設(shè)計(jì)與術(shù)中假體旋轉(zhuǎn)對(duì)齊不良是導(dǎo)致術(shù)后髕股關(guān)節(jié)功能障礙的常見原因[2-3],同時(shí)手術(shù)入路[1]也是影響術(shù)后髕股關(guān)節(jié)功能的潛在因素。本研究通過比較股內(nèi)側(cè)肌下入路(subvastus approach,SVA)與內(nèi)側(cè)髕旁入路(medial parapatellar approach,MPA)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期對(duì)患者髕股關(guān)節(jié)功能的影響,探討股內(nèi)側(cè)肌下入路的臨床優(yōu)勢(shì),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):患者均為因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)雙側(cè)同時(shí)行TKA的患者;(2)手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形(膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度<90 °,外翻畸形>10 °)的患者;(3)髕股關(guān)節(jié)病史或手術(shù)史;(4)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>35 kg/m2;(5)感染性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史;(6)存在嚴(yán)重心腦血管等其他可能影術(shù)后康復(fù)的疾病。

回顧性分析2021年11月至2022年11月于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科因膝關(guān)節(jié)退行性疾病行全膝關(guān)節(jié)置換的80例患者資料,按照膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路隨機(jī)分為SVA組及MPA組各40例。其中SVA組男11例,女29例;年齡55～77歲,平均(66.03±5.01)歲。MPA組男13例,女27例;年齡56～75歲,平均(65.78±4.42)歲。相關(guān)研究表明[5-6],性別、年齡、BMI等因素均與髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥增加有關(guān)。本研究兩組患者術(shù)前一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一具有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)資質(zhì)的關(guān)節(jié)科醫(yī)師主刀,患者取仰臥位靜脈麻醉常規(guī)消毒鋪巾,使用充氣至300 mm Hg的氣壓止血帶,止血帶時(shí)間<90 min。屈膝90 °狀態(tài)下,從距髕骨上極約3 cm處沿中線偏內(nèi)側(cè)做一長約15 cm的切口,至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁,依次將皮膚和皮下筋膜切開。SVA組:提起內(nèi)側(cè)皮瓣,自筋膜下顯露股內(nèi)側(cè)肌的遠(yuǎn)端,股內(nèi)側(cè)肌和股四頭肌肌腱被嚴(yán)格保存,不進(jìn)行任何解剖。切開髕骨內(nèi)側(cè)和下方的關(guān)節(jié)囊,沿髕腱的內(nèi)側(cè)邊界、髕骨的內(nèi)側(cè)邊界向近端延伸至股內(nèi)側(cè)斜肌下邊界行倒“L”形切口切開關(guān)節(jié)囊,外推髕骨,顯露關(guān)節(jié)腔;MPA組:避免掀起皮瓣,以減少無效腔形成,顯露股四頭肌肌腱、髕骨及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣,沿股四頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣、髕骨內(nèi)側(cè)緣、髕韌帶內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊,髕骨內(nèi)側(cè)緣保留約0.5 cm軟組織附著,以便術(shù)后縫合,外翻髕骨,暴露關(guān)節(jié)腔。術(shù)中股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位系統(tǒng),使用Whiteside線及股骨內(nèi)外后髁連線雙重參照截骨;脛骨側(cè)采用髓外定位系統(tǒng),導(dǎo)向桿指向踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)[7]偏內(nèi)約0.5 cm。處理軟組織和韌帶,平衡膝關(guān)節(jié)間隙。所有病例均置入了MicroPort Evolution CS型假體,均采用骨水泥固定,術(shù)中假體安裝完成后修整髕骨關(guān)節(jié)面及周圍去神經(jīng)化處理,屈伸膝關(guān)節(jié),行無拇指試驗(yàn),根據(jù)術(shù)中情況,針對(duì)性地進(jìn)行髕骨外側(cè)支持帶松解(見圖1～2)。術(shù)中及止血帶放氣后進(jìn)行嚴(yán)格的出血控制,不放置引流管,切口周圍肌肉軟組織內(nèi)注射混合鎮(zhèn)痛藥物。所有患者行相同術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案,術(shù)后第1天在醫(yī)師指導(dǎo)下行助行器輔助下下地活動(dòng)、股四頭肌肌力鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、直腿抬高鍛煉,康復(fù)訓(xùn)練后行冷敷減輕軟組織腫脹預(yù)防膝關(guān)節(jié)黏連。

圖1 SVA組無拇指試驗(yàn)準(zhǔn)確評(píng)估髕骨軌跡

圖2 MPA組無拇指試驗(yàn)時(shí)髕骨整體有外移趨勢(shì)

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月在Laurin[8]位下分別拍攝屈膝30 °及60 °膝關(guān)節(jié)軸位片,通過測量髕骨位移距離(lateral patellar displcenment,LPD)及髕骨傾斜角(patellar tilt angle,PTA)[9](見圖3),LPD>5 mm視為髕股關(guān)節(jié)對(duì)位不良,PTA>5 °視為髕股關(guān)節(jié)對(duì)位不良。評(píng)估髕骨側(cè)向位移及傾斜程度,所有影像學(xué)資料均由兩位醫(yī)師利用影像學(xué)閱片軟件分別測量3次,數(shù)據(jù)取平均值。

1、2-股骨滑車切線;3、4-髕骨內(nèi)外面切線;5-股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連接線;6-過1、2交點(diǎn)至5的垂線;7-過3、4交點(diǎn)至5的垂線;8-髕骨最大橫徑延長線;LPD-6與7的距離,7位于6外側(cè)時(shí)定義為正值,反之定義為正值;PTA-5與8的夾角圖3 LPD與PTA測量示意圖

次要研究對(duì)象:(1)術(shù)中及術(shù)后一般情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中髕骨外側(cè)支持帶松解情況、術(shù)后最早直腿抬高時(shí)間、術(shù)后1周及1個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)。(2)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、1周行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS),術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行Lonner髕股評(píng)分[10]。(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥。包括有無切口感染、膝關(guān)節(jié)僵直或屈曲攣縮、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組影像學(xué)資料比較 兩組間術(shù)前LPD及PTA比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間術(shù)后及組內(nèi)手術(shù)前后比較見表2～3。

表2 兩組手術(shù)前后LPD比較

表3 兩組手術(shù)前后PTA比較

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后一般情況比較 SVA組手術(shù)時(shí)間比MPA組略長,但術(shù)中髕骨外側(cè)支持帶松解情況及術(shù)后最早直腿抬高時(shí)間均優(yōu)于MPA組(P<0.05)。隨著時(shí)間增加,兩組術(shù)后ROM隨之增加,不同時(shí)間點(diǎn)SVA組ROM優(yōu)于MPA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

表4 兩組術(shù)中及術(shù)后一般情況對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能變化 每組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及Lonner髕股評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組間術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月SVA組Lonner髕股評(píng)分均優(yōu)于MPA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后6個(gè)月兩組間Lonner髕股評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表5～6)。

表5 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

表6 兩組手術(shù)前后Lonner髕股評(píng)分比較分)

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 SVA組術(shù)中出現(xiàn)1例髕韌帶撕脫病例,術(shù)后出現(xiàn)1例因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮下血腫導(dǎo)致切口感染病例,術(shù)后未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直或屈曲攣縮、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等;MPA組術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、膝關(guān)節(jié)僵直或屈曲攣縮、假體松動(dòng)、假體周圍骨折等。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)作為人體最大承重關(guān)節(jié)由脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)構(gòu)成,在TKA中醫(yī)生通常更重視脛股關(guān)節(jié)的優(yōu)化,卻忽視髕股關(guān)節(jié)的重要性。在髕股關(guān)節(jié)中,髕骨作為伸膝系統(tǒng)的支點(diǎn),可以延長股四頭肌力臂,從而增強(qiáng)主動(dòng)伸展力量,同時(shí)它提供了附著點(diǎn),使伸膝系統(tǒng)可以在膝前關(guān)節(jié)面上滑動(dòng),提高關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活度。TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)功能及恢復(fù)程度,在很大程度上影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及康復(fù)速度。

同沒有膝關(guān)節(jié)病變的同齡人相比,TKA術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)步態(tài)更慢,在爬樓梯和進(jìn)行日常生活活動(dòng)等方面表現(xiàn)的更困難,這些功能限制與TKA術(shù)后早期患者表現(xiàn)出的持續(xù)性肌無力有關(guān),而手術(shù)入路是導(dǎo)致這一原因的潛在因素[13]。在本研究中,筆者觀察到SVA組術(shù)后最早直腿抬高時(shí)間為(26.25±6.71)h,優(yōu)于MPA組的(34.84±7.56)h,術(shù)后1 d、3 d、1周時(shí)VAS評(píng)分也優(yōu)于MPA組,表明SVA組患者術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)更快,考慮原因?yàn)镾VA組術(shù)中為從股內(nèi)側(cè)肌下方肌間隙進(jìn)入,對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織破壞相對(duì)較小。Khan等[14]的研究表明經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路的患者比經(jīng)傳統(tǒng)髕旁內(nèi)入路的患者術(shù)后疼痛藥物的使用可減少約40%,并且可以平均提前2.6～4.0 d實(shí)現(xiàn)無輔助下直腿抬高。同時(shí)本研究中SVA組術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)ROM均優(yōu)于MPA組;術(shù)后Lonner髕股評(píng)分隨著術(shù)后時(shí)間均呈增加趨勢(shì),且術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)SVA組優(yōu)于MPA組,表明SVA組患者術(shù)后早期功能恢復(fù)更快,能夠更早地獲得術(shù)后全膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲90 °,90 °以上的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)患者能否自主完成從標(biāo)準(zhǔn)椅子上起身以及上下樓梯等動(dòng)作也有著顯著影響。Zhao等[15]的研究也表明,SVA在術(shù)后患者功能恢復(fù)方面具有早期優(yōu)勢(shì),但到術(shù)后3個(gè)月左右,這種早期功能優(yōu)勢(shì)已經(jīng)開始逐漸減小。

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定通常被認(rèn)為是由假體設(shè)計(jì)、術(shù)中假體安放以及術(shù)中操作等因素造成。本研究中所有患者均采用MicroPort Evolution CS型假體,術(shù)中股骨側(cè)采用Whiteside線及股骨內(nèi)外后髁連線雙重參照截骨,脛骨側(cè)采用自定位法確定脛骨假體內(nèi)外旋轉(zhuǎn)安裝,避免假體不同及假體旋轉(zhuǎn)對(duì)研究的影響。在當(dāng)前研究中,兩組屈膝30 °及60 °時(shí)術(shù)前及術(shù)后PTA均大于5 °,總體髕骨呈向外傾斜趨勢(shì);術(shù)后與術(shù)前相比髕骨外傾減小,且SVA組術(shù)后改善情況優(yōu)于MPA組。陳世益等[16]的研究表明,膝關(guān)節(jié)從伸直至屈曲的過程中,初始髕骨呈內(nèi)移趨勢(shì),在屈膝至30 °左右時(shí)內(nèi)移趨勢(shì)達(dá)到最大,繼而轉(zhuǎn)向外側(cè)移動(dòng),120 °左右時(shí)外移趨勢(shì)達(dá)到最大,總體軌跡呈先向內(nèi)側(cè)移動(dòng)后向外側(cè)移動(dòng)趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn),屈膝30 °～60 °的過程中,術(shù)前及術(shù)后LPD負(fù)值均減小,呈外移趨勢(shì),與其一致,更多的角度測量未進(jìn)行;屈膝30 °時(shí)LPD兩組組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前相比負(fù)值增大,髕骨呈內(nèi)移趨勢(shì),且MPA組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮原因同為內(nèi)側(cè)切口入路,但MPA術(shù)中易出現(xiàn)外側(cè)支持帶過度釋放以及縫合時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)過度緊縮;屈膝30 °時(shí)LPD術(shù)后兩組組間差異及MPA組內(nèi)手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但屈膝60 °時(shí)LPD術(shù)后兩組組間差異及MPA組內(nèi)手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮原因?yàn)榍?0 °時(shí)髕骨已完全進(jìn)入股骨滑車內(nèi),活動(dòng)度減小所致;同時(shí)MPA組內(nèi)手術(shù)前后差異P值均小于SVA組,說明術(shù)后MPA組總體髕骨內(nèi)移趨勢(shì)大于SVA組,使得髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)接觸面壓力增加,一定程度上增大術(shù)后膝前痛、關(guān)節(jié)彈響等髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生的可能性[17]。

SVA較MPA在解剖學(xué)上也更具一些優(yōu)勢(shì)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨軌跡不良會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小和行走困難。外側(cè)支持帶松解是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中改善髕骨軌跡的一種方法。Siljander等[18]的研究也表明在初次TKA中不進(jìn)行髕骨表面置換同時(shí)行外側(cè)支持帶釋放可以減少術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生。但對(duì)于傳統(tǒng)MPA來說,由于髕骨內(nèi)側(cè)上動(dòng)脈和內(nèi)側(cè)下動(dòng)脈被切斷,因而應(yīng)盡量減少外側(cè)支持帶松解,以避免髕骨剩余的外側(cè)血液供應(yīng)中斷,而SVA則保留了髕骨內(nèi)側(cè)血液的供應(yīng),相比MPA可以降低髕骨缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中,SVA組的外側(cè)支持帶釋放明顯少于MPA組。SVA得益于其術(shù)中股四頭肌結(jié)構(gòu)完整性的優(yōu)勢(shì),可以在術(shù)中結(jié)合無拇指試驗(yàn)結(jié)果更加準(zhǔn)確的進(jìn)行髕骨外側(cè)支持帶松解,減少不必要的松解或過度松解,繼而在保護(hù)髕骨血運(yùn)的基礎(chǔ)上獲得良好的髕骨軌跡,減少膝前痛的發(fā)生,獲得相對(duì)更好的術(shù)后髕股功能。無拇指試驗(yàn)在評(píng)估髕骨軌跡方面也具有一定局限性,其一術(shù)中為靜態(tài)測試,在患者為清醒狀態(tài)時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲伴隨肌肉牽引產(chǎn)生髕骨運(yùn)動(dòng),與術(shù)中的靜態(tài)平衡有一定差異;其二由于MPA為切開肌肉進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,對(duì)軟組織破壞相對(duì)較大,在進(jìn)行關(guān)節(jié)縫合時(shí),應(yīng)每縫合1～2次后應(yīng)進(jìn)行髕骨軌跡評(píng)估,可降低術(shù)后髕骨對(duì)位不良的發(fā)生率。Komatsu等[19]的研究也表明,止血帶的使用會(huì)影響術(shù)中髕骨軌跡的追蹤,因此可在止血帶放氣后再行無拇指試驗(yàn),以提高試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

本研究中SVA組中出現(xiàn)1例術(shù)中脛骨脫位時(shí)髕韌帶撕脫病例,術(shù)中給予了金屬鉚釘固定縫合,術(shù)后恢復(fù)效果良好,隨訪無功能異常,針對(duì)此情況,若術(shù)中行脛骨脫位時(shí)如發(fā)現(xiàn)髕韌帶張力過高,可提前給予1枚金屬釘加強(qiáng)固定髕韌帶,待截骨完成髕韌帶張力減小后拔除。SVA組術(shù)后出現(xiàn)1例因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮下血腫導(dǎo)致切口感染病例,術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)切口愈合欠佳伴感染,再次入院行手術(shù)治療,術(shù)中沿原切口切開,見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)因皮下血腫致死腔伴皮下軟組織感染,行生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗清創(chuàng)后探查見死腔未與關(guān)節(jié)腔相通,遂行抗生素沖洗伴負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)吸引,1周后行二期手術(shù)縫合膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)死腔關(guān)閉切口,愈合良好。因此SVA也存在一些局限,對(duì)于初學(xué)者手術(shù)視野暴露相對(duì)于MPA較困難,手術(shù)時(shí)間稍長。本研究中,SVA組手術(shù)時(shí)間為(86.13±6.80)min,稍長于MPA組(82.83±6.06)min;術(shù)后關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血易從股內(nèi)側(cè)肌下間隙滲出至皮下形成皮下血腫,建議術(shù)中松止血帶后觀察滲血情況,酌情給予加強(qiáng)縫合;對(duì)于一些嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形,如嚴(yán)重的膝外翻等不適用于此入路。

綜上所述,經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期髕股關(guān)節(jié)功能優(yōu)于內(nèi)側(cè)髕旁入路,可保證術(shù)后早期關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及降低術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生,更符合當(dāng)前微創(chuàng)及快速康復(fù)的臨床理念。