行為改變輪理論在癌癥幸存者中的應用研究進展

王曉路,謝雅靜,陳麗穎,王亞珍,高婭妮,王秀鋒

隨著社會經(jīng)濟水平的提高和人口老齡化進程的加快,癌癥病人的數(shù)量呈逐年上升趨勢,給病人和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。當前,癌癥是我國和發(fā)達國家人口死亡的主要原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計,2020年我國新發(fā)癌癥約457萬例,死亡約300萬例,由于環(huán)境與生活方式的改變可能使癌癥發(fā)病率、死亡率進一步增長[2]。因此,癌癥預防措施和提供癌癥護理對于癌癥控制至關重要。隨著醫(yī)療水平的進步,新的治療方案和干預措施延長了病人的生存時間,病人的5年生存率大幅度提高[3]。但在延長病人生存時間的同時,病人面臨著其帶來的多種壓力;病人從癌癥確診到治療,也需要一定的心理和生理適應[4]。有研究報道,病人在遭受身體創(chuàng)傷的同時,也極易引發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙,嚴重影響病人的生活質(zhì)量[5]。然而由傳統(tǒng)的健康教育模式向病人進行單向的知識教育,使其被動地改變不良健康行為的效果并不理想。有研究指出,依據(jù)理論支撐的行為改變模型實施干預對病人不良生活行為的改變具有長效性[6]。

Michie等[7]于2011年在系統(tǒng)整合19個行為理論相關框架后提出行為改變輪(behaviour change wheel,BCW)理論,其涵蓋9個干預職能和7個政策類別,旨在從能力(身體、心理能力)、動機(自發(fā)性、反思性動機)和客觀因素(機會)方面分析病人行為改變的影響因素,根據(jù)病人對行為改變的理解和可用資源來選擇最佳干預方案,達到改變不健康行為的目的。該理論在國外已應用于多個領域,并取得良好的效果。而在我國目前尚處于理論引進和探索階段,并未引起學者的廣泛關注[8-9]。本文就BCW理論的概念、框架內(nèi)容和實施步驟及其在國內(nèi)外癌癥幸存者中的應用效果等進行綜述,以期為護理研究者構建行為改變干預方案提供理論依據(jù)和實踐指導。

1 BCW理論概述

BCW作為研究干預開發(fā)階段的概念框架,從19個行為改變框架發(fā)展而來,提供了一種結構化的方法,包括分析可用的干預選項和設計行為改變的干預措施。

1.1 理論框架

BCW理論是一個包含3個層面的輪狀模型(見圖1),最內(nèi)層的核心是COM-B模型(見圖2),由能力(Capability)、機會(Opportunity)、動機-行為(Motivation-Behaviour)系統(tǒng)組成;中間層是九大干預功能,最外層是七大政策類別。BCW理論的3層模型相互關聯(lián),相互作用。能力、動機和機會相互作用,影響行為產(chǎn)生,并幫助分析影響因素、制定干預措施。

圖1 BCW理論模型

圖2 COM-B模型

1.1.1 內(nèi)層結構

COM-B模型用來分析目標行為改變的發(fā)生機制和影響因素。1)能力:是指改變目標行為所需的身體能力和心理能力。2)機會:指執(zhí)行目標行為所需的環(huán)境條件,包括物理機會和社會機會。3)動機:指驅(qū)使研究對象產(chǎn)生行為的意愿,包括自發(fā)性動機和反思性動機。研究者利用該模型識別研究對象潛在行為來源,采取干預措施激發(fā)行為動機,培養(yǎng)能力及提供適當?shù)臋C會來幫助研究對象改變目標行為。能力和機會共同作用于動機,三者共同產(chǎn)生行為,行為也能反作用于前三者,如此來改變研究對象的目標行為。

1.1.2 中層結構

中層為九大干預功能,是促使目標行為發(fā)生改變的措施。研究者可根據(jù)其具體含義靈活制定干預措施(見表1);也可與93種行為改變技術(behaviour change techniques,BCTs)結合,實施干預措施和途徑[10]。干預功能與COM-B組件存在特定聯(lián)系(見表2)。其中,教育、培訓、實現(xiàn)功能可以使研究對象掌握改變目標行為所需身體和心理能力;培訓、限制、建模、環(huán)境重建及實現(xiàn)功能可以為研究對象提供適當?shù)臋C會;而教育、說服、激勵、建模、環(huán)境重建等功能可使研究對象改變以往對目標行為的錯誤認知,形成正確動機[11],彌補能力、動機及機會上的不足,改變不健康行為。

表1 BCW九大干預功能定義和示例

表2 COM-B組件與BCW干預功能間的關系

1.1.3 外層結構

外層為七大政策類型,由權威部門制定,促進干預功能實現(xiàn),例如培訓功能的實現(xiàn)需要借助專家指南、國家財政、法規(guī)和政策等。政策類型與干預功能之間的關系見表3。

表3 BCW干預功能與政策類型間的關系

1.2 實施步驟

Michie等[12]在BCW理論指南中將實施步驟詳細描述為3個選項,即理解行為、確定干預選項、確定具體內(nèi)容和執(zhí)行選項。

1.2.1 理解行為

該選項包含4個步驟。1)定義相關行為問題:使用行為術語明確行為問題和目標人群。2)選擇目標行為:列舉潛在行為問題,分析影響目標行為的因素、實施難易程度以及預估效應等。3)明確最終的目標行為:包括目標行為執(zhí)行者和共同執(zhí)行者、時間、地點和頻率等。4)確定需要改變的內(nèi)容:利用COM-B模型分析目標行為的缺陷和原因以及可以達到改變目標行為期望的干預措施。

1.2.2 確定干預選項

該選項包含2個步驟。1)選擇合適的干預功能:根據(jù)行為來源與干預功能之間的關系,遵循可負擔性(A)、實用性(P)、有效性與成本效益(E)、可接受性(A)、安全性(S)、公平性(E)即APEASE原則[13],選擇最佳干預功能實現(xiàn)目標行為的改變。2)明確輔助干預功能實現(xiàn)的政策類型。

1.2.3 確定具體實施內(nèi)容和執(zhí)行選項

包括以下2個步驟。1)確定最佳行為改變技術:行為改變技術是已被認可的可以改變行為的技巧,包括93種技術;行為技術和干預功能之間可相互作用得以實現(xiàn)[10]。2)確定干預模式:根據(jù)人群特點選擇最佳模式,常見的有個人和小組干預形式以及通過微信、電話等遠程干預形式[12]。

2 BCW理論在癌癥幸存者中的應用效果

BCW理論已廣泛應用于不同領域,在國外處于發(fā)展階段,已經(jīng)有了比較成熟的理論模型、干預方案和形式。在國內(nèi)癌癥領域,相關研究尚處于本土化階段,研究較少,主要以臨床應用為主。運用BCW理論框架分析目標行為影響因素,從病人需求出發(fā),構建干預措施,促進健康行為,并鼓勵病人共同參與決策,提高病人治療依從性,從而有利于病人疾病自我管理[14]。目前BCW理論在癌癥篩查預防、臨床護理、健康教育、術后康復等方面均取得了良好效果。

2.1 對癌癥篩查和預防的影響

癌癥篩查可以有效預防宮頸癌,國外學者O′Donovan等[15]將BCW理論框架和COM-B模型應用于愛爾蘭的全國宮頸癌篩查計劃中,對行常規(guī)篩查的48名婦女進行了定性研究和半結構化電話采訪,研究行為對宮頸癌篩查參與度的影響,發(fā)現(xiàn)影響篩查行為的障礙和促進因素。身體和心理能力不足(應對技能不足)是篩查的障礙因素,而身體和社會機會是篩查的促進因素。通過此研究得出結論,COM-B模型為篩查參與提供了洞察力,有助于開發(fā)基于理論的干預措施以增加參與度。Warsi等[16]對烏茲別克斯坦人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗接受度情況進行研究,以COM-B模型中的能力、機會、動機和行為指導數(shù)據(jù)收集和分析,進行焦點小組討論和半結構化深度訪談,發(fā)現(xiàn)影響疫苗接受能力的因素包括衛(wèi)生工作者及公眾在HPV、宮頸癌和HPV疫苗方面存在知識和技能差距。機會因素是社會規(guī)范,會阻礙與父母討論接種HPV疫苗;動機因素則是HPV疫苗對女孩未來生育的潛在影響。作者建議利用HPV疫苗安全性的證據(jù),促進公眾宣傳,緩解對疫苗接種的恐懼,加強衛(wèi)生工作者和教師在學校干預的能力等,以此解決疫苗接種障礙,制訂HPV疫苗引進溝通計劃。以上研究均表明通過BCW理論可明確分析人們癌癥篩查和預防的影響因素并以此模型制訂干預措施,有望提高人們癌癥篩查的主動性和防控意識。目前國內(nèi)尚未將BCW理論應用在癌癥的篩查和預防中,基于國家正推行“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合人工智能戰(zhàn)略,建議使用BCW理論聯(lián)合人工智能和大數(shù)據(jù)構建癌癥篩查防治體系。

2.2 對癌癥病人疼痛及治療依從性的影響

據(jù)統(tǒng)計,50%以上的癌癥病人會伴有不同程度的癌痛,癌痛是由病人腫瘤本身或治療引起的情緒上的負性體驗,是癌癥病人最常見的癥狀,對病人睡眠和生活質(zhì)量有較為嚴重的影響[17]。有研究表明,如果病人服藥依從性差,堅持不良生活方式,會導致疾病癥狀加重和生活質(zhì)量下降[18]?？苫贐CW理論模式為病人實施個性化的健康教育,通過促進病人能力、動機形成,提供機會,輔助病人行為轉(zhuǎn)變,進而提高病人依從性。國內(nèi)學者李福霞[19]將該理論應用于癌痛病人中,將化療科收治的66例癌痛病人分為兩組,對照組實施常規(guī)健康教育模式,觀察組實施以BCW理論為框架構建的健康教育模式,包括疼痛管理所需的能力、信念、動機等,結果顯示觀察組病人干預后疼痛程度較對照組明顯減輕,服藥依從性提高,由此得出基于BCW理論的健康教育模式在減輕癌痛病人的疼痛強度、提高服藥依從性方面效果良好。此研究重點說明了病人主觀動機和醫(yī)護人員、家庭以及朋友組成的社會支持系統(tǒng)對提高病人依從性有明顯作用,但研究不足之處在于干預措施的制定不夠詳細,未具體說明干預時間、頻率及周期等問題,需要進一步研究。程艷娜等[20]探討了BCW理論在肝癌病人中的應用,干預1個月后觀察組病人疼痛強度低于對照組,服藥依從性和生活質(zhì)量均高于對照組。同類型的研究還有曾妮等[21]對胃癌晚期病人的研究,以上研究均表明,基于BCW理論的健康教育可減輕病人疼痛,提高服藥依從性。但是研究內(nèi)容均比較單一,且干預效果可能會隨著時間的推移而減弱,目前無充分的研究說明如何維持干預后的目標行為,尚需后續(xù)研究探討。

2.3 對癌癥病人體力活動及生活質(zhì)量的影響

癌因性疲乏是癌癥病人常見的不良反應之一,其高發(fā)生率、長期存在性會嚴重影響病人的生活質(zhì)量[22]。有指南指出,適當?shù)捏w力活動可以有效緩解癌癥相關性疲乏,提高生活質(zhì)量[23]。Grimshaw等[24]以BCW理論為框架構建了CanMove干預措施,探討其對急性癌癥青少年兒童體力活動和生活質(zhì)量的影響。干預過程包括3個階段:1)了解兒童癌癥背景下的體力活動行為;2)確定潛在的干預功能;3)確定適當?shù)男袨楦淖兒蛯嵤┎呗浴？紤]每個階段與兒科癌癥治療環(huán)境的相關因素,確定實施戰(zhàn)略。干預10周后,發(fā)現(xiàn)BCW理論指導下設計的干預措施可明顯改善青少年、兒童癌癥病人的體力活動和生活質(zhì)量。Webb等[25]基于BCW理論構建干預方案,應用到癌癥病人和護士中,以COM-B模型為框架靈活運用九大干預功能向病人解釋簡短身體活動的優(yōu)勢,鼓勵其進行簡短身體活動,激發(fā)其興趣,結果發(fā)現(xiàn)干預后,病人身體活動的頻率及生活質(zhì)量得到明顯提高。那夕明等[26]基于BCW理論構建健康教育方案,探討其應用于肺癌病人中的效果,結果顯示出院時、出院3個月后病人的體力活動和生活質(zhì)量較對照組明顯提升,但是該研究理論概念框架的應用不夠清晰,需要進一步明確干預措施的保真度,提高臨床應用效果。以上研究均證明應用BCW理論可以改善癌癥病人生活質(zhì)量。然而,癌癥治療是一個漫長的過程,需要進行長期連續(xù)的干預,目前國內(nèi)研究普遍存在干預時間較短的情況,未來需進行長期全面的研究,進一步驗證BCW的長期效果。

2.4 對癌癥病人心理健康的影響

有規(guī)律的體力活動可以緩解癌癥治療后個人所經(jīng)歷的許多副作用,并可改善病人的身體、心理、社會功能。然而,許多癌癥幸存者并不夠活躍,無法實現(xiàn)這些健康益處。隨著積極心理學的發(fā)展,BCW理論在心理方面的應用也日益增多[27],其在改善負性情緒、促進健康行為方面有良好的效果。Cantwell等[28]利用BCW理論健康教育模式激勵患有癌癥和脫離癌癥的病人,研究對象參加為期12周的鍛煉課程,并在結束后繼續(xù)進行身體活動,結果顯示可明顯提高病人的體力活動水平,減少心理問題的發(fā)生次數(shù)。該研究對象主要為乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌幸存者,因此研究結果不能推廣到更廣泛的癌癥人群中,未來有必要在其他癌癥幸存者以及不同的社會經(jīng)濟環(huán)境中開展相關研究。曾德燕等[29]探討B(tài)CW理論對新發(fā)腫瘤病人情緒的影響,干預后發(fā)現(xiàn)該理論對負性情緒起到正性干預作用。顧義娟等[30]研究BCW理論對肝移植照顧者遷移應激水平和照顧能力的影響,采用動機訪談的形式了解照顧者的心理需求,促進其角色轉(zhuǎn)變,形成積極照顧病人的動機。利用教育、培訓功能實現(xiàn)照顧能力的形成,利用環(huán)境、建模的形式創(chuàng)造機會。結果發(fā)現(xiàn)運用此模式可減輕照顧者應激水平,提高照顧能力。此研究創(chuàng)造性地將動機性訪談和BCW理論相結合,未來可繼續(xù)深入研究兩者結合的方案,但是此研究存在樣本量較小、地域局限等不足,尚需大規(guī)模、多中心地進一步研究。

2.5 對癌癥病人自我管理的影響

良好的自我管理能力可以有效促進病人康復,改善病人生活質(zhì)量。王艷等[31]利用COM-B模式構建干預方案,培養(yǎng)腸造口術后病人自我管理能力的動機、能力和機會,干預3個月后,發(fā)現(xiàn)病人自我管理能力得到明顯提高。閻杰等[32]基于COM-B模型構建了結直腸癌腸造口病人自我護理健康平臺,包括5個模塊,其中健康教育模塊、心理護理模塊促進能力形成,自我管理反饋模塊、專家咨詢模塊促使動機產(chǎn)生,同伴教育模塊提供機會,實現(xiàn)病人自我護理行為改變。干預周期為3個月,結果顯示病人自我護理能力和自我效能得到明顯提升。同類型的研究還有郭靜怡[33]對結直腸癌永久性腸造口病人的研究。以上研究均存在樣本量較小,且未進行追蹤性評價等不足,今后可擴大樣本量進一步深入研究,增加追蹤性評價和臨床效果可信性。

3 BCW理論在癌癥病人中應用的優(yōu)勢和不足

BCW理論是一個基于系統(tǒng),指導設計干預方案較為完善的動機理論。其優(yōu)勢在于提供了一個清晰詳細的框架指導系統(tǒng)化干預設計,為幫助研究者分析癌癥病人行為的發(fā)生機制提供了系統(tǒng)全面的理論指導和方向指導[34]。該理論重視個體、群體、環(huán)境對行為的影響,指出決定因素間的相互作用和共同效應也會影響行為的產(chǎn)生[7],為行為干預設計提供詳細完整的步驟。為癌癥病人提供支持性的環(huán)境可明顯提高干預措施的效果[35],目前涵蓋環(huán)境對行為影響的相關理論不多[36],BCW理論詳細描述了目標行為改變個體所需要的內(nèi)部和外在條件,并指導研究者逐步分析癌癥病人行為調(diào)節(jié)所需的心理和物質(zhì)資源,較其他理論更清晰詳細[37],可重復性也更強。但其不足之處在于應用BCW理論的過程非常耗時,可供選擇的干預功能和BCTs數(shù)量是巨大的,制定干預措施是一項復雜的任務,加重了研究人員的工作量。其次,位于模型外層的政策類別僅在高層設計的范圍內(nèi)發(fā)揮作用,個體在實施干預措施時很少能觸及政治層面。

4 小結與展望

癌癥病人作為特殊疾病群體,具有醫(yī)療復雜性和異質(zhì)性。BCW理論從病人的動機出發(fā),分析影響因素,設計針對性干預方案,對癌癥病人減輕癌痛和負性情緒、改善生活質(zhì)量等方面具有重要意義?，F(xiàn)已被國外學者廣泛應用于不同領域中。國內(nèi)目前在癌癥領域已有初步應用,但多側重于干預性研究,缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗,且干預時間短,忽略了院外的長期隨訪,研究也多以醫(yī)院為主體。今后可擴大研究范圍和人群,開展非干預類研究、質(zhì)性研究,進行過程評價以及量表編制等,也可與其他理論框架結合,加強多學科團隊協(xié)作,取長補短,充分發(fā)揮優(yōu)勢,提供更全面詳細的干預措施,更好地提升癌癥病人的護理質(zhì)量。

綜上所述,BCW理論具有廣闊的應用前景,其應用性較強,在分析目標行為影響因素、促進行為改變方面有巨大的潛力,不僅可用于病人干預方案的構建,也可對醫(yī)護人員在實施干預過程的需求進行評估,完善自身不足,優(yōu)化護理流程,為護理人員提供系統(tǒng)完善的理論框架。未來的研究可基于上述觀點,借鑒國外先進經(jīng)驗,確定有效的策略,進行研究設計,充分利用理論優(yōu)勢開展更多高質(zhì)量的實證研究。