內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解及股骨去旋轉(zhuǎn)截骨治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位

張文豪,張思平,向文遠(yuǎn),熱米拉·艾買(mǎi)提,鄧迎杰,易林,石正譽(yù),方銳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院,新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院關(guān)節(jié)外科,新疆 烏魯木齊 830099)

髕骨脫位是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病,尤其是在年輕和青少年患者中[1]。初次髕骨脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)最常受損。該疾病是多因素導(dǎo)致的,可能與膝關(guān)節(jié)外翻畸形、高位髕骨、下肢力線排列不良、髕骨發(fā)育不良、滑車發(fā)育不良和其他病理解剖學(xué)疾病有關(guān)[2]。損傷后可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前部疼痛、活動(dòng)水平下降、復(fù)發(fā)性脫位等[3];在下肢力線排列不良方面,冠狀面和矢狀面的股骨及脛骨畸形,被認(rèn)為與髕股不穩(wěn)密切有關(guān)[4];其中股骨前傾角(femoral anteversion angle,FAA)增加和膝外翻被認(rèn)為在髕骨矢狀面上產(chǎn)生一種持續(xù)外翻力,這可能會(huì)在重建MPFL時(shí)增加牽張力,甚至導(dǎo)致髕骨術(shù)后再脫位[5]。基于這些原因,提出股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(derotational distal femoral osteotomy,DDFO)治療FAA≥30 °的復(fù)發(fā)性髕骨脫位[4],但臨床對(duì)此研究還較少。本研究回顧性分析2017年1月至2019年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的15例FAA≥30 °的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者,采用MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶(lateral patellar retinaculum,LPR)松解及DDFO治療,早期療效良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前≥2次脫位史;(2)MRI示MPFL損傷;(3)保守治療無(wú)效;(4)FAA≥30 °。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具備手術(shù)禁忌證;(2)重度滑車發(fā)育不良Dejour B、D型,Insall-Salvati指數(shù)≤1.1。患者術(shù)前被告知手術(shù)注意事項(xiàng)及過(guò)程,并獲得口頭及書(shū)面知情同意,獲得醫(yī)院倫理審批。

本研究納入15例患者,其中男5例,女10例;年齡18～32歲,平均(20.80±4.49)歲;身體質(zhì)量指數(shù)22.00～37.00 kg/m2,平均(28.27±4.31)kg/m2;左膝7例,右膝8例。髕骨脫位3～7次,平均3.7次;Insall-Salvati指數(shù)1.16～1.41,平均(1.27±0.06);髕股適合角(patellar congruence angle,PCA)為17.80 °～31.70 °,平均(24.94±4.03)°;股骨滑車角(trochlear groovee angle,TGA)為124.5 °～140.6 °,平均(131.99±5.89)°。

入院常規(guī)查體,膝關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)均為陽(yáng)性,膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位X線片觀察髕骨形態(tài)、位置以及髕股關(guān)系,下肢CT+三維重建觀察髕股對(duì)合關(guān)系,測(cè)量FAA(見(jiàn)圖1)、髕骨傾斜角(patellar tilt angle,PTA)、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibial tubercle-trochlear groove distance,TT-TG)、PCA、TGA,MRI平掃顯示撕裂MPFL。

圖1 FAA測(cè)量示意圖(FAA為過(guò)股骨頸中線與過(guò)股骨后髁線的夾角)

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式成功后,止血帶壓力均使用50 kPa,患者取仰臥位,完成術(shù)前無(wú)菌準(zhǔn)備。使用關(guān)節(jié)鏡髕旁常規(guī)方式,探查髕股關(guān)節(jié)軌跡,探查膝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況、半月板、膝關(guān)節(jié)前后十字韌帶、膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等情況。使用刨刀清理游離滑膜,取患側(cè)下部?jī)?nèi)側(cè)約50 mm縱形切口,逐層暴露組織,鈍性分離股四頭肌與股后側(cè)肌群,暴露股骨干,并在預(yù)截骨處遠(yuǎn)、近端各打入1枚2 mm克氏針,判斷截骨角度,電動(dòng)擺鋸截?cái)喙晒歉?放置鎖定鋼板判斷貼合度,鋼板近端與遠(yuǎn)端打入螺釘,C型臂透視判斷對(duì)位對(duì)線情況,至全部螺釘固定。常規(guī)LPR松解,取腘繩肌腱編織備用。在髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3處縱形切開(kāi)皮膚,分別取髕骨中點(diǎn)、上1/3處鉆骨隧道,然后使用2枚可吸收錨釘固定兩游離端。通過(guò)觸摸股骨內(nèi)上髁判定切口位置,切開(kāi)約20 mm缺口,暴露股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié),進(jìn)而分離皮下組織,使用2 mm克氏針初次判定股骨止點(diǎn),然后在膝關(guān)節(jié)C型臂標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位下獲取Sch?ttle點(diǎn)[6],即通過(guò)股骨干長(zhǎng)軸后線、股骨干長(zhǎng)軸后線移行到股骨髁并垂直股骨干長(zhǎng)軸的線、股骨后皮質(zhì)切線相垂直的Blumensaat線,這3條線相交處確定股骨止點(diǎn)(即Sch?ttle點(diǎn)),并將移植物尾端繞至克氏針上判斷移植物的等距性,當(dāng)長(zhǎng)度變化≤5 mm時(shí),即為等距點(diǎn),沿克氏針?lè)较蜚@取骨隧道,關(guān)節(jié)鏡下判斷髕股關(guān)系,確定移植物張力,股骨端擰入1枚7 mm×28 mm擠壓螺釘。再探查髕骨軌跡無(wú)異常,沖洗放置引流后縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)使用支具0 °固定,告知患者術(shù)后早期行直腿抬高訓(xùn)練,同時(shí)開(kāi)始趾伸背屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天拔出引流管。術(shù)后1～2周患者在康復(fù)師輔助下進(jìn)行拄拐下地行走;術(shù)后2周調(diào)整支具角度,進(jìn)行屈膝0 °～30 °訓(xùn)練,每周增加10 °～20 °;術(shù)后6～8周左右屈膝達(dá)到90 °,休息時(shí)可拆除支具;術(shù)后6個(gè)月后恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前后使用PTA、FAA觀察髕股關(guān)系及股骨矯形情況,使用Lysholm評(píng)分及Kujala評(píng)分觀察膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間24～30個(gè)月,平均(28.00±1.81)個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,未見(jiàn)感染竇道等情況。影像學(xué)復(fù)查顯示,股骨截骨處對(duì)位、對(duì)線良好,髕股關(guān)系對(duì)合良好,未發(fā)生再脫位和翻修手術(shù);患膝恢復(fù)良好,末次隨訪時(shí)均可進(jìn)行正常生活及運(yùn)動(dòng),膝關(guān)節(jié)功能受限情況較術(shù)前明顯改善。FAA、PTA、Kujala評(píng)分、Lysholm評(píng)分手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表1)。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,優(yōu)11例,良3例,可1例,優(yōu)良率93.3%。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)及功能評(píng)分比較

典型病例為一24歲女性患者,因“左膝疼痛伴活動(dòng)受限半月余”入院,入院時(shí)左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹;左膝髕骨恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,Kujala評(píng)分45分,Lysholm評(píng)分40分;行左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)+股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨,術(shù)后予止痛、冷敷等處理(見(jiàn)圖2～4)。

圖2 術(shù)前X線片及CT示髕骨向外側(cè)脫出,髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良,未見(jiàn)明顯骨折 圖3 股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)中照 圖4 術(shù)后X線片及CT示髕股關(guān)節(jié)對(duì)合良好,內(nèi)固定位置良好

3 討 論

MPFL重建在降低再脫位率、恢復(fù)患者生活質(zhì)量和參與正常體育活動(dòng)方面取得明顯成功,MPFL重建在治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者中,越來(lái)越受外科醫(yī)生青睞[6]。在過(guò)去研究中,無(wú)論是單一手術(shù)還是聯(lián)合手術(shù),在患者滿意度和放射學(xué)評(píng)估方面,矯正髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系的手術(shù)策略都顯示出較好的效果。髕股關(guān)節(jié)的一致性取決于股骨滑車的相對(duì)位置和髕骨軌跡、骨性結(jié)構(gòu)和軟組織的影響[1-2]。骨性結(jié)構(gòu)異常一直被視為矯形手術(shù)的主要關(guān)注點(diǎn),但對(duì)下肢旋轉(zhuǎn)排列不良的意義一直被低估,股骨過(guò)度內(nèi)旋轉(zhuǎn)可能是導(dǎo)致髕骨脫位的主要危險(xiǎn)因素,而這一點(diǎn)常常被低估[5,7]。然而,很少有研究證明包括股骨去旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合MPFL重建與LPR松解的有效性。Dejour等[7]發(fā)現(xiàn)診斷為髕骨脫位的患者平均FAA值(15.6 °)高于正常人群(10.8 °)。對(duì)MPFL重建失敗的分析表明,增加FAA是翻修的潛在原因[8]。增加FAA對(duì)MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)后的臨床療效也可產(chǎn)生負(fù)面結(jié)果[9],增加的FAA可能導(dǎo)致作用在髕骨上的橫向力矢量增加,這可能會(huì)增加重建后的MPFL張力,甚至導(dǎo)致MPFL重建的失敗和術(shù)后髕骨再脫位[10],FAA增加的同時(shí)造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力增加、步態(tài)異常、TT-TG增加和滑車發(fā)育不良的發(fā)生[11]。因此,在FAA增加的情況下,建議進(jìn)行DDFO,因該方式可通過(guò)調(diào)整股骨遠(yuǎn)端外旋來(lái)調(diào)整髕股關(guān)節(jié)的一致性,減少股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)較多造成的扭轉(zhuǎn)力矩[12]。

一些研究表明,單純的MPFL重建足以治療伴有FAA增加的復(fù)發(fā)性髕骨脫位[4]。因此,在這種情況下是否需要額外的DDFO仍然存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)單純MPFL重建和MPFL重建聯(lián)合DDFO術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛、髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等顯著改善,但聯(lián)合DDFO較單純MPFL重建有更高的患者滿意度和Tegner活動(dòng)評(píng)分,以及更好的影像學(xué)結(jié)果(如髕骨適合角等)[13]。因此,MPFL重建聯(lián)合DDFO被視為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位伴FAA增加的首選手術(shù)措施。Erickson等[14]對(duì)90例存在FAA增加和其他骨病變的髕骨脫位患者進(jìn)行單純MPFL重建,術(shù)后功能評(píng)分顯著改善,但術(shù)后存在約1.1%再脫位率。Blanke等[15]的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)FAA>20 °的患者行單純MPFL重建沒(méi)有出現(xiàn)比FAA≤20 °的患者更差的結(jié)果,故選擇DDFO的FAA的臨界值是一個(gè)研究重點(diǎn),學(xué)者將FAA分為3個(gè)區(qū)間,FAA<20 °,20 °≤FAA<30 °,FAA≥30 °,結(jié)果顯示,FAA<20 °和20 °≤FAA<30 °區(qū)間的髕骨穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)功能未見(jiàn)明顯差異,但均優(yōu)于FAA≥30 °,故推測(cè)FAA≥30 °的患者更適合進(jìn)行DDFO[9,15]。故本研究中將納入標(biāo)準(zhǔn)定為FAA≥30 °,并認(rèn)為FAA≥30 °需要進(jìn)行聯(lián)合DDFO手術(shù)。

LPR松解術(shù)已廣泛與各種外科手術(shù)相結(jié)合。最早于1974年Merchant和Mercer[16]發(fā)表了對(duì)16例復(fù)發(fā)性半脫位或脫位患者行LPR松解術(shù),獲得滿意結(jié)果。與正常膝關(guān)節(jié)相比,進(jìn)行LPR松解術(shù)可減少屈曲0 °～30 °約10 mm的移位所需力的10%～20%。此外,LPR松解術(shù)可使髕骨在解剖軸線上維持居中,但LPR松解術(shù)降低了外側(cè)膝骨室的壓力,也增加了髕骨的不穩(wěn)定性,降低了股四頭肌維持髕骨軌跡的能力。Christoforakis等[17]研究發(fā)現(xiàn),LPR松解術(shù)可快速緩解外側(cè)髕骨高壓帶來(lái)的疼痛,恢復(fù)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡,防止髕骨軟骨的退化,同時(shí)對(duì)膝上外側(cè)動(dòng)脈的術(shù)中分離和止血可降低LPR松解術(shù)后血腫發(fā)生率。Wang等[18]是否進(jìn)行LPR松解術(shù)聯(lián)合MPFL重建RCT試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)MPFL重建聯(lián)合LPR松解有更高的Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分。LPR的松解可有助于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究的局限性:樣本量較小且為回顧性研究,可能存在部分偏倚;缺少對(duì)照組或RCT研究;隨訪時(shí)間較短,在之后的研究中應(yīng)進(jìn)行中長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述,MPFL重建術(shù)聯(lián)合LPR松解及DDFO治療FAA過(guò)大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位可獲得較好的膝關(guān)節(jié)功能及恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。