慢性心臟電極穿孔的識別及處理策略分析

張藝民 昃峰 段江波 周旭 李學(xué)斌

隨著心律植入裝置(cardiac implantable electronic device,CIED)植入數(shù)量的增多,CIED 植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高。心臟電極穿孔是指與電極導(dǎo)線相關(guān)的心臟穿孔,主要為心房肌和心室肌的穿孔,可引起心臟壓塞甚至死亡。研究表明,起搏器植入引起的心臟電極穿孔發(fā)生率為0.1%～0.8%,埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入引起心臟電極穿孔發(fā)生率為0.6%～5.2%[1]。慢性心臟電極穿孔指術(shù)后30天以后發(fā)生的穿孔,由于電極導(dǎo)線植入時(shí)間長,拔除困難,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,目前尚無統(tǒng)一的處理策略[2]。筆者對慢性心臟電極穿孔的識別以及處理策略進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2007年1月至2019年1月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院確診慢性心臟電極穿孔的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)胸痛、膈肌刺激等癥狀;②程控參數(shù)異常;③影像學(xué)(包括胸部X 線、心臟超聲心動圖、胸部CT)提示心臟電極穿孔;④發(fā)生在CIED 術(shù)后30天后。符合上述第③＋④條合并(或不合并)①、②中的任意一條者入選本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生在CIED 術(shù)后30天內(nèi)。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 經(jīng)靜脈拔除 經(jīng)靜脈拔除在導(dǎo)管室進(jìn)行,連續(xù)心電和動脈血壓監(jiān)測。心臟外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)及手術(shù)室備用。手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行,麻醉方式取決于患者的一般情況和醫(yī)生的習(xí)慣。全身麻醉患者行經(jīng)食管超聲心動圖檢查。所有穿孔電極均通過“分步”方法拔除。①對于主動固定電極,將電極配套的標(biāo)準(zhǔn)鋼絲通過電極“中心腔”送至電極遠(yuǎn)端,通過螺旋回撤裝置回撤主動電極螺旋后嘗試直接手動拔除;對于被動固定電極,將電極配套的標(biāo)準(zhǔn)鋼絲通過電極“中心腔”送至電極遠(yuǎn)端后嘗試直接拔除。②如果直接拔除失敗,則將鎖定鋼絲(Cook 公司)通過電極“中心腔”送至電極遠(yuǎn)端固定,然后再次嘗試拔除。③如果使用鎖定鋼絲拔除仍然失敗,并且穿孔電極是普通起搏電極,則使用Snare下腔回收裝置經(jīng)股靜脈通路送至右房進(jìn)行心腔內(nèi)抓捕電極;如果穿孔電極是除顫電極,則使用激光鞘(SLS II鞘;Spectranetics,Colorado Springs,Colorado)沿電極推進(jìn),以分離上腔靜脈/右房連接血管入口部位的纖維組織。對于穿孔時(shí)間較長的被動固定電極(＞5年)、術(shù)前有心包積液或穿孔電極穿出心包的患者,在嘗試拔除電極之前進(jìn)行干性(預(yù)防性)心包穿刺,并在心包內(nèi)留置豬尾導(dǎo)管。

1.2.2 開胸手術(shù)拔除 開胸手術(shù)在手術(shù)室全身麻醉下進(jìn)行,常規(guī)消毒鋪單,正中切口,胸骨下段部分切開,暴露心包,心包懸吊,尋找穿孔電極,于心外剪斷電極,經(jīng)原起搏器植入切口去除穿孔電極,穿孔部位3.0滑線帶氈片縫合,觀察術(shù)野無明顯活動性出血后放置心包縱隔引流,逐層關(guān)胸。

1.3 觀察比較內(nèi)容

回顧性分析患者的基線資料、臨床特征(包括癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、穿孔時(shí)間、血流動力學(xué)情況、CIED植入類型、電極類型)、電極拔除情況及并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,計(jì)數(shù)資料以例(率)表示。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共入選30例患者,其中男性17例(56.7%),女性13例(43.3%),年齡(63.3±16.0)歲,體重指數(shù)(23.9±2.6)kg/m2。合并高血壓8例(26.7%),糖尿病3例(10.0%),冠心病4例(13.3%),心房顫動5 例(16.7%)。30 例中房室傳導(dǎo)阻滯15 例(50.0%),病竇綜合征10 例(33.3%),室性心動過速4例(13.3%),心室顫動1例(3.3%)。19例(63.3%)植入雙腔起搏器(DDD 型),6例(20.0%)植入單腔起搏器(VVI型),5例(16.7%)植入ICD。

2.2 臨床特征

30例中胸痛15例(50.0%),呼吸困難4例(13.3%),肌肉刺激3 例(10.0%),意識喪失3 例(10.0%),無癥狀者5例(16.7%),出現(xiàn)心包積液2例(6.7%),有1例(3.3%)伴有周圍器官損傷,表現(xiàn)為穿孔電極導(dǎo)線引起左側(cè)胸腔積液。30例中18例(60.0%)胸片提示電極穿孔(圖1A),14 例(46.7%)超聲心動圖提示電極穿孔(圖1B);有3例(10.0%)完善了胸部CT,且均提示電極穿孔(圖1C)。30例穿孔發(fā)生在CIED 術(shù)后1 095.0(365.0,1 825.0)天,術(shù)前血流動力學(xué)穩(wěn)定,收縮壓(131.5±15.1)mm Hg,舒張壓(77.0±9.7)mm Hg。穿孔電極中主動固定電極15例(50.0%),被動固定電極10例(33.3%),除顫電極5例(16.7%)。

圖1 不同影像或直視下的電極穿孔

2.3 電極拔除情況

所有患者均成功完成穿孔電極拔除手術(shù),其中經(jīng)靜脈拔除19例(63.3%),經(jīng)開胸手術(shù)拔除11例(36.7%)(圖1D)。在經(jīng)靜脈拔除患者中,3例(10.0%)直接拔除,13例(43.3%)經(jīng)鎖定鋼絲拔除,2例(6.7%)為穿孔時(shí)間較長的被動固定電極(分別為5年、7年),經(jīng)Snare下腔回收裝置拔除,1例(3.3%)為術(shù)后5年穿孔的除顫電極,經(jīng)激光鞘拔除。術(shù)前行心包穿刺并留置豬尾導(dǎo)管4 例(13.3%),其中1例(3.3%)術(shù)前心臟超聲提示中量心包積液,心包穿刺共引流血性心包積液約400ml;另外3 例(10.0%)雖然術(shù)前沒有心包積液,但是1例(3.3%)為穿孔時(shí)間較長的被動固定電極(7年)、2例(6.7%)電極穿出心包,考慮拔除過程中出現(xiàn)心包積液風(fēng)險(xiǎn)較高,故拔除電極之前進(jìn)行干性心包穿刺并留置豬尾導(dǎo)管(圖2)。

圖2 干性(預(yù)防性)心包穿刺

2.4 并發(fā)癥情況 1例(3.3%)患者經(jīng)開胸手術(shù)拔除穿孔電極術(shù)后第6天發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口敷料滲濕,擠壓切口可見較多膿性分泌物,細(xì)菌培養(yǎng)提示產(chǎn)酸克雷伯菌,予患者抗感染、傷口換藥10天后手術(shù)切口愈合良好。其余患者無手術(shù)切口感染、血管或瓣膜撕裂、心包積液、心臟壓塞及手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生。

3 討論

心臟電極穿孔可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、肌肉刺激等,嚴(yán)重者可引起心包積液甚至心臟壓塞以及心臟周圍器官損傷,其中胸痛是最常見的臨床表現(xiàn),部分穿孔患者無臨床癥狀[3－4]。Van Gelder等[5]認(rèn)為在慢性穿孔患者中,由于電極植入時(shí)間長,電極頭端被纖維組織包裹,降低了血液快速進(jìn)入心包腔的風(fēng)險(xiǎn),因此一部分患者并沒有明顯的臨床表現(xiàn)。本研究中83.3%的患者有癥狀,最常見的癥狀為胸痛(50.0%),16.7%的患者無明顯癥狀。心臟電極穿孔可通過胸部X 線、超聲心動圖以及胸部CT 明確診斷,其中胸部CT 是診斷心臟電極穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。無癥狀患者通常是在常規(guī)程控過程中發(fā)現(xiàn)電極參數(shù)異常懷疑穿孔,并通過進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診。

2017年HRS專家共識建議,如心臟電極穿孔患者出現(xiàn)胸痛、心包積液等臨床表現(xiàn),則應(yīng)該拔除穿孔電極[7]。本研究拔除穿孔電極的患者中有5 例(16.7%)無明顯臨床表現(xiàn)。目前對于無癥狀心臟電極穿孔患者是否需要拔除穿孔電極尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于慢性穿孔電極拔除風(fēng)險(xiǎn)高,有學(xué)者認(rèn)為對于穿孔電極未引起心臟周圍器官損傷的無癥狀慢性心臟電極穿孔患者,可以暫時(shí)保留穿孔電極,并植入新電極[8]。然而,保留穿孔電極可能會引起嚴(yán)重并發(fā)癥,如心臟壓塞、損傷心臟周圍器官等,一旦發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥,將會嚴(yán)重威脅患者的生命安全;另外,隨著時(shí)間的推移,電極可被纖維組織包裹,電極拔除的困難程度及并發(fā)癥的發(fā)生率會隨之增加[9]。因此,筆者認(rèn)為對于無癥狀慢性心臟電極穿孔患者,應(yīng)權(quán)衡利弊,盡可能拔除穿孔電極。

2009年AHA 專家共識建議在慢性心臟穿孔中首選開胸手術(shù)拔除穿孔電極[10]。由于慢性心臟穿孔患者的穿孔電極植入時(shí)間長,穿孔電極與周圍組織粘連較重,甚至被纖維組織包裹,經(jīng)靜脈拔除風(fēng)險(xiǎn)大,因此在最開始遇到慢性心臟穿孔患者時(shí),筆者首選開胸手術(shù)。本研究中有11例(36.7%)慢性心臟穿孔患者是通過開胸手術(shù)拔除穿孔電極。經(jīng)靜脈拔除是一項(xiàng)逐漸成熟的電極拔除技術(shù),與開胸手術(shù)相比,經(jīng)靜脈拔除具有創(chuàng)傷小、傷口感染風(fēng)險(xiǎn)低、患者疼痛程度輕、住院時(shí)間短以及花費(fèi)低等優(yōu)勢,國外的經(jīng)驗(yàn)表明采用經(jīng)靜脈“分步”式拔除術(shù)式拔除電極的成功率為96%～100%[11]。在血流動力學(xué)穩(wěn)定且不伴周圍器官損傷的急性心臟電極穿孔患者中,經(jīng)靜脈拔除已經(jīng)被證明是一種安全有效的手術(shù)方法[3,12]。隨著技術(shù)的進(jìn)步以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累,諸多學(xué)者開始嘗試在慢性心臟電極穿孔患者中經(jīng)靜脈拔除穿孔電極,并且已經(jīng)取得了令人滿意的效果[2,4]。目前國外報(bào)道經(jīng)靜脈成功拔除的穿孔電極最長時(shí)間為14 年,該穿孔電極為心室主動固定電極,在激光鞘的輔助下成功拔除[13]。本研究中經(jīng)靜脈拔除穿孔電極的19例患者術(shù)前血流動力學(xué)穩(wěn)定,均首先嘗試直接手動拔除;如失敗,則使用鎖定鋼絲拔除;如仍失敗,則使用Snare下腔回收裝置或激光鞘拔除;19例患者均成功拔除穿孔電極。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn),絕大多數(shù)慢性穿孔電極可以通過鎖定鋼絲拔除;少數(shù)病例由于穿孔時(shí)間較短可以直接手動拔除;對于穿孔時(shí)間較長(≥5年)的穿孔電極,由于組織粘連較重,可能需要在Snare下腔回收裝置或激光鞘等拔除工具的輔助下拔除。

對于合并心包積液的穿孔患者,如果是中大量心包積液,或者心包積液量增長較快,甚至出現(xiàn)心臟壓塞,則需要進(jìn)行心包穿刺引流[1,10]。本研究中有1例(3.3%)患者于起搏器植入術(shù)后4年發(fā)生穿孔,穿孔電極為心室主動固定電極,術(shù)前心臟超聲提示中量心包積液,血流動力學(xué)穩(wěn)定,在電極拔除前進(jìn)行心包穿刺,并留置豬尾導(dǎo)管,共引流出血性心包積液約400 ml,然后經(jīng)鎖定鋼絲成功拔除穿孔電極。在未合并心包積液患者中,對于穿孔時(shí)間長的被動固定電極或者穿孔電極穿出心包的患者,由于被動固定電極頭端較粗,植入時(shí)間長、粘連嚴(yán)重,因此在經(jīng)靜脈拔除穿孔電極過程中出現(xiàn)心包積液甚至心臟壓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高,為了應(yīng)對電極拔除過程中可能出現(xiàn)的心包積液以及心臟壓塞,筆者嘗試在術(shù)前首先進(jìn)行干性(預(yù)防性)心包穿刺,并留置豬尾導(dǎo)管,以便及時(shí)引流可能出現(xiàn)的心包積液,避免心臟壓塞,同時(shí)可以為開胸手術(shù)爭取時(shí)間,在成功留置豬尾導(dǎo)管后再經(jīng)靜脈拔除穿孔電極。Huang等[14]的研究中有5例穿孔患者術(shù)前進(jìn)行了預(yù)防性心包穿刺,其結(jié)果表明,在未合并心包積液的心臟電極穿孔患者中,術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性心包穿刺可顯著降低心臟壓塞的發(fā)生率。Scanavacca等[15]認(rèn)為心包穿刺產(chǎn)生的負(fù)壓可使臟層心包與壁層心包貼在一起,進(jìn)而壓迫心房或心室壁的外膜,有助于封堵穿孔。因此對于未合并心包積液的患者,但經(jīng)靜脈拔除風(fēng)險(xiǎn)高(如穿孔時(shí)間較長的被動固定電極或者電極明顯穿出心包的患者),且患者不接受開胸手術(shù),經(jīng)靜脈拔除前進(jìn)行干性(預(yù)防性)心包穿刺是一種可以考慮的手術(shù)方案[14]。

在一些嚴(yán)重的病例中,電極不僅穿出心包,甚至穿入心臟周圍器官,造成心臟周圍器官損傷,如氣胸、血胸等,經(jīng)靜脈拔除風(fēng)險(xiǎn)高,一般選擇開胸手術(shù)拔除[16]。但是目前也有報(bào)道在類似病例中,經(jīng)靜脈拔除穿孔電極也是可行的[4]。本研究中有1例發(fā)生于起搏器植入術(shù)后9個(gè)月的心臟電極穿孔,穿孔電極為心室主動固定電極,穿孔電極引起左側(cè)胸腔積液,該患者在全麻以及經(jīng)食管超聲監(jiān)測下,經(jīng)鎖定鋼絲成功拔除穿孔電極。這種情況下經(jīng)靜脈拔除風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)前需要仔細(xì)評估患者的一般情況以及心臟周圍器官損傷程度,術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)測,同時(shí)建議在經(jīng)驗(yàn)豐富并且有心臟外科團(tuán)隊(duì)后備的的中心進(jìn)行。對于病情復(fù)雜、心臟周圍器官損傷嚴(yán)重的病例仍然建議開胸手術(shù)拔除。需要指出的是,不管電極穿孔的程度是否嚴(yán)重,如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定,則需要通過開胸手術(shù)拔除穿孔電極[14]。

本研究中有1例(3.3%)患者經(jīng)開胸手術(shù)拔除穿孔電極后第6天發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染,細(xì)菌培養(yǎng)提示產(chǎn)酸克雷伯菌,予患者抗感染、傷口換藥后愈合良好。其余患者無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。在經(jīng)靜脈拔除穿孔電極過程中最擔(dān)心拔除穿孔電極后出現(xiàn)心臟壓塞,但是本研究中經(jīng)靜脈拔除穿孔電極的患者術(shù)后未出現(xiàn)心包積液及心臟壓塞,這可能與心肌的“自我封閉”特性有關(guān),當(dāng)穿孔電極被拔除后該特性可對出血進(jìn)行自我限制[14]。但是在拔除穿孔電極過程中仍然需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征以及心包情況,一旦出現(xiàn)心包積液,及時(shí)行心包穿刺引流。

本研究存在以下局限性:①本研究是一項(xiàng)單中心回顧性描述性研究;②本研究樣本量較小;③本研究中無心房穿孔病例,這可能與心房穿孔較少見有關(guān)。