心房顫動患者射頻消融術(shù)后復發(fā)的因素與對策?

郭靜 張勇 張寧 李展 張玉嬌 任滿意 侯應(yīng)龍

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的快速性心律失常。目前已證實房顫發(fā)生的病理生理機制包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、自主神經(jīng)重構(gòu)以及能量代謝重構(gòu)等。房顫最主要的觸發(fā)因素源于肺靜脈,因此肺靜脈電隔離構(gòu)成了導管射頻消融術(shù)的基石,是目前房顫治療的主要策略。然而,導管射頻消融術(shù)后房顫的高復發(fā)率仍是一個十分困擾的問題。

1 導管射頻消融術(shù)后房顫的復發(fā)率

導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)分為早期復發(fā)與晚期復發(fā)。早期復發(fā)指術(shù)后3個月內(nèi)心電圖記錄到房顫、心房撲動(簡稱房撲)、房性心動過速(簡稱房速)持續(xù)發(fā)作30 s以上。文獻報道,房顫早期復發(fā)率約為38%,并多與全身或局部的炎癥反應(yīng)及自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn),由于導管射頻消融術(shù)后存在2～3個月的重構(gòu)期(也就是空白期),大約有60%的早期復發(fā)會自行消失,所以常常不把早期復發(fā)計算到總復發(fā)率中[2]。晚期復發(fā)是指導管射頻消融術(shù)3個月后發(fā)生持續(xù)時間大于30 s的房顫、房撲、房速等。由于部分患者存在無癥狀的房顫發(fā)作,故患者晚期復發(fā)率往往會被低估。晚期復發(fā)可能與多種因素有關(guān),如消融部位的傳導恢復、心臟疾病的發(fā)展以及非肺靜脈觸發(fā)灶(如上腔靜脈、房間隔和終末嵴)的存在。一項全球研究報告稱,房顫導管射頻消融術(shù)后未接受抗心律失常藥物治療的患者復發(fā)率為34%[3]。

2 導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的影響因素

2.1 年齡 年齡被認為是導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的獨立預測因子,對術(shù)后長期預后有顯著影響。年齡每增加10年,房顫或房撲術(shù)后復發(fā)的風險會增加一倍[4]。目前年齡與房顫復發(fā)的機制尚不完全清楚,可能由于年齡增加,左室順應(yīng)性降低,左室舒張末期壓力升高,進而使得左房壓力升高,心房和肺靜脈擴張,并導致心房肌甚至肺靜脈肌袖纖維化,最終導致房顫復發(fā)。此外,與年齡相關(guān)的血管緊張素Ⅱ、氧化應(yīng)激和炎癥等可促使心房與心室纖維化、舒張功能障礙,進而導致房顫復發(fā)。且這種年齡相關(guān)性的復發(fā)難以被術(shù)后服用的抗心律失常藥物所逆轉(zhuǎn)[5]。

2.2 性別 性別在房顫的流行病學、發(fā)病機制、治療與結(jié)局中均存在差異。研究發(fā)現(xiàn),女性在導管射頻消融術(shù)后更容易復發(fā)[6]。造成這種差異的原因尚不十分清楚,可能與選擇偏倚有關(guān),如接受射頻消融術(shù)的女性可能年齡較大,房顫病史較長,抗心律失常藥物效果較差;或者CHA2DS2-VASc評分較高,生活質(zhì)量較差,癥狀更明顯等。此外,女性和男性之間的解剖差異也可能是女性患者行導管射頻消融術(shù)后更易復發(fā)的影響因素,如女性的左房直徑更小,心房壁更薄,非肺靜脈起源的房顫觸發(fā)灶多于男性等[7]。

2.3 房顫的類型與持續(xù)時間 房顫分為五種類型:首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫。首診房顫是指首次診斷、首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)房顫;陣發(fā)性房顫持續(xù)時間少于7天,可自行終止;持續(xù)性房顫持續(xù)7天以上,不能自行終止,需要藥物治療或電復律;長程持續(xù)性房顫持續(xù)1年以上,患者有轉(zhuǎn)復的愿望;永久性房顫持續(xù)1年以上,對藥物治療或電復律無效,或終止后復發(fā)。研究表明,陣發(fā)性房顫患者術(shù)后復發(fā)率低于持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的患者,其機制可能與陣發(fā)性房顫的發(fā)生常常僅有肺靜脈觸發(fā)灶參與有關(guān)[8]。

房顫持續(xù)時間定義為從首次診斷房顫至射頻消融手術(shù)的時間。房顫持續(xù)時間越長,心臟功能與結(jié)構(gòu)改變就越顯著,消融術(shù)后房顫的復發(fā)率就越高[9－10]。文獻顯示,房顫持續(xù)時間較長,特別是持續(xù)時間超過6個月,導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)率增加顯著[11],導致這種現(xiàn)象的可能因素則與持續(xù)性房顫時心房纖維化參與了房顫的維持等有關(guān)。

2.4 生物標志物 C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種高度敏感的蛋白,其異常升高往往提示體內(nèi)的炎癥反應(yīng),但特異性不高。研究證實,炎癥和氧化應(yīng)激易化房顫的持續(xù)存在[12];同時,CRP濃度升高與房顫復發(fā)相關(guān)。換言之,導管射頻消融術(shù)后復發(fā)房顫的患者CRP濃度顯著升高。

房顫的復發(fā)還與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)的激活有關(guān),該系統(tǒng)可通過醛固酮誘導心肌細胞損傷,促進心臟電重構(gòu)和纖維化,從而導致房顫復發(fā)[13－14]。醛固酮還可減少心臟兒茶酚胺的再攝取并誘導房顫復發(fā)。同時Goette等[15]證實房顫與醛固酮濃度升高有關(guān),醛固酮濃度降低可減少房顫的復發(fā),更好地維持竇性心律。

內(nèi)皮素(ET)主要由內(nèi)皮細胞分泌,在心肌細胞中也有表達。ET-1是人類主要的內(nèi)皮素,參與心肌纖維化;內(nèi)皮素還通過抑制L型鈣離子通道和激活鉀電位來縮短動作電位的持續(xù)時間導致房顫復發(fā)[16－17]。在房顫患者中,ET-1的表達水平顯著升高[18]。研究表明,導管射頻消融術(shù)前ET-1水平是預測術(shù)后3～6個月房顫復發(fā)的重要指標[19]。

腦利鈉肽(BNP)是房顫發(fā)生的預測指標,近期研究發(fā)現(xiàn)房顫患者中BNP濃度顯著升高[20],可能與心肌肥厚、心肌纖維化、炎癥反應(yīng)以及房顫時不規(guī)則心室節(jié)律等因素有關(guān)[21]。房顫患者的BNP 濃度可在行導管射頻消融術(shù)后降低甚至恢復正常[22]。目前的研究并沒有充分證明BNP 濃度是否是射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的影響因素。

2.5 生活方式 生活方式是影響房顫復發(fā)的潛在重要因素。不少醫(yī)療機構(gòu)已將生活方式管理納入治療范疇以改善患者的健康狀況。及時干預與生活方式相關(guān)的不良因素,可明顯降低房顫復發(fā)率[23]。

研究表明,輕度至中度運動者的房顫發(fā)病率低于不運動者,但高強度運動者和不運動者的房顫發(fā)病率無顯著差異[24]。運動與房顫之間的關(guān)系較為復雜,適當運動可以提高心肺功能,后者使房顫的復發(fā)風險降低[25]。然而,在Mandsager等[26]最近的一份報告中,運動員和非運動員在導管射頻消融術(shù)后房顫的復發(fā)率并無顯著差異,因此運動與房顫復發(fā)的關(guān)系有待進一步研究。

飲酒是房顫復發(fā)的獨立預測因子。在大量飲酒的患者中,飲酒與房顫復發(fā)之間存在相關(guān)性[27],這可能與迷走神經(jīng)受損,代謝物乙醛的直接毒性等有關(guān)[28－29]。此外,飲酒可引起心房傳導延長、心房有效不應(yīng)期縮短等變化,也可導致房顫的復發(fā)[30]。

2.6 伴隨疾病 大量臨床研究證實了多種疾病如肥胖癥、高血壓病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和糖尿病等,對心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)的影響。各種疾病之間相互關(guān)聯(lián)、互為加重[31]。

肥胖癥被認為是導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的一個影響因素,肥胖嚴重程度與房顫復發(fā)風險增加存在顯著相關(guān)關(guān)系。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),BMI每增加5個單位,導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的風險增加13%,而導管射頻消融術(shù)后進行體重管理的肥胖者較少發(fā)生心律失常[32]。

高血壓作為房顫患者最常伴隨的疾病,是導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的獨立預測因子。然而,兩者之間的病理生理關(guān)系尚不完全清楚,但至少可以提出兩種機制來解釋。其一是長期高血壓使心臟后負荷增加,導致左室壁增厚,從而使左室舒張與收縮功能發(fā)生障礙,進一步導致左房壓力升高,最后導致左房擴大誘導房顫復發(fā);其二是高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,產(chǎn)生血管緊張素II誘導左房纖維化和左房傳導阻滯,導致左房壓力升高從而導致左房擴大誘導房顫復發(fā)[33－35]。此外,RASS激活可引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),這也可導致房顫復發(fā)[36]。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)會使房顫術(shù)后復發(fā)的風險增加25%[37],這與該疾病導致低氧血癥、激活交感神經(jīng)與產(chǎn)生炎癥等有關(guān)[38]。一些研究表明,OSAS 可使心臟舒張功能發(fā)生障礙,導致左房壓力升高,進一步導致左房擴大誘導房顫復發(fā)[39]。此外,OSAS 可導致交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡,交感神經(jīng)激活釋放去甲腎上腺素作用于心肌細胞膜上的腎上腺素能受體,引起離子通道的改變,使房顫更容易誘發(fā);迷走神經(jīng)激活使心電傳導在心房內(nèi)形成折返使房顫更容易誘發(fā)[40]。

糖尿病已被確定為房顫復發(fā)的獨立危險因素,調(diào)查顯示糖代謝異常的個體房顫復發(fā)率高于正常個體[41]。糖代謝異常可導致RASS激活、心房間傳導延遲、左右房電壓降低、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等從而使房顫復發(fā)[42]。

2.7 消融策略 自Haissaguerre等證實肺靜脈觸發(fā)灶可引發(fā)房顫后,肺靜脈電隔離成為房顫導管射頻消融術(shù)的標準策略。肺靜脈電隔離是陣發(fā)性房顫患者的首選非藥物治療方法,成功率較高;然而,它對持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫患者的療效并不盡人意。在持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫患者中,除了發(fā)生顯著的心房肌纖維化構(gòu)成房顫得以維持的基質(zhì)外,可能還存在非肺靜脈觸發(fā)灶(如上腔靜脈、冠狀竇、左心耳、左房后壁、房間隔等),后者也是房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)的潛在影響因素[43]。一項臨床研究表明,在導管射頻消融術(shù)中隔離非肺靜脈觸發(fā)灶的患者心律失常復發(fā)率明顯低于未隔離非肺靜脈觸發(fā)灶的患者[44]。而且對于術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶的患者,經(jīng)驗性電隔離左心耳和冠狀竇可顯著降低心律失常的復發(fā)率[44]。

2.8 心電參數(shù) P波持續(xù)時間(PWD)是心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)的標志,主要由左房的大小以及心房內(nèi)和心房間電傳導決定。房顫復發(fā)率與PWD 呈正相關(guān)[45]。根據(jù)Nedios等[45]的研究,肺靜脈隔離術(shù)前心電圖示PWD≥150 ms的患者,術(shù)后房顫復發(fā)的幾率會顯著增加。一項回歸分析發(fā)現(xiàn)P 波持續(xù)時間指數(shù)(PWDI)是房顫復發(fā)的預測因子,在該研究中,通過將PWD 除以Ⅱ?qū)?lián)PR 間期來計算PWDI,PWDI每增加0.01個單位,房顫復發(fā)風險增加14.3%[46]。

PA-TDI間期,即P 波至左心耳的傳導時間,是評價心房總傳導時間的新參數(shù),對房顫的發(fā)生發(fā)展具有較高的預測價值。有研究證實心房傳導阻滯是房顫發(fā)生率較高的原因[47]。一項回歸分析發(fā)現(xiàn),PA-TDI間期每延長0.01 s,房顫發(fā)生風險增加1.52倍[48]。導管射頻消融術(shù)后心房傳導時間減少表明心房發(fā)生反向重構(gòu),可減少房顫的復發(fā)。

2.9 超聲心動圖參數(shù) 左房的大小在房顫的發(fā)生和維持中起著重要作用,已被公認為是導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的重要危險因素[49]。當左房直徑小于40 mm 時,房顫很少發(fā)生。D′ascenzo等[49]在薈萃分析中發(fā)現(xiàn),左房直徑大于50 mm 時其預測房顫復發(fā)的價值較大,并且左房直徑越大,房顫持續(xù)時間越長。反之,如果射頻導管消融術(shù)后能夠維持竇性心律,左房結(jié)構(gòu)會發(fā)生逆向重構(gòu),左房的功能也會得到改善,進一步降低房顫復發(fā)率[50]。

3 降低房顫復發(fā)率的策略

恢復和維持竇性心律是治療房顫患者的理想目標。首先,對于房顫患者來說,應(yīng)該積極管理危險因素、養(yǎng)成良好的生活方式并有效治療伴隨疾病等[23]。其次,在進行消融手術(shù)前,醫(yī)生應(yīng)對患者進行充分的綜合評估,篩選預期消融效益高、術(shù)后復發(fā)率低的患者[51]。第三,醫(yī)生應(yīng)針對房顫患者的具體情況制訂有針對性的個體化的射頻導管消融策略,并在保證安全的前提下,努力追求理想的消融終點。第四,患者術(shù)后服用抗心律失常藥物,如普羅帕酮、胺碘酮等也是不能忽略的重要環(huán)節(jié),其中胺碘酮在預防房顫復發(fā)方面比其他廣泛使用的抗心律失常藥物更有效[52]。

綜上所述,充分重視與正確識別導管射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的危險因素,可以降低術(shù)后房顫復發(fā)的可能性。