股動(dòng)靜脈解剖位置關(guān)系與超聲指導(dǎo)下股靜脈穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用?

劉俊 王冠達(dá) 李晨輝 李曉楓 陳柯萍 姚焰

外周血管穿刺并發(fā)癥是心律失常介入手術(shù)發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一。其主要發(fā)生原因不僅與血管穿刺技術(shù)有關(guān),還與局部動(dòng)靜脈血管變異有關(guān)。股靜脈穿刺是心律失常介入手術(shù)最基本的操作之一。股靜脈與股動(dòng)脈的解剖位置變異是采用傳統(tǒng)穿刺技術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的重要原因之一[1]。薈萃分析研究表明:相對于傳統(tǒng)穿刺技術(shù),采用超聲指導(dǎo)下股靜脈穿刺技術(shù)能夠提高穿刺成功率,降低血管穿刺并發(fā)癥[2]。本研究擬探討雙側(cè)股動(dòng)脈與股靜脈解剖位置變異的特征以及采用超聲指導(dǎo)進(jìn)行股靜脈穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2023年1～2月連續(xù)在本院接受心內(nèi)電生理檢查與導(dǎo)管消融治療患者的臨床資料、血管超聲資料、介入手術(shù)資料和術(shù)后隨訪資料。

1.2 血管超聲檢查與分析方法 患者術(shù)前在導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行血管超聲檢查,采用GE 超聲儀和血管超聲探頭。將血管超聲探頭垂直于皮膚水平,分別在腹股溝高位(即腹股溝韌帶水平)和腹股溝低位(腹股溝韌帶下方2～3橫指水平)進(jìn)行血管超聲檢查。采用探頭加壓法、脈沖多普勒、彩色多普勒等多種方法確認(rèn)股動(dòng)脈和股靜脈。根據(jù)股靜脈與股動(dòng)脈解剖學(xué)位置關(guān)系分為4種類型(圖1):Ⅰ型為股靜脈在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè),兩者沒有重疊;Ⅱ型為股靜脈在股動(dòng)脈下方,股靜脈與股動(dòng)脈重疊但不超過股動(dòng)脈中心水平;Ⅲ型為股靜脈在股動(dòng)脈下方,股靜脈與股動(dòng)脈重疊且超過股動(dòng)脈的中心水平;Ⅳ型為股靜脈在股動(dòng)脈外側(cè)。

圖1 右側(cè)股動(dòng)脈與股靜脈解剖學(xué)位置關(guān)系的不同類型

1.3 超聲指導(dǎo)下血管穿刺方法 腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后充分暴露股靜脈穿刺點(diǎn),采用腹股溝低位股靜脈作為靶靜脈。將超聲探頭涂抹耦合劑后采用無菌塑料套包裹,將超聲探頭以垂直血管走形方向放置在血管穿刺點(diǎn)上方的皮膚,測量股靜脈距離皮膚深度,以此指引穿刺針進(jìn)入皮膚的位點(diǎn)。調(diào)整超聲探頭扇面方向以獲得理想的股靜脈橫切面圖像并指引穿刺針進(jìn)入股靜脈內(nèi)。在保持負(fù)壓直至回抽通暢靜脈血后植入導(dǎo)絲,再次應(yīng)用超聲進(jìn)行橫切面和縱切面掃描。在確認(rèn)導(dǎo)絲在股靜脈內(nèi)之后進(jìn)行局部擴(kuò)皮和植入6F 或8F 外周血管鞘管。部分患者根據(jù)手術(shù)需要更換直徑更大的鞘管。根據(jù)股靜脈與股動(dòng)脈解剖變異情況,將穿刺針進(jìn)針方向分為3種類型(圖2):A 型為正方位進(jìn)針,即經(jīng)典的穿刺方法,進(jìn)針方向位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)且與股動(dòng)脈平行;B 型為側(cè)方位進(jìn)針,即進(jìn)針方向位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)但指向股動(dòng)脈;C型為反方位進(jìn)針,即進(jìn)針方向位于股動(dòng)脈外側(cè)。記錄股靜脈血管穿刺針進(jìn)針方向和最終植入股靜脈血管鞘的最大直徑。

圖2 根據(jù)股動(dòng)靜脈的解剖關(guān)系確定穿刺針進(jìn)針方向及其分型

1.4 圍手術(shù)期抗凝處理方案 在外周血管穿刺前均靜脈給予普通肝素5 000 IU。需要進(jìn)行左房操作的患者在房間隔穿刺成功后根據(jù)體重再次補(bǔ)充肝素,維持活化凝血時(shí)間(ACT)在250～350 s。術(shù)后立即拔除血管鞘管,采用八字縫合后局部紗布包扎[3]。術(shù)后臥床4 h即可下床活動(dòng)。心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)(簡稱房顫/房撲)患者術(shù)前常規(guī)口服抗凝藥物,手術(shù)當(dāng)天晨起停用一次抗凝藥物,術(shù)后4 h床旁超聲無心包積液即可重新啟動(dòng)口服抗凝治療[4]。非房顫/房撲患者在圍手術(shù)期常規(guī)口服阿司匹林或氯吡格雷,術(shù)前和術(shù)后均不停用。

1.5 血管穿刺并發(fā)癥 術(shù)后隨訪1周,觀察股靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生的血管穿刺并發(fā)癥,包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹股溝血腫(需要輸血或延長住院時(shí)間)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,變量間比較采用Student′st-檢驗(yàn);非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以M(Q5,Q95)表示,變量間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn))。離散性變量以比值表示,應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件(Version 9.1 版,SAS Institute Inc.,Cary,NC,USA.)。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征 149例患者納入研究,其中男性89例,女性60例;年齡(55±15)歲,體重指數(shù)25.9±3.6;合并高血壓66 例(44.3%)、糖尿病25 例(16.8%)、冠心病24 例(16.1%)、腦卒中4 例(2.7%)。139例(93.2%)為初次接受消融,10 例(6.7%)患者為二次消融手術(shù)。其中,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速41 例(27.5%)、房顫/房撲消融85 例(57.11%)、室性早搏19例(12.8%),房性心動(dòng)過速3例(2.7%)。

2.2 股動(dòng)靜脈解剖學(xué)關(guān)系 在腹股溝高位,Ⅱ型占大多數(shù)(87.6%),其次是Ⅰ型(11.1%),極少部分是Ⅲ型(0.7%)和Ⅳ型(0.3%),左側(cè)與右側(cè)沒有明顯差異(P＝0.17)。但在腹股溝區(qū)低位,雖然Ⅱ型仍占大部分(57.1%),但是Ⅲ型(34.9%)和Ⅳ型(8.1%)比例明顯升高,而且左側(cè)與右側(cè)存在明顯差異(P＝0.027)(表1)。

表1 股動(dòng)靜脈解剖位置關(guān)系(n＝298)

2.3 股靜脈血管穿刺方法 根據(jù)超聲定位結(jié)果,部分(21.7%/64例)患者采用A 型(即經(jīng)典的方法)進(jìn)針穿刺,但大多數(shù)(50.5%/149例)患者需要采用B型進(jìn)針穿刺,少數(shù)(7.5%/22例)患者需要采用C 型進(jìn)針方向完成股靜脈穿刺。左側(cè)與右側(cè)無明顯差異(表2)。

表2 股靜脈穿刺進(jìn)針方向

2.4 股靜脈血管穿刺與置管 股靜脈共穿刺364次。86例患者進(jìn)行了左側(cè)股靜脈穿刺,其中61例穿刺1次,25例穿刺2次;植入血管鞘直徑為(9.8±2.8)F。所有患者均進(jìn)行了右側(cè)股靜脈穿刺,其中45例穿刺1次,104例右側(cè)股靜脈穿刺2次,植入血管鞘直徑為(13.9±3.0)F。

2.5 血管穿刺并發(fā)癥 僅有1例(0.7%)患者出現(xiàn)血管穿刺并發(fā)癥,表現(xiàn)為動(dòng)靜脈瘺(2 mm,無需處理),無假性動(dòng)脈瘤和腹股溝血腫發(fā)生。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn):股靜脈與股動(dòng)脈解剖位置毗鄰關(guān)系存在較大變異,尤其是在腹股溝低位,少部分患者股靜脈位于股動(dòng)脈外側(cè);超聲指導(dǎo)下進(jìn)行股靜脈穿刺的并發(fā)癥率極低,值得臨床推廣應(yīng)用。

股靜脈穿刺是心律失常介入手術(shù)最基本的操作之一。常見的穿刺并發(fā)癥包括腹股溝血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。由于心律失常介入術(shù)中需要大劑量肝素抗凝,房顫/房撲患者不間斷口服抗凝藥物治療,進(jìn)一步增加了腹股溝局部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Cappato等[5－6]在2005年和2010年進(jìn)行全球房顫消融并發(fā)癥調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),腹股溝血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.95%和1.47%。國外薈萃分析發(fā)現(xiàn)房顫消融手術(shù)腹股溝穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%～2.7%[7]。全軍導(dǎo)管消融治療心律失常常見并發(fā)癥中血管并發(fā)癥占13%[8]。因此,如何降低股靜脈穿刺并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生最關(guān)心的問題之一。

股靜脈通常與股動(dòng)脈伴行且位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。但這種解剖位置關(guān)系變異性大,主要表現(xiàn)為股靜脈和股動(dòng)脈存在重疊關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)[9]:在腹股溝韌帶水平股動(dòng)靜脈重疊發(fā)生率高達(dá)41%(右側(cè))和28%(左側(cè)),在腹股溝韌帶下方2 cm 處重疊率高達(dá)74%(右側(cè))和69%(左側(cè)),在腹股溝韌帶下方4 cm處右側(cè)股動(dòng)靜脈全部處于重疊狀態(tài),左側(cè)則高達(dá)96%。本研究通過超聲發(fā)現(xiàn):在腹股溝區(qū)高位股靜脈與股動(dòng)脈重疊率高到87.6%;而在腹股溝低位,57.1%股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè),兩者處于部分重疊狀態(tài);34.9%股靜脈位于股動(dòng)脈下方,兩者處于完全重疊狀態(tài)。動(dòng)靜脈血管重疊現(xiàn)象是發(fā)生動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤的解剖學(xué)基礎(chǔ)[10],而穿刺點(diǎn)過低是引起股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤合并股動(dòng)靜脈瘺的主要原因[11]。因此,在穿刺前早期識(shí)別動(dòng)靜脈解剖學(xué)變異現(xiàn)象,有可能降低股靜脈血管穿刺并發(fā)癥。

采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行股靜脈穿刺,穿刺點(diǎn)通常選擇在股動(dòng)脈波動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm 處,針尖指向平行或指向股動(dòng)脈波動(dòng)方向。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),11.1%患者的股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)平行方向,57.1%～87.5%患者股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。這兩種情況下,采用傳統(tǒng)的穿刺方法可以順利完成股靜脈穿刺。但是,在腹股溝區(qū)低位,34.9%患者股靜脈與股動(dòng)脈存在上下重疊關(guān)系,穿刺點(diǎn)雖然可以采用傳統(tǒng)方法,但進(jìn)針角度需要指向股動(dòng)脈,存在損傷股動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。少部分(8.1%)患者的股靜脈位于股動(dòng)脈外側(cè)。在這些情況下,采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行股靜脈穿刺是很難成功的。筆者通過改變股靜脈穿刺點(diǎn),從傳統(tǒng)的股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)進(jìn)針改為股動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)針,在成功完成股靜脈穿刺的同時(shí)避開了對股動(dòng)脈的損傷。在本組患者中,21.7%患者采用正位進(jìn)針,50.5%患者采用側(cè)位進(jìn)針,均可順利完成股靜脈穿刺;但是,7.5%患者需要采用反位進(jìn)針才能準(zhǔn)確進(jìn)行股靜脈穿刺。由此可見,超聲探測股靜脈與股動(dòng)脈解剖位置關(guān)系,對穿刺點(diǎn)的選擇和穿刺針進(jìn)針方向具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

超聲指導(dǎo)下股靜脈穿刺能夠降低股靜脈穿刺并發(fā)癥。ULTRA-FAST 試驗(yàn)隨機(jī)比較了房顫消融術(shù)中采用超聲指導(dǎo)與采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行股靜脈穿刺對并發(fā)癥發(fā)生率的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲指導(dǎo)能夠減低并發(fā)癥發(fā)生率(0.6%vs 1.9%,P＝0.62),盡管沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。一項(xiàng)薈萃分析顯示在心電生理介入術(shù)中采用超聲指導(dǎo)股靜脈穿刺能夠降低血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率(2.01%vs 0.71%)[2]。另一項(xiàng)薈萃分析也顯示超聲指導(dǎo)血管穿刺能夠就明顯降低全部血管并發(fā)癥發(fā)生率(1.2%vs 3.2%)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用超聲指導(dǎo)下股靜脈穿刺技術(shù)圍手術(shù)期血管并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.7%(發(fā)生原因考慮與初期經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)),而且無假性動(dòng)脈瘤和嚴(yán)重血腫發(fā)生。筆者分析其主要原因在于:在超聲指導(dǎo)下能夠預(yù)判靜脈與動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系,在進(jìn)針過程中能夠有效避免穿刺針指向股動(dòng)脈從而避免損傷股動(dòng)脈,這一點(diǎn)是傳統(tǒng)穿刺方法無法避免的。即便是導(dǎo)絲誤入股動(dòng)脈,由于超聲能夠及早發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)這種情況,可以避免下一步植入鞘管而損傷股動(dòng)脈,進(jìn)而降低了動(dòng)脈損傷進(jìn)一步擴(kuò)大為假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此,采用超聲指導(dǎo)下進(jìn)行股靜脈穿刺的并發(fā)癥率極低,值得臨床推廣應(yīng)用。