左室電延遲對心臟再同步化治療超反應性的價值

董金波 朱世杰 周淑嫻 陳樣新 袁沃亮 王景峰 雷娟

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)已經(jīng)被證實可以改善QRS 波增寬慢性心力衰竭(簡稱心衰)患者的生活質(zhì)量,降低住院率和死亡率[1]。但即使嚴格按照指南標準篩選患者,仍有30%的患者對CRT 無反應[2]。一直以來學者們都在尋找提高CRT 反應性的方法和預測指標:提高植入標準延長QRS波時限、改進左室電極、優(yōu)選左室電極植入部位和術(shù)后優(yōu)化參數(shù)設置等。雖然在一定程度上提高了CRT 的反應性,但效果仍不令人滿意。

左室電延遲(體表心電圖QRS波起始到左室電極感知波最高峰之間的時間間距,QLV)是近10年來大家比較關(guān)注的指標,有研究發(fā)現(xiàn)QLV 長的患者CRT 反應性好[3]。對于CRT 植入人群而言,獲益最大的是超反應患者,筆者探討QLV 與CRT 超反應的關(guān)系,指導CRT 的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

入選2014年12月至2021年2月符合CRT 植入Ⅰ類或Ⅱa類適應證[4－5],在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院成功植入帶有SmartDelay功能CRT 的患者42例,均為指南指導下充分抗心衰藥物治療后紐約心功能Ⅱ級、Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級,QRS波時限≥120 ms,左室射血分數(shù)(LVEF)≤0.35。以QLV中位數(shù)為界將患者分為窄QLV 組和寬QLV 組。臨床研究注冊號為:NCT02493907。所有患者簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CRT植入和術(shù)后參數(shù)優(yōu)化 按照標準程序植入CRT,左室電極經(jīng)冠狀靜脈竇植入,首選側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈,右室電極植入右室心尖部,心房電極植入右心耳,脈沖發(fā)生器埋藏于左上胸皮下囊袋內(nèi)。術(shù)后根據(jù)SmartDelay建議設置房室間期,以及左室優(yōu)先時間,以期達到左室起搏波形與右室自身下傳波形最大限度的融合。CRT 植入前后描記標標準12導體表心電圖,由2位醫(yī)生獨自測量QRS波時限。

1.2.2 QLV 的測量 應用起搏器程控儀(PRM 3120,Boston Scientific)在100 mm/s掃描下同步記錄竇性心律下體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)、左室導線腔內(nèi)電信號、右室導線腔內(nèi)電信號。測量體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)QLV。程控儀標記通道記錄左室導線腔內(nèi)感知信號與右室導線腔內(nèi)感知信號之間的傳導時間差(RV-LV)。見圖1。

圖1 QLV 及RV-LV 的測量

1.2.3 隨訪及療效判斷 在CRT治療前和治療后6個月行超聲心動圖檢查,患者左側(cè)臥位,用3.5MHz探頭,在胸骨旁和心尖部取標準心臟長軸2腔和4腔心切面,測量左房和左室舒張末徑,用辛普森法計算左室舒張末容積、左室收縮末容積(LVESV)和LVEF。以術(shù)后6個月超聲心動圖LVESV 較術(shù)前縮小≥30%定義為CRT超反應。記錄術(shù)后主要心血管不良事件(MACE),包括心臟性死亡,心衰再入院,冠狀動脈(簡稱冠脈)再灌注治療。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,用配對或成組t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距表示,用秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗);計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,用卡方檢驗或Fisher確切概率法。用Logistics回歸(逐步向后法)篩選CRT 超反應性的影響因素。以P＜0.05為差別具有顯著性。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

42例患者入選,QLV 中位數(shù)為107.5 ms,以此為界,窄QLV 組21例和寬QLV 組21例,兩組患者QLV 值分別為(73.1±26.6)ms和(143.0±21.3)ms。與窄QLV 組比較,寬QLV 組男性、缺血性心肌病、血肌酐水平和使用地高辛的患者比例較低(P均＜0.05);而RV-LV 水平較高(P＜0.001)。兩組患者在年齡、左室電極位置、NYHA 分級、實驗室檢查等方面均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組超聲心動圖和心電圖的比較

與窄QLV 組比較,寬QLV 組患者術(shù)前LVEF較低(0.31±0.07 vs 0.26±0.07,P＝0.020),體表心電圖QRS波時限較長[(137.1±19.1)ms vs(158.3±23.8)ms,P＝0.003]。兩組患者術(shù)前其余超聲心動圖指標均無統(tǒng)計學差異。

兩組患者術(shù)后6個月左房、左室均較術(shù)前明顯縮小,LVEF 較術(shù)前明顯升高(P均＜0.01)。寬QLV 組患者術(shù)后QRS 波時限較術(shù)前明顯縮小[(144.5±16.9)ms vs(158.3±23.8)ms,P＝0.025],但窄QLV 組患者手術(shù)前后QRS波寬度變化沒有統(tǒng)計學差異(P＝0.451)。寬QLV 組患者術(shù)后6個月LVEF 和LVESV 的改善程度均優(yōu)于窄QLV 組(P 值分別為0.003和0.020),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后超聲心動圖和心電圖的比較

2.3 兩組患者療效及預后的比較

與窄QLV 組比較,寬QLV 組患者CRT 的超反應率較高(85.7%vs 52.4%,P＝0.045),MACE事件較低(9.5%vs 61.9%,P＝0.001),主要得益于心衰再入院率的下降(9.5%vs 47.6%,P＝0.017)。見表3。

表3 兩組患者療效及預后的比較

2.4 Logistics回歸分析

用Logistics回歸分析CRT 超反應的影響因素,將單因素分析中P＜0.2的變量(包括肌酐、β受體阻滯劑、術(shù)前LVEF、QLV 和RV-LV)納入多因素Logistics回歸分析(逐步向后法),得出QLV 是CRT 超反應獨立的影響因素,OR 值為1.028(95%CI:1.004～1.053),P＝0.025。

3 討論

超反應患者是CRT 植入人群中最大的獲益者。既往研究發(fā)現(xiàn)QLV 間期長的患者CRT 反應性好[6－8],本研究發(fā)現(xiàn)QLV 還是CRT 超反應獨立的影響因素。

左室導線理想的位置是左室收縮最延遲的部位,如果能將左室導線植入該部位將大大提高CRT的反應性[7]。但現(xiàn)實當中不少患者在左室激動最延遲的部位并沒有合適的靶血管。早在2006 年,Singh等[9]就提出了“左室電延遲距離”即QLV 間期這一概念,選擇QLV 間期最大的位點起搏,可以改善急性血流動力學,而且QLV 間期越大,CRT 反應率越高,患者的臨床預后也越好。反之,QLV 間期較短的患者,CRT 植入后總死亡率和心衰再住院率均較高,提示QLV 間期與CRT 反應性有關(guān)。多中心臨床試驗也證實,QLV 間期是CRT 療效獨立的預測因素[10],也是總死亡率和住院時間的獨立預測因素[11]。本研究進一步探討了QLV 間期與CRT 超反應率的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)QLV 間期長的患者超反應率高,MACE 事件的發(fā)生率低,主要得益于心衰再入院率的下降,Logistics回歸分析提示QLV是CRT 超反應的獨立預測因子。

QLV 是左室導線所在部位感知到的電激動延遲時間,也是CRT 可以針對性糾正的電延遲時間。QLV 越長,通過左室導線刺激可糾正的左室延遲激動就越多,理論上CRT 的效果就會越好。因此從某種意義上講QLV 間期比體表心電圖的QRS波時限對CRT 療效的判斷更加具有預測價值。QLV間期的長短與左室導線所在的靶血管位置密切相關(guān),尋找QLV 間期最長的冠狀靜脈分支并將左室導線成功植入靶血管是關(guān)鍵。梁延春等[12]利用電生理標測技術(shù),指引術(shù)者在冠狀靜脈分支最延遲電激動處植入左室導線,術(shù)后即刻QRS波時限明顯縮短,術(shù)后3 個月CRT 反應率100%,超反應率37.5%。該方法簡便易行且短期CRT 療效顯著,值得借鑒。

本研究的不足之處:①本研究未發(fā)現(xiàn)QRS 和RV-LV 間期與CRT 超反應有關(guān),考慮與樣本量較小有關(guān),且QLV 與RV-LV 有一定的關(guān)聯(lián)性,在一定程度上會影響RV-LV 進入Logistics回歸方程;②本研究雖為前瞻性研究,但樣本量較小,且為單中心研究,盡管結(jié)果符合CRT 工作原理,但結(jié)果需要在大樣本多中心臨床試驗中進一步驗證。