左前分支近端室性早搏射頻消融的新靶點(diǎn)

陳耽 郭再雄 張勁林 李康 丁燕生 唐成

在窄QRS波室性早搏(簡稱室早)中,完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的室早通常被認(rèn)為起源于左前分支(left anterior fascicle,LAF)近端。既往因其消融靶點(diǎn)通常在主動(dòng)脈瓣下LAF區(qū)域,導(dǎo)管不易貼靠,消融難度大,且復(fù)發(fā)率高。此外消融導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)也很高[1－3]。Chen 等[4]近期發(fā)表的文章指出LAF近端起源的室早,在竇性心律和室早時(shí)均能在右冠竇(right coronary cusp,RCC)內(nèi)標(biāo)測到浦肯野電位,以RCC 內(nèi)標(biāo)測到的浦肯野電位作為靶點(diǎn)可成功消融,且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅度降低。認(rèn)為RCC消融可能是LAF近端室早消融安全有效的替代途徑。然而,關(guān)于其確切心電解剖學(xué)基礎(chǔ)仍需進(jìn)一步闡明。筆者探討這類LAF 近端室早的確切來源和電生理特征。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 研究納入2019年7月到2021年4月武漢亞洲心臟病醫(yī)院及北京大學(xué)第一醫(yī)院兩所機(jī)構(gòu)接受消融的578例頻發(fā)室早患者,其中22例(3.8%)為LAF的窄QRS(QRS 波時(shí)限＜120 ms)室早患者。起源于LAF室早心電圖定義:Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)呈qR 型,I和a VL導(dǎo)聯(lián)呈rS形,呈典型或不典型右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)[1－2]。為了進(jìn)一步評(píng)估左束支(left bundle branch,LBB)系統(tǒng)的解剖分布,筆者前瞻性地選擇了20例因其他心律失常接受導(dǎo)管消融的患者作為對(duì)照組。所有患者均簽署知情同意書,且均通過倫理審查。

1.2 電生理檢查 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。完善常規(guī)檢查,簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)中穿刺左鎖骨下靜脈置入6F 的10極冠狀靜脈竇電極作為激動(dòng)標(biāo)測的參考電極。穿刺股動(dòng)脈,經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑送入造影導(dǎo)管對(duì)主動(dòng)脈根部及冠狀動(dòng)脈進(jìn)行選擇性造影,以確定消融導(dǎo)管和冠狀動(dòng)脈的位置關(guān)系并確認(rèn)消融安全性。在CARTO 三維標(biāo)測系統(tǒng)輔助下標(biāo)測主動(dòng)脈根部,主要標(biāo)測主動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈竇下方心室側(cè)。以評(píng)估這些結(jié)構(gòu)與消融導(dǎo)管位置之間的解剖關(guān)系。

1.3 竇性心律下進(jìn)行LBB系統(tǒng)的解剖和電生理標(biāo)測 首先對(duì)主動(dòng)脈根部進(jìn)行三維重建,特別是RCC、左冠竇和無冠竇。然后導(dǎo)管送入心室,在竇性心律下沿左室室間隔及前外側(cè)壁進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)測,標(biāo)測尋找最早的尖銳高頻束支電位(fascicular potential,FP)[5]。在左室進(jìn)行三維標(biāo)測,顯示LAF、左間隔支(left middle fascicle,LMF),和左后分支(left posterior fascicle,LPF)。測量局部FP 到QRS 波起始的時(shí)間(FP-V 間期)。在本研究中,從消融安全性的角度將LAF近端被定義為解剖學(xué)離LBB分叉處最近的部分。因其離束支主干近,局部消融風(fēng)險(xiǎn)高。使用CARTO 系統(tǒng)內(nèi)置的軟件測量LBB 不同分支與RCC 之間的最短距離。同時(shí)使用心腔內(nèi)超聲(ICE)重建主動(dòng)脈冠脈竇、左室和乳頭肌的詳細(xì)三維圖形(圖1)。

1.4 室早的定位和消融 術(shù)中沿LAF、LPF 和LBB進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測,找到室早時(shí)最早的FP。與起搏標(biāo)測相結(jié)合確定消融位點(diǎn)。射頻能量為25～35 W。若消融10 s內(nèi)室早減少或消失,說明靶點(diǎn)正確,消融時(shí)間60～180 s,消融過程中仔細(xì)關(guān)注體表心電圖和傳導(dǎo)間期。若消融過程中室早20 s內(nèi)不消失或?qū)Ч芤莆粍t終止消融。室早消融成功定義為室早消失,且異丙腎上腺素靜滴誘發(fā)并至少觀察30 min室早無復(fù)發(fā)。

1.5 術(shù)后隨訪 所有患者均在術(shù)后第2天進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測,并定期門診隨訪。第1年每2個(gè)月進(jìn)行1次心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,之后每6個(gè)月進(jìn)行一次?；颊呦诤笪唇o予任何抗心律失常藥物。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 所有連續(xù)變量在適用的情況下以均值±SD 或中位數(shù)(25%,75%)表示。采用方差分析檢驗(yàn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,以P＜0.05為差異有顯著性。使用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者特征 共入選了22 例患者,其中男10例、女12例;年齡(35.6±13.5)歲;室早合并陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(簡稱室速)1例;既往行室早導(dǎo)管消融治療2例;既往服用抗心律失常藥物(2.2±0.6)種。左室收縮功能均正常,左室射血分?jǐn)?shù)0.60±0.05,心室無擴(kuò)大。彩色超聲心動(dòng)圖顯示無結(jié)構(gòu)異常,無室性心律失常家族史。24 h 室早(21 473.5±3 425.2)個(gè),室早QRS波時(shí)限為(112.5±6.7)ms。室早與竇性心律QRS波時(shí)限差值為(13.6±3.8)ms。除2 例外,室早形態(tài)均表現(xiàn)為LPF 阻滯(Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)呈qR 或qRs形,Ⅰ和a VL 導(dǎo)聯(lián)為rS或RS形)和不典型右束支阻滯。2例患者之前在其他中心進(jìn)行了LAF近端的室早消融失敗,而其最初的室早形態(tài)與研究中其他患者無明顯差異,但消融手術(shù)后室早的QRS波形態(tài)和軸向發(fā)生了改變。

2.2 竇性心律下LBB系統(tǒng)三維標(biāo)測 14例為雙分支LAF和LPF,8例為3分支LAF、LMF和LPF。LAF的主干從LBB總干延伸到左室前上方,其末端分支圍繞前外側(cè)乳頭肌。有一簇FPs分布在主動(dòng)脈竇下方心室側(cè),遠(yuǎn)離LAF 的主干(圖1),FPs代表了LBB系統(tǒng)的一個(gè)獨(dú)立分支,該分支向主動(dòng)脈根部逆行延伸,筆者將這個(gè)分支命名為“主動(dòng)脈根部盲端束”(retro-aortic root branch,RARB)。將該區(qū)域內(nèi)FP-V 間期最短的點(diǎn)定義為RARB 末端。標(biāo)測顯示:研究組的HV 間期為(44.2±6.4)ms,LBB的FP-V 間期為(40.4±5.3)ms,LAF 近端的FP-V間期為(32.4±4.5)ms,LAF遠(yuǎn)端最短的FP-V 間期為(11.4±3.5)ms。RARB末端的FP-V 間期為(31.4±3.5)ms。在所有患者中,RARB末端的FP-V 間期幾乎與LAF近端FP-V 間期相等,差異為(－2.1±1.6)ms(圖2)。而LAF近端與RARB末端之間的最短距離為(11.8±4.2)mm。RCC 到RARB 末端的最短距離為(5.2±2.4)mm(3.8～7.8)mm。而從RCC到LAF近端的最短距離為(12.6±3.1)mm(11.2～14.6)mm。

圖2 竇性心律下左室三維重建及FPs電位標(biāo)測

在20例對(duì)照患者中,12例男性,8例女性,年齡(41.5±10.3)歲,5例特發(fā)性左室速,15例左側(cè)房室旁道。14 例標(biāo)測到RARB 末端。在這14 例中,LAF近端的FP-V 間期為(35.2±3.8)ms,RARB末端的FP-V 間期為(32.6±4.3)ms。RCC 到RARB端的最短距離為(5.3±1.8)mm(3.7～7.2)mm。RARB末端的FP-V 間期及其與RCC 的關(guān)系與研究組無顯著性差異。

2.3 室早的定位和消融 術(shù)中22例患者均有室早。室早時(shí)LBB 主干的FP-V 間隔為(25.7±3.2)ms,LAF近端FP-V間期為(28.2±3.7)ms,HV間期為(21.4±3.8)ms。在所有患者中,室早的最早激動(dòng)點(diǎn)(earliest activation site,EAS)均在RARB末端的上部(圖3～5),EAS的FP比室早的QRS波早(35.1±4.3)ms,比竇性心律的QRS波早(31.4±3.5)ms。使用CARTO系統(tǒng)內(nèi)置的軟件測量EAS到LAF近端的最短距離為(11.7±4.4)mm,EAS到LBB主干的最短距離為(13.8±3.6)mm,EAS到左側(cè)His的最短距離是(18.6±5.5)mm。而RCC到EAS的最短距離為(5.3±3.5)mm(3.4～8.5mm)。其中10例患者(45.5%)RCC到EAS的最短距離小于5 mm,在RCC的前上部分或RCC與LCC交界處附近消融可成功地消除室早(圖5～6)。室早時(shí)靶點(diǎn)附近并沒有記錄到明顯的浦肯野電位(圖4～5),消融靶點(diǎn)處的電位僅比PVC-QRS早(3.4±7.2)ms。而其余12例中,RCC到EAS的最短距離超過5 mm,在RCC處消融未能消除PVC,后嘗試在左室心內(nèi)膜側(cè)的EAS處進(jìn)行消融,成功消除了室早(圖6)。所有患者中出現(xiàn)消融導(dǎo)致的LAF傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中也未觀察到交界性心律或房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。

圖6 主動(dòng)脈根部及左室三維重建圖、標(biāo)測靶點(diǎn)心電圖和X 線影像

2.4 隨訪 隨訪(16.4±9.6)個(gè)月。1例在隨訪期間出現(xiàn)室早復(fù)發(fā),拒絕再次接受消融治療。研究中單次手術(shù)的總成功率為95.5%。所有患者圍手術(shù)期無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在本研究中,筆者展示和分析了完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的窄QRS波室早的定位和消融結(jié)果。發(fā)現(xiàn):①竇性心律下,在主動(dòng)脈竇下方可發(fā)現(xiàn)一簇FPs,這些FPs代表了LBB系統(tǒng)的一個(gè)獨(dú)立分支,該分支向主動(dòng)脈根部逆行延伸。筆者將這個(gè)分支命名為RARB。②LAF 近端室早的真正起源點(diǎn)是RARB,95.5%的病例可通過此處成功消融。且由于RARB距離左室傳導(dǎo)系統(tǒng)主干有足夠安全的距離,RCC和左室心內(nèi)膜面的消融都足夠安全,且成功率高。

His束起自房室結(jié)前端,前行穿過右纖維三角抵達(dá)室間隔膜部后緣,再前行至室間隔肌部上緣分為左、右束支。LBB發(fā)出LAF延伸到左室前上方,其末端分支圍繞著前外側(cè)乳頭肌[6]。Chen等[4]報(bào)道了LAF近端的室早可以通過RCC成功消融。在該研究中,LAF 近端解剖學(xué)定義為走行于RCC 瓣下的LAF 部分,其余部分定義為LAF 的中遠(yuǎn)端。然而從消融安全性的角度來看,筆者更傾向于將LAF近端定義為LAF離LBB 分叉處最近的部分。研究發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下,RCC 離LAF 近端并不是很接近(12.6±3.1)mm。筆者觀察到有一簇FPs分布在RCC的前上部分和主動(dòng)脈竇下方左室流出道開口處,遠(yuǎn)離LAF 近端(11.8±4.2)mm,這可能代表了LBB系統(tǒng)的一個(gè)獨(dú)立分支,該分支向主動(dòng)脈根部逆行延伸,即RARB。有趣的是,RARB 末端的FP-V 間期與LAF近端幾乎相等,但彼此之間的距離＞10 mm。因此,推斷RARB可能起源于LBB的遠(yuǎn)端,而不是LAF近端,沿主動(dòng)脈根部行走,末梢走行至RCC底部。LAF 末端的FP與局部心室電位融合的[7],而RARB 末端的FP遠(yuǎn)早于局部心室電位(32.4±5.6)ms,表明該RARB 與周圍心室肌絕緣,這正是傳導(dǎo)束支的特性。

在Kurosawa等[8]的研究中發(fā)現(xiàn)His束起于房室結(jié),在室間隔頂部開始分支,在分成左右束支之后,LBB再分成兩部分,然后重新連接成單一束支,最后延伸到主動(dòng)脈根部后消失。將這逐漸消失的束支命名為“盲端束”。Wessels等[9]也證明了傳導(dǎo)系統(tǒng)存在盲端殘存組織。因此從理論上認(rèn)為RARB可以用這個(gè)“盲端束”來解釋。心室和主動(dòng)脈連接處可能存在部分未完全退化的傳導(dǎo)束分支組成部分[10]。由LBB主干或His束附近發(fā)出一條未完全退化掉的分支繞行至主動(dòng)脈根部,形成RARB。在正常情況下,分支可完全退化消失;但部分人未完全退化,并可能形成局灶性室早[11－12]。在本研究中,這類呈完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的窄QRS波室早與竇性心律下的QRS波時(shí)限差值均小于15 ms。因此,認(rèn)為這部分患者與Chen等[4]之前報(bào)道的基本相同。在他們的研究中,認(rèn)為這類室早起源于LAF 近端。而在本研究中,室早最早的FP在RARB 的末端。且EAS與LAF 近端有足夠的距離(12.8±4.3)mm。因此,這類呈完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的窄QRS波室早的真正起源點(diǎn)可能是RARB末端而不是LAF近端。

研究中10例患者的RCC 到EAS的最短距離小于5 mm,且RCC處消融可成功消除室早。RCC消融策略的導(dǎo)管穩(wěn)定性更好且更容易操作[4,13]。此外在這些患者RCC 消融靶點(diǎn)處并沒有記錄到遠(yuǎn)場FP,可能的原因是在RCC 前上部或RCC 與LCC的交界處消融,遠(yuǎn)離His和LBB。而其余的12 例患者中,由于RARB與LAF近端之間的距離較大,RCC消融失敗,后通過左室心內(nèi)膜RARB末端成功消融。因此,RCC到EAS距離決定了RCC 消融是否為這類室早的一種解剖學(xué)消融方法。如果RCC到EAS的最短距離小于5 mm,則優(yōu)先選擇RCC消融。若RCC到EAS的最短距離較遠(yuǎn)時(shí),RCC 處消融可能無效,可嘗試于瓣下左室心內(nèi)膜側(cè)EAS處消融,消融成功率高且損傷傳導(dǎo)束風(fēng)險(xiǎn)低。

在傳統(tǒng)的概念中,與竇性心律QRS波形態(tài)相似的窄QRS波室早起源于傳導(dǎo)系統(tǒng)近端。對(duì)這類心律失常消融時(shí)可能會(huì)存在房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。而本研究可能有助于大家對(duì)這種特殊心律失常的實(shí)際起源有新的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為RARB可能是所謂的“LAF近端”室早的真正起源點(diǎn)。RARB末端與周圍的心肌絕緣,無法直接激動(dòng)周圍心室肌,其只能快速逆?zhèn)骰豅BB或左前分支主干。異位的雙心室去極化時(shí)間相當(dāng)同步,QRS波時(shí)限較窄,室早與竇性心律的QRS波形態(tài)差異較小。此外RARB末端距離左側(cè)His束和LBB有足夠距離(18.6±5.5)mm,并且與RCC極為鄰近,因此在RCC或左室心內(nèi)膜面消融成功率高且損傷傳導(dǎo)束的風(fēng)險(xiǎn)極低,以此為理論基礎(chǔ)的標(biāo)測消融可大幅度提高這類手術(shù)的安全性和有效性。