不同長度留置胃管對腦卒中吞咽困難患者的影響

周 嫦 李 天 劉愛娣 林素涵

浙江省溫州市中心醫(yī)院急診科，浙江溫州 325000

腦卒中具有致殘率高、致死率高等特征，患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎和吞咽困難等多種并發(fā)癥，對預后造成很大影響。對吞咽功能障礙的腦卒中患者一般采用留置鼻胃管方式進行營養(yǎng)攝入[1]。目前國內常用盲插法進行插管，留置胃管長度根據(jù)患者發(fā)際到胸骨劍突的距離來決定胃管留置長度，意識清醒的患者配合度較高，昏迷患者會出現(xiàn)插管困難和鼻腔黏膜損傷等狀況[2-5]。有研究表明，增加留置胃管長度可延長胃管在胃內長度，減少胃內食物殘渣與氣體，還可利用負壓作用，吸出腸道中積聚的氣體和液體，對患者腹脹與胃腸均有緩解效果[6-7]。但將其應用于吞咽功能障礙腦卒中患者，是否有其他益處卻鮮有報道。本研究在傳統(tǒng)量定基礎上增加留置胃管長度，探討其對腦卒中吞咽困難患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省溫州市中心醫(yī)院2021 年2 月至2023 年2 月須留置胃管的腦卒中吞咽困難患者100例為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（50例）與觀察組（50 例）。對照組男30 例，女20 例；年齡40～75 歲，平均（62.32±3.38）歲。觀察組男28 例，女22例；年齡40～75 歲，平均（62.45±3.85）歲。納入標準：①年齡40～75 歲；②經MRI 或CT 檢查后確診腦卒中，且病情穩(wěn)定；③經Gugging 吞咽篩查實驗確定有吞咽困難[8]；④吞咽困難后24～48 h 內可置留置胃管。排除標準：①鼻中隔移位或食管狹窄等難以留置鼻胃管；②存在嚴重代謝疾病。本研究經患者、家屬同意并簽署知情同意書，經浙江省溫州市中心醫(yī)院倫理委員會批準（快審2020-04-024）。

1.2 研究方法

由相同護理人員實施操作，兩組均使用均用復爾凱CH14-110 鼻腸管測量留置胃管長度，成人一般為45～55 cm，一般為前額發(fā)際（或鼻尖經耳垂處）至胸骨劍突處[9]。觀察組在對照組基礎上增加10 cm（即55～65 cm）。兩組均使用呼氣末二氧化碳測定法判斷胃管是否誤入氣道，將胃管與旁流二氧化碳模塊系統(tǒng)（E-MINIC-00）連接，胃管置入時隨時觀察監(jiān)護儀（GE Healthcare）指標[10-11]。進一步通過X 線檢查或胃液抽吸檢查確認胃管在胃內的位置，確認無誤后，用膠布固定[12]。

1.3 觀察指標

①臨床指標變化：觀察置管前后兩組心率（heart rate，HR）、呼吸（respiration，R）、經皮血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、平均動脈血壓（mean arterial blood pressure，MAP）[13]；②一次性置管成功率：順利將留置胃管插入胃中，沒有返回動作[14]；③置管過程中患者的不良反應發(fā)生情況：包括插管過程中患者反射性嘔吐或發(fā)出嘔吐聲、食管黏膜損傷或出血，置管過程中患者出現(xiàn)咳嗽反射次數(shù)≥2 次，并伴有喘憋[15]；④誤吸發(fā)生次數(shù)：留置胃管鼻飼時患者突然呼吸困難、動脈血氧飽和度下降或氣管內吸出類似鼻飼液樣痰為誤吸[16]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、體重指數(shù)、Glasgow 評分、腦卒中類型分布占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組置管前后HR、R、SpO2、MAP 比較

置管前，兩組HR、R、SpO2、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。置管后，兩組HR、R 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。置管后，兩組SpO2和MAP高于置管前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管前后HR、R、SpO2、MAP 比較（±s）

表2 兩組置管前后HR、R、SpO2、MAP 比較（±s）

續(xù)表

注HR：心率；R：呼吸；SpO2：經皮血氧飽和度；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組一次性置管成功情況比較

兩組一次性置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組一次性置管成功情況比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應的發(fā)生情況比較

兩組各項不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應的發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組誤吸次數(shù)比較

兩組不同誤吸次數(shù)患者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組誤吸次數(shù)比較[例（%）]

3 討論

我國腦卒中發(fā)病率是較高的，且男性高于女性，估算全國40 歲以上人群中有1 167 萬例腦卒中患者[17]。吞咽困難是腦卒中最為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達51%以上[18-20]。有吞咽困難的腦卒中患者短期營養(yǎng)基本都由鼻胃管予以支持，能極好地防控及改善該類患者營養(yǎng)不良等風險[21-22]。腦卒中患者常伴有HR、R、SpO2、MAP 指標不穩(wěn)情況，插留置胃管過程中經常會引發(fā)指標異常等不良反應，因此鼻胃管置管方式的安全性直接決定了腦卒中患者的恢復與預后。增加留置胃管長度，可改善患者腹脹癥狀，也可保證腸胃減壓療效，適當增加留置胃管長度，對降低并發(fā)癥發(fā)生率和經濟支出有很好的應用效果。王麗麗等[23]探究了不同長度留置胃管對腸梗阻患者的應用效果，發(fā)現(xiàn)增加10～12 cm 可有效減輕患者腹脹，置管時間會縮短。

有研究探討呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測在昏迷患者留置胃管中的應用效果，發(fā)現(xiàn)在置管時間、置管過程中患者嘔吐或嗆咳、生命體征指數(shù)變化方面及呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測優(yōu)于傳統(tǒng)置管方法，應用效果較好[24-25]。本研究中，兩組置管前HR、R、SpO2、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。置管后，觀察組SpO2和MAP 水平高于對照組。郭斌艷[26]、馬偉艷[1]及陳星星等[2]研究了不同長度留置胃管在腦卒中合并吞咽困難患者的影響，通過比較觀察組和對照組患者置管過程中并發(fā)癥發(fā)生率、置管成功率、置管時間，發(fā)現(xiàn)兩組的各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組置管期間患者HR 與優(yōu)于對照組，與本研究結果基本一致，進一步提示適當增加留置胃管長度可降低對患者SpO2、MAP 的影響，更有益于患者預后[27-28]。

在各種不良反應和應激反應無差異的情況下，適當增加留置胃管長度對維持患者HR、R、SpO2、MAP指標助益頗多，應用效果良好。但增加留置胃管長因人而異，須循序漸進增加，謹慎緩慢操作，密切關注患者癥狀與反應。