益氣聰明湯加減聯(lián)合維筋相交針刺法治療肝腎虧虛型中風(fēng)后復(fù)視的臨床效果

王 月 邵 月 吳松柏 劉玉蘭 宋春俠 權(quán)興苗 李 瑩

1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科，河北承德 067000

中風(fēng)是臨床常見的腦血管意外性疾病，是患者腦部血管突然性的破裂出血或血管阻塞導(dǎo)致腦部正常血液循環(huán)中斷而出現(xiàn)的腦組織損傷的一組疾病[1]。中風(fēng)患者經(jīng)過急性期的治療后，在康復(fù)期可能會(huì)出現(xiàn)多種后遺癥，復(fù)視是中風(fēng)后常見的一種后遺癥，在中風(fēng)患者中有較高的發(fā)病率[2]。復(fù)視患者發(fā)病期間表現(xiàn)為典型的視物成雙、眼位偏斜癥狀，并伴有頭暈、頭痛、眼瞼水腫、眼球突出等伴隨癥狀[3]。中風(fēng)后復(fù)視的病情進(jìn)展，會(huì)影響患者的眼部健康狀態(tài)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼部炎癥、視力減退等，患者的病程長，預(yù)后效果差，影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療主要以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、補(bǔ)充維生素等藥物治療，但臨床收效一般[4]。中醫(yī)對(duì)于中風(fēng)后復(fù)視有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病屬于“中風(fēng)”“視歧”，認(rèn)為該病病機(jī)在于肝腎虧虛，氣血不足，風(fēng)、痰、瘀等邪氣阻滯經(jīng)脈，目失所養(yǎng)所致，治療時(shí)應(yīng)從補(bǔ)益肝腎、益精填髓、濡養(yǎng)筋脈等方面入手[5]。益氣聰明湯是中醫(yī)經(jīng)典方劑，出自《東垣試效方》中，具有益氣升陽、聰耳明目的功效，用于氣虛所導(dǎo)致的內(nèi)障目糊和視物昏花等效果良好[6]。維筋相交針刺法也是治療中風(fēng)后復(fù)視的常用手段，通過辨證取穴施針治療，具有益氣升清、養(yǎng)筋通絡(luò)的功效[7]。為此，本研究以中風(fēng)后復(fù)視患者為對(duì)象，給予益氣聰明湯加減聯(lián)合針刺治療，評(píng)估對(duì)患者治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年1 月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的90 例中風(fēng)后復(fù)視患者為對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組，各30 例。對(duì)照組1 男17 例，女13 例；年齡50～80 歲，平均（64.34±9.97）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.89±1.08）個(gè)月；中風(fēng)類型：缺血性19 例，出血性11 例。對(duì)照組2 男14 例，女16 例；年齡52～80 歲，平均（62.39±9.91）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.96±1.02）個(gè)月；中風(fēng)類型：缺血性16 例，出血性14 例。聯(lián)合組男15 例，女15 例；年齡49～78 歲，平均（63.32±9.94）歲；病程1～6 個(gè)月，平均（3.74±1.01）個(gè)月；中風(fēng)類型：缺血性14 例，出血性16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為中風(fēng)且符合《中國腦血管病防治指南》[8]中關(guān)于中風(fēng)的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均伴有中風(fēng)后復(fù)視，符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[9]中的復(fù)視的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者眼位不正，目珠偏向麻痹眼肌作用方向相反側(cè)；眼球自主運(yùn)動(dòng)受限，不能向麻痹眼肌作用側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)；第一斜視角小于第二斜視角；復(fù)視，雙眼視物時(shí)出現(xiàn)重影；頭暈?zāi)垦＃蛴袗盒?、嘔吐等。③中醫(yī)辨證分型為肝腎虧虛型，癥見腰膝酸軟、盜汗、眩暈耳鳴、顴紅咽干、五心煩熱等。④對(duì)益氣聰明湯加減、針刺治療能夠耐受；⑤對(duì)治療方案了解并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他眼科疾病如青光眼、白內(nèi)障、角膜炎、視網(wǎng)膜病變等；②接受本治療方法之前至少1 周內(nèi)已采用類似治療方法治療；③嚴(yán)重肝腎衰竭、妊娠哺乳期婦女；④合并全身性血液循環(huán)障礙性疾病。本研究通過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理學(xué)審查（CYFYLL2020242）。

1.2 治療方法

對(duì)照組1 采取常規(guī)治療+益氣聰明湯加減治療，常規(guī)治療包括控制血壓、血糖、調(diào)控血脂，抗血小板聚集，神經(jīng)營養(yǎng)，改善腦循環(huán)及對(duì)癥支持藥物治療。益氣聰明湯加減方劑組成為黃芪15 g、南沙參9 g、升麻9 g、葛根9 g、蔓荊子4.5 g、白芍3 g、酒黃柏3 g、桑枝15 g、酒地龍3 g、石菖蒲3 g、玉竹9 g、山萸肉9 g、楮實(shí)子9 g、炙甘草9 g。1 劑/d，由承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院煎藥室煎制，200 ml/次，2 次/d，飯后口服，以10 d 為1 個(gè)療程。

對(duì)照組2 采取常規(guī)治療+針刺治療，常規(guī)治療方案同對(duì)照組1，選取患者的健側(cè)巨髎穴、頷厭穴，患側(cè)睛明穴、上明穴、攢竹穴、球后穴，雙側(cè)風(fēng)池穴、合谷穴、伏兔穴、申脈穴、照海穴、太沖穴、太溪穴、足三里穴為針刺治療穴位?；颊呷⊙雠P位接受治療，由3 年以上資歷主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行針刺治療操作，采用75%乙醇在穴位處皮膚常規(guī)消毒，以0.30 mm×25.00 mm、0.30 mm×40.00 mm 一次性華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠）進(jìn)行針刺。巨髎穴直刺0.5～0.8 寸；上明、睛明穴，輕壓眼球向下，向眶緣緩慢進(jìn)針0.3～0.5 寸；球后穴，左手指向上推開并固定眼球，指切進(jìn)針，宜緩慢，得氣時(shí)有強(qiáng)烈的酸脹感即停止，進(jìn)針0.3～0.5 寸。以上穴位均選用0.30 mm×25.00 mm 毫針針刺。頷厭穴與皮膚呈45°角進(jìn)針，沿頭維方向斜刺1.2 寸；風(fēng)池穴向?qū)?cè)眼球內(nèi)眼角方向斜刺0.8～1.2 寸；攢竹穴沿魚腰方向平刺1.2 寸；合谷、伏兔、申脈、照海、太沖、太溪、足三里均直刺0.5～1.2 寸。以上穴位選用0.30mm×40.00 mm 毫針針刺。上述穴位得氣后留針30 min，1次/d，10 d 為1 個(gè)療程。

聯(lián)合組采取常規(guī)治療+益氣聰明湯加減+針刺治療。常規(guī)治療方案及益氣聰明湯加減治療方案同對(duì)照組1，針刺治療方案同對(duì)照組2。三組患者均治療3個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床療效：標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制訂。①顯效：治療后患者的眼位正、眼球運(yùn)動(dòng)自如、復(fù)視、頭暈、頭痛、眼瞼水腫、眼球突出基本消失，癥狀評(píng)分下降＞80%；②有效：治療后患者的各項(xiàng)癥狀顯著減輕，癥狀評(píng)分下降30%～80%；③無效：治療后患者的表觀癥狀無改善，癥狀評(píng)分下降＜30%。

癥狀評(píng)分：對(duì)三組治療前后主要癥狀評(píng)分包括復(fù)視、眼斜、頭暈、惡心、代償頭位進(jìn)行評(píng)估比較，根據(jù)證候表現(xiàn)程度分為無、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)，得分范圍0、2、4、6 分，分值越低證候越輕[11]。

眼部功能指標(biāo)：于治療前后采用Master-700 型眼部光學(xué)生物測量儀（德國蔡司設(shè)備公司）對(duì)患者的眼部功能指標(biāo)包括復(fù)視像距離、瞳孔直徑、眼裂寬度進(jìn)行測量比較，測量方法按設(shè)備操作規(guī)程進(jìn)行。

治療安全性：記錄三組患者治療期間惡心、嘔吐，腹瀉、腹痛，食欲降低，局部刺痛等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組治療前后癥狀評(píng)分比較

治療前，三組癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組復(fù)視、眼斜、頭暈、惡心、代償頭位評(píng)分較治療前均降低，且聯(lián)合組復(fù)低于對(duì)照組1、對(duì)照組2（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注t1、P1 為聯(lián)合組與對(duì)照組1 治療前的比較；t2、P2 為聯(lián)合組與對(duì)照組1 治療后的比較；t3、P3 為聯(lián)合組與對(duì)照組2 治療前的比較；t4、P4 為聯(lián)合組與對(duì)照組2 治療后的比較。

2.3 三組治療前后眼部功能指標(biāo)比較

治療前，三組眼部功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組復(fù)視像距離、瞳孔直徑小于治療前，眼裂寬度大于治療前，且聯(lián)合組復(fù)視像距離、瞳孔直徑小于對(duì)照組1、對(duì)照組2，眼裂寬度大于對(duì)照組1、對(duì)照組2（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后眼部功能指標(biāo)比較（±s）

表3 三組治療前后眼部功能指標(biāo)比較（±s）

注t1、P1 為聯(lián)合組與對(duì)照組1 治療前的比較；t2、P2 為聯(lián)合組與對(duì)照組1 治療后的比較；t3、P3 為聯(lián)合組與對(duì)照組2 治療前的比較；t4、P4 為聯(lián)合組與對(duì)照組2 治療后的比較。

2.4 三組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

聯(lián)合組與對(duì)照組1、對(duì)照組2 不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000、0.671）。見表4。

表4 三組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

復(fù)視是中風(fēng)后常見的后遺癥，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究表明，該病的發(fā)生主要是因?yàn)橹酗L(fēng)導(dǎo)致的缺血缺氧對(duì)顱腦組織的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者的腦干損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能正常地支配患者眼部的活動(dòng)狀態(tài)，患者的眼部神經(jīng)麻痹，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的眼肌功能障礙，使得患者的雙眼同一物像無法落在視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上而出現(xiàn)雙眼視物成雙，以及眼瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙和瞳孔大小改變等，影響患者的眼部功能健康狀態(tài)[12]。西醫(yī)對(duì)于該病的治療主要是在對(duì)中風(fēng)治療緩解的基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、補(bǔ)充維生素等基礎(chǔ)治療手段，雖有一定的治療效果，但也存在著癥狀緩解慢，眼部癥狀難以完全恢復(fù)等療效不足的問題。

中醫(yī)對(duì)于中風(fēng)后復(fù)視有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病屬于“中風(fēng)”“視歧”“視一為二”“目視一物為兩候”等范疇，對(duì)于該病的病機(jī)解釋認(rèn)為，中風(fēng)后患者多出現(xiàn)不同程度的肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血不足，氣血兩虧，內(nèi)虛邪中導(dǎo)致氣血逆亂、營衛(wèi)失和、臟腑功能失調(diào)，氣不行血，致使瘀血痰濁內(nèi)停，風(fēng)、痰、瘀等邪氣阻滯經(jīng)脈，痰濁內(nèi)生，目失所養(yǎng)所致，治療時(shí)側(cè)重補(bǔ)益肝腎、益精填髓、濡養(yǎng)筋脈等[13-14]?；诖耍狙芯恐新?lián)合組以益氣聰明湯加減聯(lián)合針刺治療，患者的臨床療效更優(yōu)，提示該針?biāo)幝?lián)合的中醫(yī)治療方案對(duì)于中風(fēng)后復(fù)視有良好治療效果，這與既往臨床報(bào)道中的結(jié)果基本一致[15]。這是因?yàn)橐鏆饴斆鳒侵嗅t(yī)經(jīng)典方劑，出自中醫(yī)典籍《東垣試效方》中，全方由黃芪、甘草、白芍、酒黃柏、升麻、葛根、蔓荊子組成，有補(bǔ)中氣、升清陽、散風(fēng)熱的作用。

本研究根據(jù)患者肝腎虧虛的癥候狀況在益氣聰明湯的基礎(chǔ)方劑基礎(chǔ)上加用南沙參、桑枝、酒地龍、石菖蒲、玉竹、山萸肉、楮實(shí)子得到加減方。方中黃芪補(bǔ)脾益氣、扶正固本，南沙參可養(yǎng)陰清肺、益胃生津，升麻可清熱解毒、升陽舉陷，在方中共為君藥；葛根具有生津止渴、升陽止瀉之功效，蔓荊子則是疏散風(fēng)熱、清利頭目之良藥，白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、平抑肝陽功效，酒黃柏可清熱燥濕、瀉火解毒，桑枝則能祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)通絡(luò)，酒地龍則是活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之良藥，在方中共為臣藥，能助君藥之功；石菖蒲則能開竅豁痰、醒神益智，玉竹養(yǎng)陰潤燥、生津止渴，山萸肉可補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，楮實(shí)子具有補(bǔ)脾益虛、清利頭目之功效，在方中作為佐藥；炙甘草為使藥，具有健脾和胃、理氣寬中、調(diào)和諸藥的功效[16]。全方諸藥君臣佐使配伍合理，合用共奏益氣升陽、補(bǔ)肝益腎、聰耳明目之功效，進(jìn)而對(duì)中風(fēng)后復(fù)視有良好治療效果。

另外，本研究還采取了維筋相交針刺法治療，選取健側(cè)巨髎穴、頷厭穴，患側(cè)睛明穴、上明穴、攢竹穴、球后穴，雙側(cè)風(fēng)池穴、合谷穴、伏兔穴、申脈穴、照海穴、太沖穴、太溪穴、足三里穴為針刺治療穴位，針刺巨髎穴具有清熱息風(fēng)、明目退翳、通經(jīng)活絡(luò)功效，刺激頷厭穴具有清熱散風(fēng)、平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)痙止痛之功效，睛明穴具有祛風(fēng)、清熱、明目功效，主治眼肌麻痹等癥，上明穴具有明目祛翳功效，攢竹穴、球后穴具有清熱明目、散風(fēng)鎮(zhèn)痙之功效，風(fēng)池穴具有清頭明目、祛風(fēng)解毒、通利腦竅功效，合谷穴主治清熱解表、明目聰耳、通絡(luò)鎮(zhèn)痛，針刺伏兔穴、申脈穴具有疏肝寬胸、安神鎮(zhèn)痙之功效，針刺照海穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、益氣復(fù)脈功效，太沖穴則能平肝息風(fēng)、清熱利濕、通絡(luò)止痛，針刺太溪穴可滋陰益腎、益氣升陽，足三里穴則是和胃健脾、通腑化痰、升降氣機(jī)之要穴。諸穴配合使用，補(bǔ)瀉并重，可獲得平肝息風(fēng)、明目退翳、益氣升陽、疏通經(jīng)絡(luò)功效[17-18]。本研究聯(lián)合組中，以益氣聰明湯加減聯(lián)合針刺治療，兩種不同中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用分別從不同作用機(jī)制和作用途徑發(fā)揮協(xié)同增效的目的，由此患者的主要癥狀得到顯著改善。

中風(fēng)后復(fù)視病情進(jìn)展過程中，伴隨著多種眼部功能指標(biāo)的改變，表現(xiàn)為患者的復(fù)視像距離增加、瞳孔直徑變大、眼裂寬度減小等[19-20]。本研究中聯(lián)合組治療后的復(fù)視像距離、瞳孔直徑小于對(duì)照組1、對(duì)照組2，眼裂寬度大于對(duì)照組1、對(duì)照組2，也驗(yàn)證了既往臨床報(bào)道中的結(jié)果[21]。益氣聰明湯加減聯(lián)合針刺治療可改善患者的眼部功能指標(biāo)，可能與益氣聰明湯的益氣升陽、補(bǔ)肝益腎、聰耳明目及針刺治療的平肝息風(fēng)、明目退翳、疏通經(jīng)絡(luò)等功效有關(guān)[22-23]。安全性評(píng)估中，聯(lián)合組以益氣聰明湯加減聯(lián)合針刺治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示該中醫(yī)聯(lián)合療法安全性良好[24-27]。由于研究時(shí)間及收集病例數(shù)較少，本研究存在不足之處，比如在益氣聰明湯加減聯(lián)合針刺治療對(duì)患者的生活質(zhì)量改善及復(fù)發(fā)率的影響尚未進(jìn)行隨訪觀察，今后臨床實(shí)踐中可繼續(xù)開展相關(guān)工作。

綜上所述，益氣聰明湯加減聯(lián)合針刺治療中風(fēng)后復(fù)視的臨床效果顯著，可改善患者臨床癥狀及眼球功能，有較好的治療安全性。