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    古代經(jīng)典名方開心散及其類方組方理論探析

    2024-01-03 09:19:16殷俊梅
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2023年33期
    關(guān)鍵詞:定志類方茯神

    殷俊梅 王 偲 丁 侃 高 雅

    1.華潤三九醫(yī)藥股份有限公司中醫(yī)中藥研究院,廣東深圳 518000;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所,北京 100700

    為貫徹落實(shí)《中醫(yī)藥法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[1],國家中醫(yī)藥管理局在《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》[2]、《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊(cè)審批管理規(guī)定》[3]基礎(chǔ)上,積極組織推進(jìn)古代經(jīng)典名方研究考證工作,并在2022 年9月發(fā)布第一批《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表(25 首方劑)》[4]。開心散是首批公布的古代經(jīng)典名方,厘清開心散的命名、來源,探析其組方特點(diǎn),并對(duì)比其類方,研究功效與主治病證,對(duì)當(dāng)代臨床拓展經(jīng)典名方應(yīng)用范圍具有重要意義。

    1 因名責(zé)實(shí)

    開心散名為“開心”,并非指此方令人心情愉快,而是指本方以開心竅為目的?!饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》[5]:“心者,君主之官,神明出焉?!毙母[通利與否,影響人的情志、記憶、思維活動(dòng)。如蘇軾所作“開心暖胃門冬飲,知是東坡手自煎”,即指門冬飲子有開心竅、暖脾胃功效[6]。

    從開心散的別名亦可窺得本方的立方意圖?!夺t(yī)心方》[7]稱開心散為“令人不忘方”,凸顯了本方的主要功效。開心散亦稱“定志丸”“定志小丸”“定志湯”,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·宣明五氣》[5]稱“腎藏志”,表明本方除開心竅之外,亦與調(diào)腎定志關(guān)系密切。

    2 處方來源

    開心散首見于北周·姚僧垣《集驗(yàn)方》,原書已佚失,后經(jīng)《醫(yī)心方》[7]輾轉(zhuǎn)流傳:“開心散……遠(yuǎn)志一兩,人參一兩,茯苓二兩,菖蒲一兩。”

    開心散后世流傳版本多來源于唐代孫思邈所著《備急千金要方》[8]曰,“開心散主好忘方:遠(yuǎn)志、人參各四分,茯苓二兩,菖蒲一兩。右四味治,下篩,飲服方寸匕,日三。”也有以“定志丸”“定志小丸”“開心丸”“定志湯”等名傳世,但用量略有差別。

    3 組方特點(diǎn)

    3.1 性味配伍

    開心散主要由甘、苦、辛三味相伍而成,全方偏溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]載,人參甘微寒、茯苓甘平、遠(yuǎn)志苦溫、菖蒲辛溫。甘苦辛合用,集補(bǔ)益、化濕、通竅于一體,符合《內(nèi)經(jīng)》脾濕腎燥病機(jī)的組方理論,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·臟氣法時(shí)論》[5]:“脾苦濕,急食苦以燥之……腎苦燥,急食辛以潤之?!庇帧饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·至真要大論》[5]:“燥淫于內(nèi),治以苦溫,佐以甘辛?!逼簼瘢嗫伸顫?;腎惡燥,辛可潤燥;甘苦相配,補(bǔ)脾袪濕;甘辛相配,潤腎祛燥,養(yǎng)先后天。

    3.2 劑量關(guān)系

    唐代度量衡中1 兩約為現(xiàn)代13.8 g[10]。《備急千金要方》[8]中提及“今則以十黍?yàn)橐汇?,六銖為一分,四分為一兩,十六兩為一斤”??梢?,開心散原方劑量依次為遠(yuǎn)志13.8 g、人參13.8 g、茯苓27.6 g、菖蒲13.8 g,四味藥的劑量比例為1∶1∶2∶1,這與《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表(25 首方劑)》所載一致[4]。

    除《醫(yī)心方》[7]沿用以上藥量外,后世比例多有調(diào)整。如《外臺(tái)秘要》記載比例為2∶3∶2∶2。《圣濟(jì)總錄》《素問病機(jī)氣宜保命集》《普濟(jì)方》[11]記載比例為2∶3∶3∶2?!蹲C治準(zhǔn)繩》《景岳全書》《醫(yī)燈續(xù)焰》所載比例為1∶1∶8∶4,《醫(yī)學(xué)從眾錄》[12]所載比例為1∶3∶3∶1??傮w而言,開心散中茯苓用量較大,為全方主藥。

    3.3 劑型與服用方法

    開心散因流傳記載不同,有散、丸、湯等不同制劑形態(tài)。其中,以“丸”命名者較多,有“定志丸”“定志小丸”“開心丸”等名稱。方有執(zhí):“丸,緩也?!盵13]丹波原賴轉(zhuǎn)載《醫(yī)門方》[7],稱本方“恒服之佳”,結(jié)合原方主治好忘、膽怯等慢性虛損性疾病,因而丸劑更符合本方的制方意圖。

    本方的服用方法因劑型不同而各有特點(diǎn)。散劑為日三服,以“1 方寸匕等于5 g”計(jì)算[14]。原方1 日用量約為遠(yuǎn)志3 g、人參3 g、茯苓6 g、菖蒲3 g。丸劑的服法為小量起服,逐漸加量,如《圣濟(jì)總錄》載開心丸:“每服三十丸,米飲下,日再服,漸加至五十丸?!盵15]

    4 類方對(duì)比

    4.1 藥物變化

    開心散類方經(jīng)專家認(rèn)定,以下列7 個(gè)方劑為主:令人不忘方、菖蒲益智丸、定志丸、遠(yuǎn)志散、小定志丸、遠(yuǎn)志丸、加味定志丸[16]。其中,令人不忘方、菖蒲益志丸均見于《備急千金要方》[8]。定志丸、遠(yuǎn)志散分別見于北宋《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》。小定志丸見于南宋《三因極一病證方論》。遠(yuǎn)志丸首見于元代《永類鈐方》,后收入明代《普濟(jì)方》。加味定志丸見于明代《濟(jì)陽綱目》。開心散7 首類方的出處與藥物變化情況見表1。

    表1 開心散類方出處與藥物變化表

    相較開心散,令人不忘方新增一味茯神,以增強(qiáng)寧心、安神之功。劑量上重用遠(yuǎn)志、人參,增強(qiáng)安神明智,交通心腎功用,可推知該方注重治療心氣不足,而較少兼顧膽實(shí)痰熱。菖蒲益智丸增加了桔梗、牛膝、桂心、附子四味,降低健脾和胃之功,增強(qiáng)引火歸元,補(bǔ)火助陽之效。定志丸新增一味朱砂,以增強(qiáng)清心明目,鎮(zhèn)驚安神之功,而劑量上,重用人參補(bǔ)心氣,配伍菖蒲開心竅,諸藥共奏補(bǔ)心安神之功。遠(yuǎn)志散劑量上整方均有增加,加強(qiáng)補(bǔ)心氣之效,同時(shí)新增一味黃連以制心火,使補(bǔ)而不亢。小定志丸較開心散增加了朱砂、茯神,其中茯神寧心,朱砂鎮(zhèn)驚,以姜汁腌漬遠(yuǎn)志并去其心,全方可增加醒腦健脾、提神暖胃之功。

    遠(yuǎn)志丸與開心散比較,增加茯神、辰砂、龍齒三味藥,茯神可寧心安神,龍齒可鎮(zhèn)靜安神、清熱除煩,辰砂可安神解毒,三藥與開心散配合應(yīng)用增強(qiáng)了清心鎮(zhèn)驚之用。從劑量上來看,遠(yuǎn)志菖蒲有所增加,茯苓用量減少,突出益智功效。加味定志丸增加了郁金、辰砂、琥珀三味,郁金清心涼血,辰砂琥珀并用可鎮(zhèn)驚安神,增強(qiáng)了清心之效,可治療因痰迷心膈所致的驚悸怔忡、思慮過多等證。

    4.2 藥性特點(diǎn)

    7 首類方所增藥物延續(xù)了開心散以甘、苦、辛為主的性味配伍特點(diǎn)。按照藥性特點(diǎn)分為4 類(表2)。1類為增加甘味藥,如令人不忘方、小定志丸、遠(yuǎn)志丸均加茯神,增強(qiáng)養(yǎng)心安神功效。2 類為增加辛溫藥,如菖蒲益智丸加桔梗、牛膝、桂心、附子,增加溫補(bǔ)下元、祛寒止痛功效。3 類為增加苦寒藥,遠(yuǎn)志散加黃連,加味定志丸加郁金,增加了清心安神功效。4 類為增加重鎮(zhèn)藥,如定志丸、小定志丸加朱砂,遠(yuǎn)志丸加辰砂、龍齒,加味定志丸加辰砂、琥珀,增強(qiáng)重鎮(zhèn)安神功效。

    表2 開心散類方所增藥物藥性與功效表

    4.3 劑量特點(diǎn)

    除藥物變化外,關(guān)鍵藥物的劑量通常反映了全方的補(bǔ)瀉偏重。按照由補(bǔ)至瀉的順序:小定志丸重用茯苓、茯神、人參,重在補(bǔ)氣養(yǎng)心安神。菖蒲益智丸、加味定志丸僅重用茯苓,強(qiáng)調(diào)寧心安神、利水滲濕。令人不忘方、定志丸均重用遠(yuǎn)志、人參,化痰濁與補(bǔ)氣養(yǎng)心并舉。遠(yuǎn)志丸重用遠(yuǎn)志、菖蒲,重在化濁通竅。遠(yuǎn)志散重用遠(yuǎn)志、黃連,強(qiáng)調(diào)清化痰熱。

    4.4 劑型與服法變化

    7 首類方中有5 首采用丸劑,目的在于緩治、常服。與服用方法結(jié)合來看,定志丸、小定志丸、加味定志丸均需配米湯送下,顧護(hù)脾胃,以免因長期服用損傷脾胃。令人不忘方、遠(yuǎn)志散兩首散劑則需用酒送服,借酒氣辛散之性送達(dá)藥力至全身。此外,開心散類方用于治療特定病癥時(shí),還有特殊服用方法,如《明目至寶》[17]用燈心湯送服定志丸,清心明目,治療目病??梢?,開心散及其類方的使用,需要特定劑型配合特殊服法,才能取得理想效果。

    5 主治演變

    5.1 好忘

    “好忘”是開心散及7 首類方的核心主治病癥?!秱浼鼻Ы鹨健贩Q開心散“主好忘”。定志丸治“差錯(cuò)謬忘”,遠(yuǎn)志散治“心熱健忘”,小定志丸治“忽忽喜忘”,菖蒲益智丸治“善忘恍惚”,不同類方對(duì)“好忘”的描述雖有區(qū)別,但均以記憶力差為主癥。

    5.2 神志異常

    開心散傳至宋代,已超出原方“主好忘”的主治范圍?!妒?jì)總錄》[15]載開心散能解“憂愁悲傷不樂”。陳自明稱開心散能治“神虛心怯……或語言鬼怪,喜笑驚悸”。遠(yuǎn)志丸、定志丸、小定志丸主治類似,或“憂愁不樂,朝差暮劇,暮差朝發(fā)”等喜怒無常之癥,或夜晚“夢寐驚魘,恐怖無時(shí)”,或白天“登高涉險(xiǎn),神魂不安,驚悸恐怯”。

    5.3 心身疾病

    開心散亦可主治與心理疾病相關(guān)的軀體病變,如《保嬰撮要》[18]稱該方治“睡臥不安,驚悸怔忡”?!夺t(yī)學(xué)綱目》[19]用該方治療遺精:“丹溪治一形瘦人,便濁夢遺,作心虛治,用珍珠粉丸、定志丸服之。定志丸者,遠(yuǎn)志、菖蒲、茯苓、人參是也?!痹诖?,定志丸為開心散別名。

    開心散類方治療心身疾病,如定志丸治目病,主治“不能近視而能遠(yuǎn)視”[17]。加味定志丸主治肥人痰迷心膈,怔忡驚悸。菖蒲益智丸能破積聚,止痛,可用于以陽虛寒凝為主要表現(xiàn)的心悸胸痛、膽怯善驚等心身疾病。

    6 啟示與展望

    6.1 甘苦辛配伍是核心

    《內(nèi)經(jīng)》苦欲補(bǔ)瀉理論是中醫(yī)方劑的基本組方理論之一。該理論強(qiáng)調(diào)組方應(yīng)依據(jù)中醫(yī)五臟特性,順其性為欲,為補(bǔ);逆其性為苦,為瀉。脾居中焦屬土,喜燥惡濕,所謂“脾苦濕,急濕苦以燥之”[5]。故調(diào)脾用甘味補(bǔ)益為順,用苦味燥濕為逆;腎居下焦屬水,吳昆:“腎者水臟,喜潤惡燥?!盵20]用辛味藥可通竅潤燥,所謂“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”,故調(diào)腎用辛味潤燥為順[5]。

    開心散及其類方均遵循《內(nèi)經(jīng)》[21]苦欲補(bǔ)瀉理論,采用了甘苦辛配伍的核心組方思路,脾喜甘,甘能補(bǔ)益,故可用人參、茯苓健脾;脾喜燥惡濕,苦能燥濕,故可用遠(yuǎn)志、菖蒲燥濕醒脾;腎喜潤惡燥,辛能潤燥,故用遠(yuǎn)志、菖蒲開竅。甘補(bǔ)、苦燥、辛潤,三者相合突顯了開心散及其類方以脾濕腎燥為特點(diǎn)的核心病機(jī)[22]。由此可知,調(diào)脾腎是開心散的組方本質(zhì),而“開心竅”僅為調(diào)脾腎之結(jié)果。

    6.2 因證設(shè)量是變法

    中醫(yī)不傳之秘在于用量。方劑能否取得理想效果,除了選擇對(duì)證的藥味外,制訂合適的配伍,劑量亦是關(guān)鍵。一病必有一主癥,一方必有一主藥,劑量變化,則主藥變更;主藥變更,則方劑主治亦有變化。因此,確定疾病主癥后,應(yīng)重用針對(duì)主癥的1~2 味作為主藥。

    開心散及其類方的主藥劑量隨證候特點(diǎn)而定,如以心脾氣虛為主要矛盾,可重用人參、茯苓、茯神等;以痰濕阻竅為主,可重用遠(yuǎn)志、菖蒲;以睡眠不安、易驚多夢為主,則可重用龍齒、琥珀[23]。本文所述類方雖然僅有7 首,但量隨證變,方隨法出,可以開心散為基礎(chǔ)方,變化衍生出其他類方,如加補(bǔ)氣藥,則健脾補(bǔ)氣;加祛濕藥,則健脾利濕;加祛痰藥,則通竅豁痰;加安神藥,則鎮(zhèn)驚安神;加補(bǔ)血藥,則氣血雙補(bǔ)。以開心散為本,變化無窮,一加一減,進(jìn)退之間,無往而不利。

    6.3 因“劑”制宜是訣竅

    劑型反映了方劑的制方意圖,王好古:“煉蜜丸者,取其遲化而氣循經(jīng)絡(luò)也。蠟丸者,取其難化,而旋旋取效也?!盵24]而實(shí)現(xiàn)這一制方意圖,需要根據(jù)劑型特點(diǎn)配合對(duì)應(yīng)的服用方法。這也是開心散及其類方的應(yīng)用訣竅。使用米湯、酒、燈心湯等藥引送服,是開心散及其類方的鮮明特點(diǎn),這不僅可以改善服藥口味,而且可減緩藥性,減少藥物對(duì)脾胃的刺激,有利于服藥順利。這對(duì)當(dāng)前中成藥開發(fā)過程中出現(xiàn)的重制劑、輕服法的問題有現(xiàn)實(shí)啟示作用。

    6.4 主治延申是結(jié)果

    方劑主治的延申不僅反映了人們對(duì)方劑理論認(rèn)識(shí)的逐漸深化,也是對(duì)疾病共性深度抽提的結(jié)果。軀體出現(xiàn)的異常癥狀常受心理疾病影響,而異常的心理狀態(tài)又??赏ㄟ^治療軀體疾病得到緩解。就此而言,形神同治已成為各科臨床診治的原則。

    開心散及其類方的主治經(jīng)歷了從單純的“好忘”到神志疾病,再到心身疾病的演變,實(shí)質(zhì)是中醫(yī)學(xué)形神一體觀念在開心散中的發(fā)掘過程。臨床應(yīng)用可根據(jù)具體情況調(diào)整開心散的組方藥物,本文所示開心散7首類方在于示人以法度,臨證抓住脾濕腎燥的核心病機(jī)可進(jìn)一步拓展主治范圍[25]。

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