自擬滋陰疏肝明目方治療肝腎陰虛型干眼癥患者的臨床效果

楊 磊 吳曉陽 羅繼紅 薛林平 李杜軍

1.湖北省中醫(yī)院眼科，湖北武漢 430074；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北武漢 430061

干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥，是由眼淚分泌不足或眼淚過度蒸發(fā)造成的，干眼癥不僅會導(dǎo)致眼睛的干澀不適、燒灼感、畏光眼紅、視力下降或視力障礙，還會導(dǎo)致淚膜滲透性的增加和眼表的炎癥的發(fā)生。目前，干眼癥逐漸發(fā)展成為全球流行性疾病之一，中老年人群的患病率為5%～30%，亞洲人群發(fā)病率為17%～33%，我國干眼癥的發(fā)病率高達21%～30%[1-3]。干眼癥的西醫(yī)主要治療方法為藥物及手術(shù)，藥物治療常存在依賴性、副作用的弊端，手術(shù)治療則存在風(fēng)險性及費用成本較高的缺點[4-6]。干眼癥在中醫(yī)又稱“白澀癥、神水將枯”，中醫(yī)認為干眼癥的病位多責(zé)之于肝、腎二臟。根據(jù)癥候的不同，干眼癥可分為肝腎陰虛證、脾胃濕熱證、氣陰兩虛證、肝郁化火證、肺陰不足證5 種常見類型，而肝腎陰虛型為其較為常見類型[7-11]。目前，針灸、中藥為干眼癥常見的臨床治療方法，臨床應(yīng)用價值高[12]。因此，本研究對該病患者應(yīng)用自擬滋陰疏肝明目方中藥內(nèi)服聯(lián)合針刺，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年4 月在湖北省中醫(yī)院眼科就診的65 例肝腎虛陰型干眼癥患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組32 例，聯(lián)合組33 例。對照組男14 例，女18 例；年齡38～73 歲，平均（55.80±6.30）歲；病程1～22 個月，平均（10.00±3.44）個月。聯(lián)合組男12 例，女21 例；年齡41～70 歲，平均（57.30±6.04）歲；病程5～29 個月，平均（11.00±2.44）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得湖北省中醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究相關(guān)標準

1.2.1 診斷標準 符合《干眼臨床診療專家共識（2013年）》[13]診斷標準：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間（breakup time of tear film，BUT）≤5 s 或無表面麻醉的淚液分泌試驗（Schirmer Ⅰtest，SⅠT）≤5 mm/5 min；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SⅠT≤10 mm/5 min，同時有角結(jié)膜熒光素染色（fluorescein staining，F(xiàn)L）陽性。符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[14]中肝腎虧虛型的診斷標準：目內(nèi)干澀不爽，目燥乏澤，不耐久視，畏光，伴失眠多夢，口干少津，神疲乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡紅，苔少，脈細弱。

1.2.2 納入標準①符合診斷標準；②年齡18～75 周歲；③自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準①嚴重心血管疾病，肝腎功能障礙；②閉眼型青光眼、眼內(nèi)壓增高及角膜炎；③妊娠期及哺乳期婦女；④伴有口干，皮膚干燥，關(guān)節(jié)痠痛，診斷為干燥綜合征；⑤患有瞼緣炎、瞬目異常、眼瞼位置異常等蒸發(fā)過強干眼癥；⑥伴有精神功能嚴重障礙；⑦對玻璃酸鈉滴眼液過敏。

1.2.4 剔除標準①不配合規(guī)定試驗治療方案；②治療期間發(fā)現(xiàn)其他嚴重疾??；③治療期間接受其他干眼癥治療方法。

1.2.5 終止試驗標準 ①不符合納入標準而被納入；②依從性差，不能按照規(guī)定試驗方案實施；③治療期間發(fā)現(xiàn)妊娠、其他疾病，或出現(xiàn)較重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，由主要研究者進行評定不應(yīng)繼續(xù)干預(yù)；④合并運用本方案禁止的治療方法或者中途未告知醫(yī)師更換治療方式。

1.2.6 脫落標準 患者由于各種原因自行退出。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予以0.3%玻璃酸鈉滴眼液[參天制藥（中國）有限公司]點眼，1～2 滴/次，4 次/d。針刺治療：①針具為0.35 mm×40.00 mm 的一次性無菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司）；②患者取仰臥位；③取穴為睛明、絲竹空、瞳子髎、承泣、四白、三陰交、太溪、太沖、足三里、關(guān)元、安眠穴、百會，雙側(cè)的穴位均取雙側(cè)；④針刺睛明穴時囑患者閉眼，以壓手將眼球向外側(cè)固定，刺手持針沿眼眶邊緣緩緩刺入0.3～0.5 寸，眼周腧穴均不做提插捻轉(zhuǎn)，三陰交、太沖采用捻轉(zhuǎn)補法，其余腧穴平補平瀉，針刺得氣后留針30 min；⑤針刺治療隔日1 次。

1.3.2 聯(lián)合組 在對照組治療基礎(chǔ)上，予以自擬中藥滋陰疏肝明目方治療。自擬滋陰疏肝明目方以六味地黃丸+逍遙散加減，處方如下：熟地20 g、山茱萸20 g、山藥30 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、柴胡15 g、當(dāng)歸20 g、炒白芍15 g、炒白術(shù)15 g、甘草9 g、合歡花15 g、茯神15 g。10 劑，水煎至200 ml，日一劑，分早晚2 次溫服。

1.3.3 療程 兩組均連續(xù)治療10 d 為1 個療程，連續(xù)2個療程后進行臨床療效評價。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]進行評價，療效指數(shù)＜30%為無效（臨床癥狀、體征無明顯變化，甚至加重），30%≤療效指數(shù)<70%為有效（臨床癥狀、體征減輕），70%≤療效指數(shù)<95%為顯效（臨床癥狀、體征明顯改善），療效指數(shù)≥95%，臨床痊愈（臨床癥狀、體征基本消失）。療效指數(shù)=（治療后-治療前）/治療前自覺癥狀積分×100%。

1.4.2 中醫(yī)癥狀積分 依照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[14]評分，依照臨床表現(xiàn)癥狀嚴重程度計分，無（0 分）、輕（2 分）、中（4分）、重（6 分），各項癥狀得分相加為總分。記錄治療前后患者中醫(yī)癥狀積分變化。

1.4.3 BUT 取熒光素鈉試紙條（天津伊諾新康醫(yī)療器械科技有限公司），用生理鹽水首端浸濕，將沾濕部分輕輕蘸到眼瞼結(jié)膜面，囑患者眨眼數(shù)次，在裂隙燈鈷藍燈光彌散法下觀察患者末次瞬目到角膜出現(xiàn)首個黑斑的時間，記錄3 次，并取平均值。BUT 在10～15 s為正常，＜5 s 為干眼癥。

1.4.4 淚液分泌量 用SⅠT 檢測淚液分泌量：使用標準檢測濾紙條（5 mm×35 mm）（天津伊諾新康醫(yī)療器械科技有限公司），一端5 mm 處折疊成直角后插入患者下眼瞼內(nèi)側(cè)1/3 處結(jié)膜囊中，另一端垂掛于眼瞼外，囑患者輕閉雙眼，5 min 取出濾紙條，觀察濾紙濕潤的長度。5 min 濾紙長度為10～15 mm 為正常，＜10 mm 為干眼癥。

1.4.5 FL 積分 將熒光素液（天津市科密歐化學(xué)試劑有限公司，批號：20190326）置于眼藥水瓶內(nèi)，直接滴入結(jié)膜囊，囑患者眨眼，使用裂隙燈（博覽BL-66B型）觀察角膜上皮有無染色，將角膜5 個區(qū)域染色程度分為無染色（0分）、輕度染色（1 分）、中度染色（2分）、重度染色（3 分），總分15 分，得分越高，癥狀越嚴重[16]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

2.3 兩組治療前后BUT 比較

治療前，兩組BUT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組BUT 長于治療前，且聯(lián)合組BUT 長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后BUT 比較（s，±s）

表3 兩組治療前后BUT 比較（s，±s）

注BUT：淚膜破裂時間。

2.4 兩組治療前后淚液分泌量比較

治療前，兩組淚液分泌量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組淚液分泌量高于治療前，且聯(lián)合組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后淚液分泌量比較（mm/5 min，±s）

表4 兩組治療前后淚液分泌量比較（mm/5 min，±s）

2.5 兩組治療前后FL 積分比較

治療前，兩組FL 積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組FL 積分均低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后FL 積分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后FL 積分比較（分，±s）

注FL：角膜熒光素染色。

3 討論

干眼癥為眼科常見疾病，給患者的身心健康均帶來了極大的影響[17-21]。玻璃酸鈉滴眼液為治療干眼癥的常見藥物，能促進角膜上皮細胞再生，改善角膜摩擦狀況，緩解患者眼睛干澀感。但長期使用則增加了患者眼睛的炎癥反應(yīng)[22-25]。臨床研究表明，在使用玻璃酸鈉滴眼液的治療基礎(chǔ)上增加中藥和針灸的干預(yù)，患者的臨床效果可得到進一步的提升[26-27]。

中醫(yī)認為，人之目竅依賴于五臟六腑精微物質(zhì)的濡養(yǎng)。目為肝竅，若肝腎虧虛，珠目失養(yǎng)，故發(fā)為本病，臨床以雙眼干澀，黑睛渾濁、視物不清為主癥[28-31]。陰虛津虧為本證之病機，宜滋陰清熱潤燥，疏肝解郁[32]。自擬滋陰疏肝明目方以“六味地黃丸+逍遙散”進行加減變化，熟地黃為君，重在滋腎陰，滋水涵木，治病求本，臣以山茱萸、山藥補養(yǎng)肝腎、滋養(yǎng)脾陰，可固腎攝精，佐以茯苓、牡丹皮清瀉以防滋膩太過，當(dāng)歸、白芍意在養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝，以調(diào)暢氣機，合歡花、茯神用以養(yǎng)血柔肝安神。甘草為使藥，以調(diào)和諸藥，全方共奏滋補肝腎之陰以明目潤珠，疏肝養(yǎng)血以助眠安神[33-34]。

針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血之功，治療干眼癥具有一定的臨床優(yōu)勢，取穴以局部取穴和循經(jīng)取穴為主[35-36]。本研究選擇眼周腧穴：睛明穴、瞳子髎、絲竹空、承泣穴，可疏通局部氣血的運行，清熱明目，“腧穴所在，主治所及”體現(xiàn)了針灸辨病取穴的近治原則[37]；遠部取三陰交、太溪、足三里、關(guān)元穴，旨在滋補肝腎之陰，調(diào)整肝腎臟腑機能，治病求本[38]；太沖、百會、安眠穴以疏肝理氣，調(diào)暢氣機，安神助眠。

本研究臨床療效分析顯示，對照組及聯(lián)合組對干眼癥患者癥狀及眼表體征BUT、FL 積分及淚液分泌量等客觀指標均有改善作用，且對臨床癥狀的改善聯(lián)合組優(yōu)于對照組。BUT、FL、淚膜分泌量等眼表體征為我國眼科專家推薦使用的評價指標[16]。本研究中聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對照組，提示在玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合針灸治療的基礎(chǔ)上增加滋陰疏肝明目方對于肝腎陰虛型干眼癥患者臨床癥狀的改善具有更有效的治療作用，突出了針藥結(jié)合療法治療干眼癥的優(yōu)勢，值得進一步推廣應(yīng)用。

本研究僅局限于臨床癥狀和眼表體征的評價觀察，未涉及血生化指標的檢測，對干眼癥患者眼睛局部炎癥癥狀的改善未進行檢測評價，因此進一步研究可增加相關(guān)血生化炎癥因子的檢測，進一步探討自擬滋陰疏肝明目方聯(lián)合針刺治療對干眼癥患者炎癥疾病的改善作用。