膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后伸膝遲滯的研究進(jìn)展

謝志明 黃若彬 陳佳旭 蔣擁軍(通信作者)

( 深圳平樂骨傷科醫(yī)院—深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 廣東 深圳 518001 )

伸膝遲滯(extensor lag 或者quadriceps lag)是一種膝關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)術(shù)后常見的功能障礙[1-2],它的特點(diǎn)是主動(dòng)伸膝活動(dòng)范圍減小和膝關(guān)節(jié)疼痛,導(dǎo)致患者充分伸膝功能“滯后”或延遲,這種情況可由各種膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起,如骨折、脫位、半月板撕裂、韌帶損傷和髕腱撕裂。 這種伸膝遲滯的功能障礙對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能影響很大,但少有肌肉骨骼評(píng)估、整形外科或膝關(guān)節(jié)康復(fù)類的書籍詳細(xì)記載伸膝遲滯[3]。 盡管這個(gè)概念已經(jīng)存在幾十年,國(guó)內(nèi)對(duì)這種功能障礙的報(bào)道仍然屈指可數(shù)[4]。 伸膝遲滯的定義是無(wú)法主動(dòng)伸膝到被動(dòng)極限,被動(dòng)極限應(yīng)該是可以在不產(chǎn)生明顯不適的情況下實(shí)現(xiàn)的被動(dòng)極限[3]。 本文對(duì)近年伸膝遲滯康復(fù)治療的研究進(jìn)行了匯總,現(xiàn)綜述如下。

1 伸膝遲滯的機(jī)制

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后伸膝遲滯的診斷通常是基于體格檢查結(jié)果。 患者可能會(huì)出現(xiàn)沿關(guān)節(jié)線受累區(qū)域的疼痛和壓痛,以及試圖充分伸展腿部時(shí)活動(dòng)范圍減少。影像學(xué)檢查,如X 線或MRI 掃描,也可用于確認(rèn)診斷和識(shí)別任何相關(guān)的結(jié)構(gòu)性損傷。 有文獻(xiàn)記載認(rèn)為伸膝遲滯是因?yàn)榧∪馕s、肌肉縮短而使收縮力量降低、粘黏的形成、關(guān)節(jié)水腫、反射性的肌肉抑制而引起[4]。 伸膝遲滯普遍被認(rèn)為可分主動(dòng)伸膝遲滯和被動(dòng)伸膝遲滯[5],可通過對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查辨別。 主動(dòng)伸膝遲滯是指患者坐位在踝關(guān)節(jié)最大背伸的情況下,患膝關(guān)節(jié)無(wú)法主動(dòng)伸展至與正常膝關(guān)節(jié)完全伸展的位置。 被動(dòng)伸膝遲滯是指患者膝蓋剛好越過治療床邊緣俯臥,雙腿完全伸展并靜止時(shí),患腿腳跟高于正常側(cè)的腳跟。

1.1 主動(dòng)伸膝遲滯

1.1.1 關(guān)節(jié)源性肌肉抑制(arthrogenic muscle inhibition,AMI)

關(guān)節(jié)源性肌肉抑制是指關(guān)節(jié)損傷后疼痛、腫脹等不適感覺傳導(dǎo)至相應(yīng)脊髓節(jié)段后角細(xì)胞,再由相應(yīng)節(jié)段的脊髓前角細(xì)胞傳出抑制信號(hào),保護(hù)性抑制該關(guān)節(jié)周圍肌肉活動(dòng)而造成跨越罹患關(guān)節(jié)的肌肉出現(xiàn)無(wú)力感,使其肌力明顯下降[6、8],從而無(wú)法主動(dòng)完全伸展膝關(guān)節(jié)。 長(zhǎng)期的AMI 可造成肌肉萎縮、肌力進(jìn)一步下降,損害該關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能,并可造成關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的降低,反過來(lái)加重關(guān)節(jié)損傷,形成惡性循環(huán)[7]。 雖然AMI 在膝關(guān)節(jié)病變中很常見,但其嚴(yán)重程度可能因關(guān)節(jié)損傷程度,受傷后時(shí)間和膝關(guān)節(jié)角度而異,是關(guān)節(jié)炎患者和膝關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)后有效康復(fù)的重要障礙[8],是治療伸膝遲滯要首先辨別的原因。

1.1.2 伸膝裝置損傷

正常的伸膝裝置須有健康的髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)面、良好的滑潤(rùn)機(jī)制、健全的韌帶系統(tǒng)、健康的伸膝肌及完整的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。 中間任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺失,都可引起膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限、逐漸出現(xiàn)肌萎縮、肌無(wú)力以及伸膝遲滯等問題,嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[9]。 伸膝裝置的破壞可能是骨性或腱性的,可通過各種影像學(xué)檢查查看是否有骨性結(jié)構(gòu)的異常和肌腱的損傷或斷裂。 膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷可導(dǎo)致股骨變短,股四頭肌相對(duì)變長(zhǎng)后導(dǎo)致伸膝不充分。 股四頭肌及其肌腱斷裂是少見的損傷,通常是由股四頭肌的離心收縮造成[10],損傷后會(huì)有可能導(dǎo)致股四頭肌及其肌腱長(zhǎng)度增加,進(jìn)而無(wú)法完全伸展膝關(guān)節(jié)。 伸膝裝置損傷多為對(duì)伸膝裝置更明顯的破壞性創(chuàng)傷,原因包括摔倒或樓梯摔倒、體育活動(dòng)、交通事故、自發(fā)性斷裂等[11],損傷后若伴有神經(jīng)損傷亦會(huì)導(dǎo)致伸膝肌失神經(jīng)改變,無(wú)法控制伸膝肌收縮并產(chǎn)生伸膝活動(dòng)。 雖然術(shù)前就可能有伸膝遲滯,但必須考慮長(zhǎng)期伸膝功能的恢復(fù),手術(shù)要盡可能恢復(fù)患者伸膝裝置的完整,再結(jié)合術(shù)后及早的康復(fù)可最大程度的恢復(fù)患者的伸膝功能。

1.2 被動(dòng)伸膝遲滯

俯臥檢查時(shí)患膝無(wú)法伸直的情況為被動(dòng)伸膝遲滯,被動(dòng)伸膝遲滯的主要原因是腘繩肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌、膝關(guān)節(jié)后囊的緊繃或攣縮[5],膝關(guān)節(jié)屈曲是由腘繩肌、腓腸肌、縫匠肌、股薄肌共同作用引起的,上述問題的出現(xiàn)將導(dǎo)致患者俯臥位膝關(guān)節(jié)放在床邊時(shí)觀察到雙足跟不等高。 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后患者更傾向于將患肢擺放在屈膝位,長(zhǎng)期屈膝擺放將會(huì)導(dǎo)致患者習(xí)慣這樣的屈膝模式,同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致屈膝肌群緊張、下肢后側(cè)筋膜攣縮,進(jìn)而加重伸膝功能障礙。 脛骨內(nèi)旋被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)屈曲的一個(gè)組合動(dòng)作,腘肌也可能包括在內(nèi)[12],影響伸膝功能的恢復(fù)。 屈髖肌的緊張也可能導(dǎo)致負(fù)重時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲[13],持續(xù)的髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的改變[14]。 可推測(cè)髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期屈肌緊繃,可能導(dǎo)致代償性膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)跖屈,有利于伸膝遲滯的發(fā)展。 存在攣縮的情況下,即使伸膝裝置未受損仍可以出現(xiàn)繼發(fā)性被動(dòng)約束的遲滯。 所以在治療伸膝遲滯時(shí)也要對(duì)屈髖肌進(jìn)行手法處理,預(yù)防上述問題的出現(xiàn)。 膝關(guān)節(jié)后囊是與內(nèi)側(cè)半月板后角相鄰的厚帶狀結(jié)構(gòu),后囊上方附著在股骨后皮質(zhì)和下方附著在脛骨后側(cè)。 大量研究表明后囊攣縮與膝關(guān)節(jié)伸展范圍的喪失相關(guān)[15-16],所以膝關(guān)節(jié)后囊的攣縮會(huì)導(dǎo)致被動(dòng)伸膝遲滯。 而且會(huì)隨著關(guān)節(jié)囊攣縮的發(fā)展,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失變得不可逆轉(zhuǎn)[17]。 另外,膝關(guān)節(jié)周圍骨折可導(dǎo)致骨骼結(jié)構(gòu)異常,破壞髕股關(guān)節(jié)和脛股關(guān)節(jié)面良好的滑潤(rùn)機(jī)制,甚至出現(xiàn)骨骼畸形愈合,限制膝關(guān)節(jié)伸展功能,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)無(wú)法完全伸展。

2 伸膝遲滯的危害

膝關(guān)節(jié)伸展是由股四頭肌收縮產(chǎn)生拉力,力量沿股四頭肌肌腱、髕骨、髕韌帶傳導(dǎo)至脛骨結(jié)節(jié)完成伸膝動(dòng)作。 膝關(guān)節(jié)末端伸展是步行的站立階段和負(fù)重站立時(shí)穩(wěn)定性和分散負(fù)荷的先決條件[18]。 缺乏末端伸膝的功能,會(huì)增加前足的壓力,可能會(huì)導(dǎo)致足底的不適[19]。 另外股四頭肌啟動(dòng)需要更大力量、屈膝下步行能量消耗更多、更容易疲勞和步行速度減慢和步態(tài)力學(xué)異常[5、20-21]。 長(zhǎng)期伸膝遲滯會(huì)使屈肌攣縮更加嚴(yán)重,異常的步態(tài)更難糾正,而且還會(huì)影響患者勞動(dòng)能力,會(huì)帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療費(fèi)用的支出[22-23]。 文獻(xiàn)顯示,更大的股四頭肌力量可以預(yù)防膝關(guān)節(jié)疼痛、髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損和脛股關(guān)節(jié)間隙狹窄[24-26],這為治療提供了一個(gè)方向。 伸膝肌力量導(dǎo)致的伸膝遲滯,主要是由于股內(nèi)側(cè)肌肌力下降導(dǎo)致的,力量不均衡會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,日?；顒?dòng)中反復(fù)的膝關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)液滲出增加,并造成腫脹疼痛,形成疼痛-股四頭肌活動(dòng)受到限制-股四頭肌萎縮-膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定-韌帶松弛-而造成進(jìn)一步損傷- 疼痛加重的惡性循環(huán)[27]。 如果不得到及時(shí)糾正,將會(huì)出現(xiàn)伸膝肌萎縮,關(guān)節(jié)受限角度范圍進(jìn)一步加大,最終將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)功能,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

3 伸膝遲滯的康復(fù)治療

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后伸膝遲滯的治療通常包括休息、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療,以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉,活動(dòng)時(shí)用支架或繃帶支撐受傷部位,必要時(shí)用非甾體抗炎藥緩解疼痛。 如果保守措施未能恢復(fù)全部功能,甚至需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。 手術(shù)可能包括去除疤痕組織或修復(fù)任何損壞的結(jié)構(gòu),將會(huì)有助于患者恢復(fù)伸膝條件。 進(jìn)行伸膝遲滯的康復(fù)治療前要明確其伸膝遲滯的原因,主動(dòng)的還是被動(dòng)的伸膝遲滯,然后再根據(jù)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的治療,準(zhǔn)確的評(píng)估對(duì)整體康復(fù)治療方案的制定至關(guān)重要。 若有伸膝裝置損傷,應(yīng)盡早進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷,急性斷裂的手術(shù)治療可取得良好的臨床效果,并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)較低[10]。

3.1 運(yùn)動(dòng)治療

大部分的伸膝遲滯被認(rèn)為是股四頭肌肌力輸出下降的表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)治療是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的主要治療方法。 伸展膝關(guān)節(jié)的肌肉主要是股四頭肌,股四頭肌包括股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌以及股中間肌,股四頭肌與髕骨相連,髕骨連接髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)處,形成了膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置。 這個(gè)裝置通過將股四頭肌收縮的力傳動(dòng)到脛骨使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生伸膝動(dòng)作。 所以通過運(yùn)動(dòng)療法提高股四頭肌肌力是治療伸膝遲滯的主要方法之一,蔡斌[28]等研究表明,結(jié)合股四頭肌伸膝末端的生物力學(xué)特性,采用股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、短弧終末端伸膝訓(xùn)練強(qiáng)化股四頭肌在終末端位置的肌力,可明顯改善膝關(guān)節(jié)伸肌遲滯。 Thakur[29]等研究采用等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練強(qiáng)化股四頭肌肌力,可明顯改善膝關(guān)節(jié)伸膝遲滯、疼痛和膝關(guān)節(jié)功能,其中進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練同時(shí)內(nèi)收髖關(guān)節(jié)的訓(xùn)練效果優(yōu)于單純股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。 Ilyas[30]等研究了術(shù)前進(jìn)行至少2 周的術(shù)前鍛煉計(jì)劃,包括臀大肌強(qiáng)化、屈髖肌拉伸、股四頭肌強(qiáng)化、腘繩肌拉伸、小腿三頭肌拉伸和踝背屈肌強(qiáng)化訓(xùn)練,結(jié)果現(xiàn)實(shí)術(shù)前康復(fù)組術(shù)后伸膝遲滯角度小于無(wú)術(shù)前康復(fù)組的患者,表明術(shù)后伸膝遲滯角度增加與術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)之間存在相關(guān)性。 在伸展膝關(guān)節(jié)時(shí),股四頭肌收縮產(chǎn)生的合力牽拉髕骨向上滑動(dòng),通過髕韌帶作用于脛骨將小腿伸直。 這個(gè)伸膝運(yùn)動(dòng)的過程中,髕骨逐漸由上部關(guān)節(jié)面與股骨髕面下部的接觸,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄虏筷P(guān)節(jié)面與股骨髕面上部接觸。 在膝關(guān)節(jié)伸展的最后10 ° ～15 °,髕骨沿股骨髁做較大上移,股四頭肌收縮產(chǎn)生的力必須比前面角度增加60%,才能達(dá)到主動(dòng)完全的膝關(guān)節(jié)伸展[31],所以要求運(yùn)動(dòng)治療要專注于提高終末端伸膝力量。 股內(nèi)側(cè)肌是伸膝裝置中30 ° ～0 °終末伸膝的主要?jiǎng)恿?lái)源[32],所以加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌肌力是治療伸膝遲滯的康復(fù)目標(biāo)。 股內(nèi)側(cè)肌還可以平衡股外側(cè)肌向外的剪切力,使髕骨始終在正確的軌跡運(yùn)行,避免了對(duì)髕骨外側(cè)的過度摩擦,同時(shí)增加髕骨的穩(wěn)定性,增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 終末伸膝訓(xùn)練對(duì)于欠缺本體感覺的患者是有難度的,通過生物反饋訓(xùn)練可以讓患者更直觀的看到訓(xùn)練終末伸膝肌力,Thakur[29]等研究顯示生物反饋訓(xùn)練對(duì)改善伸膝遲滯角度、疼痛和WOMAC 評(píng)分量表有積極作用,可以提高運(yùn)動(dòng)單元募集和肌肉力量。 劉輝[33]等利用肌電生物反饋治療半月板損傷保守治療的患者,顯示肌電生物反饋訓(xùn)練可以增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌伸膝肌力。 于惠賢[27]等研究認(rèn)為患者術(shù)后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果比院外康復(fù)效果更優(yōu),在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下可以更充分的激活、鍛煉股四頭肌,腘繩肌及小腿三頭肌可以得到高效的牽伸,可以更好地防止膝關(guān)節(jié)伸膝遲滯,改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

3.2 物理治療

腫脹和疼痛是膝關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后的常見問題[34],疼痛、腫脹會(huì)讓患者更愿意將膝關(guān)節(jié)放置于屈曲位,長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)屈曲和活動(dòng)減少,會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的攣縮和股四頭肌的萎縮,早期應(yīng)用消腫止痛的物理治療對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。

3.2.1 冷療法

早期局部應(yīng)用冷療可以起到局部降溫作用,冷療使神經(jīng)興奮性下降起止痛作用、使血管收縮起止血作用、降低肌肉興奮性達(dá)到緩解痙攣的作用,可提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。 劉玉[35]等進(jìn)行文獻(xiàn)研究顯示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用冷療可有效緩解疼痛,但對(duì)于改善活動(dòng)度無(wú)顯著療效。 王顯勛[36]等在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期應(yīng)用加壓冷療結(jié)合CPM 功能鍛煉有助于緩解疼痛及腫脹程度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.2.2 壓力療法

壓力療法可促進(jìn)血液和淋巴回流,防止血栓形成,改善微循環(huán),促進(jìn)下肢血液循環(huán)。 唐進(jìn)[37]等研究顯示全膝關(guān)節(jié)置換后早期應(yīng)用空氣波壓力治療能有效緩解患肢腫脹,預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換后的下肢深靜脈血栓形成,為早期康復(fù)的開展提供基礎(chǔ)條件。 淋巴引流手法也是同樣的原理,通過壓力的作用促進(jìn)淋巴液回流,達(dá)到消腫作用。 李云飛[38]等早期膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的患者中應(yīng)用淋巴引流手法,能有效改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善。

3.2.3 電療法

電療法是利用不同類型電流和電磁場(chǎng)治療疾病的方法,是物理治療中最常用的方法之一,主要有低頻脈沖電療法、中頻脈沖電療法、高頻電療法、直流電療法、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、靜電療法等。 在骨科康復(fù)治療中常用的有低頻脈沖電療法和中頻脈沖電療法。 Currier[39]等研究顯示神經(jīng)肌肉電刺激治療(NMES)可以提高IIa 型肌肉纖維含量、線粒體含量和毛細(xì)血管密度。 NMES 是提高患者肌肉力量、耐力和改善人體骨骼肌氧化代謝能力的方法,使肌肉纖維每天接受適當(dāng)負(fù)荷是纖維轉(zhuǎn)化的主要決定因素。 Dabadghav[40]等研究顯示NMES 在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者中對(duì)伸膝遲滯角度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛改善上與運(yùn)動(dòng)療法相當(dāng)。 陳佳旭[41]等研究顯示肌肉電刺激訓(xùn)練可促進(jìn)伸膝遲滯患者的股四頭肌表面肌電活動(dòng)、提升RF、VL、VMO 肌力與耐疲勞性,改善患者膝關(guān)節(jié)功能。 Gotlin[22]等利用電刺激結(jié)合傳統(tǒng)物理治療對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用電刺激可以有效地減少伸膝遲滯角度和縮短住院時(shí)間。 肌肉電刺激等物理治療有助于減輕疼痛和腫脹,同時(shí)也可以預(yù)防疼痛、腫脹引起的AMI。 伸膝遲滯被認(rèn)為是股四頭肌肌力輸出下降的表現(xiàn),而且有證據(jù)表明患者確實(shí)無(wú)法自愿增加膝關(guān)節(jié)伸肌輸出量[42],這點(diǎn)剛好印證了AMI 的發(fā)生。 AMI 是機(jī)體在關(guān)節(jié)損傷后一個(gè)保護(hù)性機(jī)制,但由于其持續(xù)存在,極大阻礙了康復(fù)的進(jìn)程。 TENS、冰敷可有效的阻斷AMI[43],另外TENS 可以有效改善與AMI 相關(guān)的股四頭肌無(wú)力[44]。

3.2.4 牽伸治療

牽伸治療是指運(yùn)用外力(人工或機(jī)械設(shè)備)牽伸短縮或攣縮組織并使其延長(zhǎng),作輕微超過阻力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)。 使患者重新獲得關(guān)節(jié)周圍軟組織的伸展性、降低肌張力,改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)后側(cè)的軟組織攣縮,股四頭肌肌力不足以對(duì)抗時(shí)也會(huì)產(chǎn)生伸膝遲滯,有證據(jù)顯示膝關(guān)節(jié)后囊攣縮與固定時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展不足有關(guān)[15]。 隨著固定持續(xù)時(shí)間的增加,漸進(jìn)性關(guān)節(jié)囊縮短是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的過程,與不可逆的關(guān)節(jié)源性攣縮相關(guān)。 當(dāng)固定超過2 周時(shí),無(wú)輔助的主動(dòng)活動(dòng)不足以恢復(fù)后囊長(zhǎng)度和膝關(guān)節(jié)伸展范圍,需要協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。 對(duì)于這種類型的伸膝遲滯可采用牽伸治療,治療師手法牽伸治療或者使用動(dòng)靜態(tài)夾板持續(xù)牽伸治療。 研究顯示長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽伸治療可使AROM 的平均總增加23.5 °,使用動(dòng)態(tài)夾板進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)牽伸治療恢復(fù)AROM 的效果與牽伸總時(shí)長(zhǎng)之間存在顯著的直接線性相關(guān)性[45]。 牽伸治療的作用可能是由于對(duì)肌梭進(jìn)行重復(fù)牽伸使其敏感性降低所致[46]。

3.3 藥物治療

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊或周圍軟組織攣縮可導(dǎo)致伸膝遲滯,創(chuàng)傷后的纖維化是導(dǎo)致肌源性、關(guān)節(jié)源性攣縮的原因之一,適當(dāng)使用地塞米松可預(yù)防關(guān)節(jié)囊由于固定引起的纖維化反應(yīng)。 恢復(fù)期的抗炎治療可能是關(guān)節(jié)攣縮癥的潛在治療方法[47]。 楊璐[48]等研究顯示在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松可降低患者術(shù)后的炎癥反應(yīng),并可緩解術(shù)后疲乏,促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)。 除了應(yīng)用地塞米松等糖皮質(zhì)激素外,還有研究應(yīng)用塞來(lái)昔布等非甾體類抗炎藥治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者,可以減輕患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提前患者康復(fù)時(shí)間[49]。

3.4 手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)股周圍軟組織嚴(yán)重?cái)伩s導(dǎo)致伸膝遲滯可能需要手術(shù)松解治療。 Freiling[50]等研究顯示通過關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)治療伸膝遲滯讓患者伸展度平均增加了17 °,鏡下發(fā)現(xiàn)所以患者都有嚴(yán)重的纖維化。Tr?ger[51]等研究顯示膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者通過關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)治療后活動(dòng)范圍有明顯增加,伸膝角度從13.6 °減少到3 °,超過10 °的改善,屈膝角度從91.6 °增加到117.8 °。 Van[52]等研究者通過對(duì)全膝置換術(shù)后髕骨側(cè)向移位而出現(xiàn)功能障礙的患者進(jìn)行再次手術(shù)治療,將腘繩肌腱組織、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶和股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行纏繞,進(jìn)而改善了伸膝遲滯角度,同時(shí)提高了髕骨穩(wěn)定性,膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍也得到改善。 盡管手術(shù)治療也可以得到較好的效果,但這是可以通過做好早期康復(fù)避免的。

4 小結(jié)與展望

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后伸膝遲滯是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、退行性骨關(guān)節(jié)病、脛骨平臺(tái)骨折、膝關(guān)節(jié)置換患者中普遍存在的臨床問題。 這種問題是可以在早期康復(fù)中采用對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施預(yù)防或早期改善。 早期康復(fù)的介入有利于股四頭肌肌力的恢復(fù)及關(guān)節(jié)功能的改善。 一旦發(fā)生伸膝遲滯,不僅會(huì)增加患者住院康復(fù)時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用的支出,而且影響患者日常生活能力,進(jìn)而影響患者今后的工作、生活。 通過對(duì)伸膝遲滯機(jī)制及臨床治療方法的研究可幫助降低伸膝障礙帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出,及改善患者生活質(zhì)量,這方面的研究值得我們深入探索,然而目前對(duì)于有效改善伸膝遲滯的治療方法的研究還很少。