超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯聯(lián)合少阿片類藥物麻醉對(duì)老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者的影響*

孫曉佳，汪業(yè)銘，孟晨雪，劉禹濛，趙立春，趙繼波

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院 研究生院，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，河北 張家口 075000）

腎癌是泌尿系統(tǒng)的常見腫瘤，發(fā)病率僅次于前列腺癌與膀胱癌，約占成人惡性腫瘤的3%。腎癌早期癥狀相對(duì)不明顯，隨著病情的進(jìn)展可引起異常免疫反應(yīng)或其他不明原因的神經(jīng)、消化、骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng)病變，甚至威脅患者的生命安全[1-2]。目前，臨床主要采取根治性腎切除術(shù)治療腎癌，但老年患者的身體機(jī)能減退、生理儲(chǔ)備功能下降，對(duì)手術(shù)的耐受力減退，手術(shù)的操作過程及術(shù)后疼痛刺激會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起認(rèn)知功能障礙，影響患者預(yù)后[3-4]。超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯是在經(jīng)腹橫肌平面阻滯的基礎(chǔ)上改進(jìn)的新型軀干阻滯方式，在剖宮產(chǎn)、胃腸道、泌尿及下肢等手術(shù)的鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多。與常規(guī)腹橫肌平面阻滯相比，腰方肌外側(cè)路阻滯不僅可以同時(shí)阻斷體表與內(nèi)臟的疼痛感，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長，有利于早期下床活動(dòng)[5-6]。目前，臨床主要選擇阿片類受體激動(dòng)劑為麻醉藥物，雖可有效地緩解疼痛，但術(shù)后不良反應(yīng)較多?，F(xiàn)有研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與不良反應(yīng)的發(fā)生與術(shù)中阿片類藥物的使用密切相關(guān)[7]。基于此，本研究選擇腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者，分別采用超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯聯(lián)合傳統(tǒng)阿片類麻醉藥物及少量阿片類藥物，分析術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡腎癌根治術(shù)的60 例老年腎癌患者為研究對(duì)象，采用簡單隨機(jī)化法分為對(duì)照組和研究組，每組30 例。其中，男性36 例，女性24 例；年齡65～80 歲，平均（71.21±4.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.00～27.00 kg/m2，平均（24.12±2.52）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)37 例，Ⅲ級(jí)23 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行腹腔鏡腎癌根治術(shù)且符合手術(shù)適應(yīng)證；ASA 分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)；術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental status examination,MMSE）評(píng)分≥24 分；對(duì)本次麻醉或阿片類藥物無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管類疾??；肝腎等臟器功能不全；既往有腦卒中、精神疾病史；既往有吸毒或酒精中毒史。

1.3 方法

兩組均在入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、外周毛細(xì)血管血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）等，開放右側(cè)靜脈通路，于局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。麻醉方式：對(duì)照組采用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）5 μg/kg +丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.2 mg/kg，注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20061298，規(guī)格：2 5 mg）0.2 mg/kg；3～4 min 達(dá)到滿級(jí)肌松后選擇合適大小的氣管導(dǎo)管，于喉鏡下行氣管插管。研究組于誘導(dǎo)前給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μ g）0.6 μg/kg 負(fù)荷劑量，于15 min 內(nèi)泵入，麻醉誘導(dǎo)藥物用芬太尼2.5 μg/kg，其余與對(duì)照組一致；加入鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H11022295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）1.5 mg/kg，達(dá)到滿意肌松后，氣管插管與對(duì)照組一致。麻醉誘導(dǎo)完成后，兩組給予靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇[永信藥品工業(yè)（昆山）有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090110，規(guī)格：1 mL∶30 mg]30 mg，以0.4 μg/（kg·h）右美托咪定泵注。誘導(dǎo)完成后兩組患者均取側(cè)臥位，在超聲探頭的引導(dǎo)下沿著腹前壁三層肌肉緩慢向后探尋，觀察至豎脊肌、橫突、腰方肌形成的“三葉草”征象，穿刺至豎脊肌外側(cè)緣、腰方肌側(cè)腰筋膜三角內(nèi)注入2～3 mL 生理鹽水，回抽無血后注入0.33%羅哌卡因20 mL 與10 mg 地塞米松。采用丙泊酚把控輸注，術(shù)中瑞芬太尼最大量＜0.3 μg/（kg·min）。術(shù)畢連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，若疼痛無法控制則給予納布啡10 mg 補(bǔ)救。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等。

1.4.2 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間記錄術(shù)后首次排氣、排便、下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4.3 疼痛程度于術(shù)后12、24、48 h 時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)估兩組動(dòng)態(tài)（翻身）與靜態(tài)（仰臥安靜）的疼痛程度，總分為0～10 分，得分越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.4.4 認(rèn)知功能于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后1 d（T1）、術(shù)后3 d（T2）與術(shù)后7 d（T3）采用MMSE 評(píng)分評(píng)估認(rèn)知功能，量表共5 個(gè)維度，共11 題，滿分為30 分；24～30 分為認(rèn)知功能正常，18～23 分為輕度認(rèn)知功能障礙，0～17 分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.4.5 神經(jīng)損傷因子收集兩組T0、T1、T2、T3時(shí)的靜脈血10 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine,5-HT）（試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司，貨號(hào)：EH4432）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）（試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，貨號(hào)：XYEA011Hu）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase,NSE）（試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?，貨號(hào)：XY-NSE-Hu）水平。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.6 不良反應(yīng)包括頭暈頭痛、低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=30）

2.2 兩組首次排氣、排便、下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

兩組患者的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的首次排氣、排便、下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 （n=30，±s）

表2 兩組的首次排氣、排便、下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 （n=30，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值首次排氣時(shí)間/h 58.42±3.68 51.75±4.02 6.703 0.000首次排便時(shí)間/h 61.75±4.26 53.72±3.86 7.651 0.000下床活動(dòng)時(shí)間/h 30.65±2.18 23.67±2.76 10.870 0.000鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)/次7.64±1.03 3.27±0.85 17.923 0.000

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的靜息與動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后12、24、48 h 的靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間點(diǎn)的靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分有差異（F=13.654 和20.2587，均P=0.000）；②兩組靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分無差異（F=0.568 和0.425，P=0.514 和0.612）；③兩組靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)無差異（F=0.421和0.635，P=0.587和0.365）。見表3和圖1。

圖1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分趨勢(shì)圖

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （n=30，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 （n=30，±s）

注：①與本組12 h時(shí)比較，P＜0.05；②與同時(shí)間對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別靜息VAS評(píng)分活動(dòng)VAS評(píng)分24 h 3.23±0.23①3.26±0.21①②48 h 3.07±0.25①3.10±0.23①②對(duì)照組研究組12 h 3.26±0.18 3.11±0.16②24 h 3.08±0.15①2.99±0.11①②48 h 2.57±0.24①2.45±0.22①②12 h 4.24±0.20 4.08±0.33②

2.4 兩組MMSE評(píng)分與神經(jīng)損傷因子水平比較

兩組T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平有差異（F=94.463、112.357、158.411 和123.425，均P=0.000）；②兩組MMSE 評(píng)分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平有差異（F=118.614、224.361、158.703 和247.235，均P=0.000），研究組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)的MMSE 評(píng)分與BDNF 水平均高于對(duì)照組，血清5-HT、NSE 水平低于對(duì)照組；③兩組MMSE評(píng)分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平變化趨勢(shì)有差異（F=262.175、437.526、832.648 和561.452，均P=0.000）。見表4 和圖2。

圖2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分與神經(jīng)損傷因子水平變化趨勢(shì)圖

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分與神經(jīng)損傷因子水平比較 （n=30，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分與神經(jīng)損傷因子水平比較 （n=30，±s）

MMSE/分5-HT/（pg/mL）組別T0 27.26±3.71 26.82±3.65 T1 T2 T3 T1 T2 T3對(duì)照組研究組21.03±2.06①23.05±2.18①②19.05±1.72①21.15±1.26①②24.26±2.03①28.07±2.14①②T0 170.58±20.26 171.26±19.75 240.37±25.83①197.64±23.75①②313.74±26.59①251.28±24.52①②285.63±27.41①210.37±25.28①②

續(xù)表4

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分與神經(jīng)損傷因子水平比較 （n=30，±s）

注：①與本組術(shù)前比較，P＜0.05；②與同時(shí)間對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組研究組BDNF/（ng/L）NSE/（μg/L）T0 30.28±3.41 30.73±3.58 T1 T2 T3 T1 T2 T3 7.22±1.75①6.58±1.62①②18.26±2.84①20.24±2.79①②23.03±2.79①26.21±3.03①②25.82±3.21①30.45±3.29①②T0 6.84±1.36 6.88±1.29 11.28±2.04①9.63±1.58①②9.71±1.43①8.09±1.32①②

2.5 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較

兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.356，P=0.037）；研究組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較 [n=30，例（%）]

3 討論

隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇與生活方式的改變，我國腎癌的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)。根據(jù)2018年我國癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，截至2014年，我國腎癌的發(fā)病比例為4.99/10 萬，且呈日益上升趨勢(shì)[8]。老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)是目前臨床治療局限性腎細(xì)胞癌的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其具有出血少、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，被廣大醫(yī)患所接受。近年來，隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的推動(dòng)，有效控制圍手術(shù)期疼痛對(duì)手術(shù)治療患者縮短康復(fù)時(shí)間具有重要意義[9]。相關(guān)研究表明，圍手術(shù)期阿片藥物控制術(shù)中及術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響術(shù)后ERAS 的進(jìn)程，而通過聯(lián)合多種非阿片類鎮(zhèn)痛藥物可減少阿片類藥物的使用，并能夠調(diào)節(jié)痛覺傳遞，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的使用劑量，從而提高術(shù)后恢復(fù)效果[10-11]。老年患者的各項(xiàng)生理功能衰退，在接受手術(shù)、麻醉等操作后更易引發(fā)痛覺過敏，而隨著疼痛程度的提高可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加重應(yīng)激反應(yīng)，甚至誘發(fā)心血管不良事件[12-13]。

本研究結(jié)果中，研究組術(shù)后首次排氣、排便及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)后12、24、48 h 兩組的靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯聯(lián)合少阿片類藥物麻醉可加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，鎮(zhèn)痛效果與常規(guī)阿片類藥物相似。JIAO 等[14]采用超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯復(fù)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)胃癌腹腔鏡根治術(shù)患者的治療研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯可顯著減輕患者的疼痛程度，同時(shí)縮短早起下床活動(dòng)、排氣與住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。分析原因可能如下：①超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯通過局麻藥物沿胸腰筋膜與椎間旁系擴(kuò)散并阻滯分布的感受器，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[15]；②超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯在經(jīng)局麻藥注射于腰方肌與胸腰筋膜后可擴(kuò)散至胸椎旁間隙，沿胸內(nèi)筋膜阻斷低位脊神經(jīng)，從而保證了良好的鎮(zhèn)痛效果[16-17]；③腰方肌外側(cè)路阻滯聯(lián)合少阿片類藥物可通過阻滯椎旁于胸腰筋膜交感神經(jīng)發(fā)揮作用，可減少兒茶酚胺的釋放，減少血管收縮，從而降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)維持圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也具有一定的意義。

研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年手術(shù)患者常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與手術(shù)操作、麻醉藥物、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等多種因素密切相關(guān)[18-19]。MMSE 是臨床神經(jīng)科應(yīng)用最為廣泛的檢查量表，在認(rèn)知功能損傷的檢查上具有重要意義，且該量表對(duì)文化程度對(duì)要求較低，檢查涉及廣泛，在老年患者中應(yīng)用良好[20]。BDNF 是腦內(nèi)具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨與軟組織上廣泛表達(dá)，對(duì)維持機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及抑制神經(jīng)元凋亡等過程中具有重要意義，該指標(biāo)水平可反映神經(jīng)病理的狀態(tài)[21]。外周血中的5-HT 是一種致痛因子，應(yīng)激狀態(tài)下肥大細(xì)胞、血小板及嗜鉻細(xì)胞等釋放大量5-HT 入血并與初級(jí)傳入纖維中的5-HT 受體結(jié)合，興奮和敏化傷害性感受器，導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重。NSE 為神經(jīng)損傷的重要標(biāo)志物，在發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷后會(huì)呈異常升高，通過上述指標(biāo)可在不同方面上反映患者神經(jīng)細(xì)胞的損傷狀況[22]。本研究結(jié)果顯示，研究組在不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評(píng)分及BNDF 水平較對(duì)照組高，NSE 及5-HT 水平較對(duì)照組低，提示超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯聯(lián)合少阿片類藥物麻醉可改善老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者神經(jīng)損傷因子水平，對(duì)腦損傷對(duì)影響較小。分析原因可能是由于超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯更接近脊柱，可擴(kuò)大需要阻滯的范圍，在經(jīng)阻滯麻醉后可利于麻醉藥物擴(kuò)散至胸腰筋膜及椎旁間隙，可阻滯手術(shù)部位腹外側(cè)壁的疼痛傳遞，從而減少疼痛對(duì)中樞神經(jīng)的影響[23-24]。另外，聯(lián)合少量阿片類藥物可經(jīng)機(jī)體肝臟迅速代謝吸收，藥物在機(jī)體中的殘留較少，可減輕對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響。本研究結(jié)果還顯示，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，提示超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯聯(lián)合少阿片類藥物在老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者中較為安全，與以往研究相似[25-26]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰方肌外側(cè)路阻滯聯(lián)合少阿片類藥物麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡腎癌根治術(shù)中可減輕圍手術(shù)期的疼痛程度，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善認(rèn)知功能與神經(jīng)損傷因子表達(dá)。