肱骨大結節(jié)骨折畸形愈合肩峰撞擊癥的治療

鄭昌輝，張歡，劉陽，馬芳旭，畢靖靖，馬湘毅

（石家莊市中醫(yī)院骨傷科，河北石家莊 050011）

肱骨大結節(jié)骨折是肱骨近端常見的骨折類型之一。由于大結節(jié)骨折復位不佳和/或固定方式選擇不合理，導致大結節(jié)移位而畸形愈合，畸形愈合的大結節(jié)高于正常位置，肩峰與畸形愈合的肱骨大結節(jié)之間距離變小，肱骨頭相對高度變小，肩關節(jié)外展時會產生肱骨大結節(jié)與肩峰的撞擊，而產生相應的撞擊綜合征臨床表現(xiàn)［1］。2018年6月—2022年10月本科采取肩峰及大結節(jié)成形術加雙排鉚釘重建肩袖止點治療肱骨大結節(jié)骨折畸形愈合后肩峰撞擊患者17 例，取得了良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年6月—2022年10月在本科采取肩峰及大結節(jié)成形術加帶線鉚釘重建肩袖止點治療17 例肱骨大結節(jié)骨折移位畸形愈合肩峰撞擊癥患者。其中，6例為肱骨近端骨折使用肱骨近端鎖定加壓鋼板內固定術后大結節(jié)移位畸形愈合發(fā)生的肩峰撞擊癥，術前肩關節(jié)正位、Y 位片顯示接骨板最高點低于畸形愈合的大結節(jié)頂點（圖1a）；11 例為肱骨大結節(jié)骨折保守治療大結節(jié)移位畸形愈合發(fā)生的肩峰撞擊癥。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

圖1 患者，女，61 歲。1a:肱骨近端骨折切開復位內固定術后，大結節(jié)移位、畸形愈合，且肩峰與大結節(jié)相對應處骨質硬化、增生；1b:術中修整大結節(jié)撞擊骨贅，雙排鉚釘重建肩袖止點；1c,1d:術后第1 d 肩關節(jié)正位、Y 位片示肩峰、大結節(jié)外形改善。Figure 1.A 61-year-old female.1a:The greater tuberosity was displaced and mal-consolidated after open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures,with bone sclerosis and hyperplasia at the corresponding aspects of the acromion and the greater tuberosity.1b:After osteoplasty of the greater tuberosity,double-row anchors were used to reconstruct the rotator cuff insertion during the operation.1c,1d:The shape of acromion and the greater tuberosity significantly improved revealed by anteroposterior and Y-position films on the first day after operation.

1.2 手術方法

全麻，沙灘椅位，無手術史者取肩峰下間隙前側入路，有手術史者取原手術切口顯露內固定并延伸切口至肩峰前緣。逐層切開，顯露大結節(jié)、肩峰及肩峰下間隙，見肩峰下滑囊充血、水腫，滑膜肥厚，肩峰邊緣骨質增生硬化；肩袖完整但充血、水腫，部分病例肩袖局部變薄。大結節(jié)止點處切開肩袖約2 cm，見大結節(jié)沿岡上肌收縮方向移位并畸形愈合，頂點處骨質增生硬化，外展肩關節(jié)大結節(jié)頂點與肩峰前、外緣撞擊接觸。取出原內固定，將高于解剖頸的大結節(jié)骨質去除、銼平，將肩峰前、外緣增生硬化骨質銼平并去除肩峰下滑囊，外展肩關節(jié)90°大結節(jié)與肩峰無撞擊，以雙排鉚釘固定方法重建肩袖止點（圖1b）。逐層閉合切口。

術后合理應用抗生素24 h、按計劃主被動康復訓練。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節(jié)功能評定方法、Constant-Murley評分、上舉活動度（range of motion,ROM）評價肩關節(jié)功能。肩關節(jié)正位、Y 位X 線片測量肱骨頭相對高度、肩峰下間隙、肩峰指數和肩峰傾斜角度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

17 例患者均順利完成手術，術中無嚴重神經、血管損傷等不良事件，切口均一期愈合，未發(fā)生感染。其中6 例有手術史患者平均手術時間45 min、平均出血量128.3 ml、平均切口長度16.5 cm；11 例無手術史患者平均手術時間33 min、平均出血量71.4 ml、平均切口長度6.8 cm。

2.2 隨訪結果

17 例患者均獲隨訪6～12 個月，隨訪資料見表1。與術前相比，末次隨訪時所有患者VAS 評分顯著降低（P＜0.05），UCLA 評分和Constant-Murley 評分顯著增加（P＜0.05），肩上舉ROM 顯著增加（P＜0.05）。

表1 17 例患者臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 17 patients(±s)

表1 17 例患者臨床及影像資料（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 17 patients(±s)

指標VAS 評分(分)UCLA 評分(分)Constant-Murley 評分上舉ROM(°)肱骨頭相對高度(mm)肩峰下間隙(mm)肩峰指數肩峰傾斜角度(°)術前7.5±1.1 12.9±3.8 50.7±12.1 94.9±12.1 6.1±1.2 8.9±0.7 0.6±0.0 34.4±0.8末次隨訪時1.2±0.7 30.9±2.2 95.1±9.4 151.5±10.2 10.3±0.7 9.1±0.7 0.6±0.0 34.5±0.9 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.431 0.083 0.163

影像方面，與術前相比，末次隨訪時肱骨頭相對高度顯著增加（P＜0.05），而肩峰下間隙、肩峰指數、肩峰傾斜角度無顯著變化（P＞0.05）。術后正位和Y 位典型影像見圖1c,1d。

3 討論

肩峰撞擊征（subacromial impingement syndrome,SIS）是肩痛的一個常見原因，以肩關節(jié)疼痛、活動受限為主要臨床特征。早在1972年Neer［2］提出肩峰撞擊學說，認為導致肩峰撞擊的重要原因是肩峰解剖學形態(tài)異常，進行肩峰成形術可以有效解決肩峰撞擊癥。此后很多學者的研究結果也支持這一觀點［3，4］。隨著對肩峰撞擊癥的深入研究，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)肩峰形態(tài)異常不是肩峰撞擊癥的始動因素，而肩峰與大結節(jié)的動態(tài)對應關系越來越被重視。潘昭勛等［5］認為：肱骨頭相對高度越大其肱骨頭活動空間也越大，肩峰與肱骨大結節(jié)之間不易發(fā)生肩峰下撞擊；反之易發(fā)生肩峰下撞擊綜合征。李杰等［6］通過分析肩峰撞擊癥患者的肩峰指數與肱骨頭相對高度的相關性，認為肱骨頭相對高度在診斷肩峰撞擊癥的陽性率高于肩峰指數。肱骨近端骨折術后發(fā)生肩峰撞擊的報道屢見不鮮［7～10］，常為接骨板放置位置不佳或/和大結節(jié)復位不佳導致。在大結節(jié)骨折保守治療中無法保證骨折解剖復位并有效、可靠的固定，以及不恰當的功能鍛煉等原因，使得骨折大結節(jié)更容易移位而畸形愈合，產生肱骨頭相對高度變小，繼發(fā)肩峰撞擊。

肩峰撞擊癥的治療多采用肩關節(jié)鏡技術［11，12］，目前報道入組病例多為原發(fā)的肩峰撞擊癥；但對大結節(jié)骨折畸形愈合后肩峰撞擊的治療少有報道?？紤]大結節(jié)畸形愈合后肩袖、大結節(jié)、肩峰的解剖發(fā)生復雜變異，本組病例采用開放手術，直視下觀察大結節(jié)移位情況，畸形愈合后大結節(jié)、肩峰、肩袖、肩峰下間隙的解剖關系與特點，選擇肩峰成形術、大結節(jié)成形術及雙排鉚釘固定方法重建肩袖止點的方式來治療肱骨大結節(jié)骨折畸形愈合肩峰撞擊癥。在本組病例中術后VAS 評分降低，UCLA 評分與Constant-Murley 評分改善，上舉ROM 顯著增加，肩關節(jié)功能明顯改善；術后肩關節(jié)正位、Y 位片顯示大結節(jié)外形改善，肱骨頭相對高度明顯改善，而肩峰下間隙、肩峰傾斜角、肩峰指數無變化?？傊绶寮按蠼Y節(jié)成形術加帶線鉚釘重建肩袖止點治療肱骨大結節(jié)骨折畸形愈合肩峰撞擊癥，可有效改善患肩關節(jié)活動功能、改善肱骨頭相對高度。