加速康復對初次全膝置換血栓形成的影響△

陳淼，王偉，朱鋒，李榮群，王熠軍，張連方，陳廣東，徐耀增，周軍

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000）

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期膝關節(jié)疾病的有效方法［1～4］。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）作為TKA 常見的并發(fā)癥之一，影響患者的預后和生活質(zhì)量，嚴重者可造成肺栓塞（pulmonary embolism,PE），危及患者生命［5］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指采用有循證醫(yī)學依據(jù)的圍術期管理措施，盡可能降低手術創(chuàng)傷的應激反應、減少并發(fā)癥、提高手術安全性和患者滿意度，最終達到加快患者恢復并使其盡快重返社會的目的［6，7］。本院關節(jié)外科于2016年7月開始，選取一個醫(yī)療組對所有髖、膝關節(jié)置換患者行ERAS 圍術期管理。本文主要探討圍術期ERAS 管理對單側(cè)初次TKA 患者術后DVT 的預防作用，以期為未來進一步完善骨關節(jié)炎患者血栓防治提供理論基礎。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院關節(jié)外科2016年7月—2018年6月在本院行TKA 的307 例患者，患者術前均診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎，行單側(cè)初次TKA，術前下肢血管彩超證實無DVT，臨床資料完整?；颊呔鶡o一期雙側(cè)TKA 及翻修TKA 者。根據(jù)醫(yī)患溝通結果，分為ERAS 組88 例，常規(guī)組219 例。兩組患者一般資料見表1，兩組患者年齡、性別構成、病程、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者臨床與超聲檢查資料比較Table 1 Comparison of clinical and ultrasound data between the two groups

1.2 干預方法

全身麻醉后仰臥位。膝關節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露骨面至合適范圍。髓外定位下行脛骨近端截骨；髓內(nèi)定位下行股骨遠端截骨，抱髁器測量后選擇合適型號四合一截骨導板行股骨遠端截骨；髕骨去神經(jīng)化并成形。脈沖沖洗后擦干骨面，涂抹骨水泥，依次置入脛骨和股骨假體，安放襯墊試模。待骨水泥干固后安放襯墊，脈沖沖洗。檢查關節(jié)穩(wěn)定性與活動度、髕骨活動軌跡。逐層閉合切口。

ERAS 組：參考《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》并結合我科實際情況，制定圍術期ERAS 管理措施［8］，具體措施包括但不限于術前教育、圍術期營養(yǎng)支持、手術日飲食管理、微創(chuàng)技術、圍術期血液管理、預防感染、圍術期疼痛管理、圍術期靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）的預防、圍術期抗骨質(zhì)疏松、睡眠管理、圍術期體溫保護、止血帶管理、引流管管理、尿管管理、傷口管理、預防惡心嘔吐、術后康復鍛煉、出院后管理、隨訪管理。其中，VTE 的預防措施包括術前的健康宣教、雙下肢血管彩超血栓篩查、功能鍛煉指導；術中的手術操作輕巧精細、使用間歇充氣壓力泵；術后的早期主動活動、梯度壓力彈力襪、間歇充氣壓力泵、抗凝藥物（低分子肝素或口服抗凝藥）。

常規(guī)組：圍術期管理措施包括術前教育、預防感染、圍術期鎮(zhèn)痛、圍術期VTE 的預防（具體措施同ERAS 組）、傷口管理、術后康復鍛煉。

患者術后1、3 個月門診復查隨訪。

1.3 評價指標

記錄兩組患者圍術期資料，包括手術時間、術后下地時間、血栓癥狀、凝血指標。記錄血栓癥狀包括小腿腫痛、全下肢腫痛、PE 相關的心肺癥狀。血液凝血指標檢測包括D-二聚體（D-Dimer,D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）。

行下肢靜脈彩超檢查，DVT 超聲診斷標準：（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）管腔內(nèi)低回聲或無回聲；（3）靜脈內(nèi)僅少許血流信號或無血流信號；（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。記錄血栓類型，若為混合血栓則記錄為相對近端的血栓類型。對疑有PE 的患者，立即采用CT 肺動脈血管造影。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床結果

兩組均順利完成手術，術中均無嚴重并發(fā)癥。兩組患者臨床資料見表1。ERAS 組手術時間、術后下地時間均顯著少于常規(guī)組（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)肺栓塞癥狀。癥狀性血栓ERAS 組2 例（2.3%），均為小腿脹痛；常規(guī)組23 例（10.5%），其中小腿脹痛15 例（6.8%），全下肢脹痛8 例（3.7%）；兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.046）。25 例癥狀性血栓發(fā)生于第1～7 d，平均為第3 d。住院期臨床與超聲確診血栓事件ERAS 組8 例（9.1%），常規(guī)組43 例（19.6%），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025）。術后1、3 個月隨訪ERAS 組血栓事件少于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 凝血指標

兩組患者凝血指標結果見表1。與術前相比，兩組術后D-D、FIB 均顯著升高（P＜0.05），兩組患者術前D-D、FIB 的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后ERAS 組D-D、FIB 水平均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。

2.3 超聲檢查

兩組患者超聲檢查結果見表1。兩組患者術前均未發(fā)現(xiàn)DVT，術后均未發(fā)現(xiàn)PE。住院期間ERAS 組患者血栓檢出顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。術后第1、3 個月ERAS 組患者血栓檢出低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

TKA 可最大程度提高膝關節(jié)疾病患者的生活質(zhì)量［1～4］。隨著我國人口老齡化加速及肥胖患者的增多，需行TKA 的患者數(shù)量逐年上升，而完善的圍術期管理是TKA 取得滿意療效的基礎［1］。DVT 是骨科大手術術后最常見的并發(fā)癥之一，可造成PE 等嚴重后果［5］。血液停滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的主要因素［9，10］，而所有接受TKA 的患者幾乎都具有這三個危險因素，是發(fā)生DVT 的極高危人群［11，12］。

ERAS 管理以循證醫(yī)學為依據(jù)，通過一系列已知有效的圍術期處理措施，降低患者身體的應激反應、減輕身心壓力，再加上規(guī)范的圍術期VTE 預防措施，可有效降低DVT 的發(fā)生風險［8，11］。在本研究中，ERAS 組的住院期血栓事件發(fā)生率低于常規(guī)組，血栓癥狀和血栓分布情況也優(yōu)于常規(guī)組。術后1、3個月復查兩組患者未見顯著差異，這可能是因為本研究對所有出現(xiàn)DVT 的患者均采用了規(guī)范化的治療。D-D 是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，對診斷血栓性疾病有很高的價值，D-D 升高提示血液處于高凝狀態(tài),發(fā)生DVT 的可能性增大［13］。本研究中ERAS 組患者術后D-D 和FIB 水平均低于常規(guī)組，進一步說明ERAS 管理改善了凝血指標，有利于預防術后血栓。實際上，由于在施行ERAS 的起始2年，作者僅對疑有DVT 者行術后下肢血管彩超檢查，故本科TKA 患者實際DVT 發(fā)生率可能更低。值得注意的是，無論ERAS 組還是常規(guī)組，都采用了規(guī)范的圍術期VTE預防措施，故兩組患者均未發(fā)生危險性更高的PE。圍術期ERAS 管理由于既采用了傳統(tǒng)的VTE 預防措施，又因為圍術期多模式、綜合化、精細化的管理而減少了其他一些既往易被忽略的DVT 風險因素，從而有助于減少DVT 的發(fā)生。例如本研究中發(fā)現(xiàn)ERAS 組的手術時間和術后下地時間均顯著小于常規(guī)組，而這些都有助于預防術后血栓形成［14，15］。

本研究的局限性：（1）ERAS 組患者數(shù)量較少,為證實ERAS 圍術期的臨床應用價值，后續(xù)還需要納入更多病例研究；（2）本研究是回顧性研究，可能存在選擇性偏倚；（3）由于本科初期僅在一個治療組采用ERAS，故本研究對比的是不同治療組之間的結果，術者的相關經(jīng)驗可能有所不同。

綜上所述，對TKA 患者圍術期進行ERAS 管理，可改善臨床指標，在一定程度上降低下肢DVT的發(fā)生風險，有助于血栓的預防。