一期全髖置換與關(guān)節(jié)融合治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核

許斌，賀自克，王玉輝

（河南省胸科醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000）

髖關(guān)節(jié)結(jié)核是髖關(guān)節(jié)被結(jié)核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis,Mtb）入侵導(dǎo)致的結(jié)核病變，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的15%。作為較常見(jiàn)骨關(guān)節(jié)結(jié)核，髖關(guān)節(jié)結(jié)核致殘率較高，且發(fā)病率逐年上升［1］。若能及時(shí)診斷并得到治療，約95%患者可維持正常關(guān)節(jié)功能，但因早期臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，患者確診時(shí)大多已發(fā)展為髖關(guān)節(jié)結(jié)核晚期，表現(xiàn)為疼痛、僵硬、骨質(zhì)嚴(yán)重破壞、關(guān)節(jié)畸形等，甚至造成關(guān)節(jié)退行性改變，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響［2］。傳統(tǒng)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核方法有髖關(guān)節(jié)融合術(shù)及切除成形術(shù)，療效較好但需犧牲髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。目前主要通過(guò)基礎(chǔ)抗結(jié)核藥物治療，加上關(guān)鍵的病灶清除手術(shù)對(duì)晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行治療［3］。以往以病灶清除加上髖關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，可緩解疼痛癥狀，但對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不明顯［4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）逐漸成為治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的主要手術(shù)方式；但部分患者因存在感染范圍廣、有竇道形成等，病灶難以徹底清除，很難于短時(shí)間內(nèi)治愈，藥物治療過(guò)程中Mtb 易出現(xiàn)耐藥性，術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)現(xiàn)象較普遍，且假體存在也可能使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加［5，6］。本研究以本院收治的88 例晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者為研究對(duì)象，比較一期THA 與關(guān)節(jié)融合對(duì)晚期髖結(jié)核患者關(guān)節(jié)功能及結(jié)核復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有髖關(guān)節(jié)結(jié)核相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查符合髖關(guān)節(jié)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（3）Babhulkar 分期為Ⅲ～Ⅳ期［8］；（4）術(shù)前均予抗結(jié)核治療至少2 周；（5）均為單側(cè)感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）髖關(guān)節(jié)以外其他關(guān)節(jié)存在結(jié)核感染；（2）凝血、肝腎功能障礙；（3）抗結(jié)核治療無(wú)效；（4）存在手術(shù)禁忌證；（5）外傷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)受損。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年1月本院收治晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床資料，其中88 例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，44 例采用關(guān)節(jié)置換（置換組），44 例采用關(guān)節(jié)融合（融合組）。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。兩組年齡、性別、BMI、病程、側(cè)別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均對(duì)研究知情且簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前給予患者2～8 周四聯(lián)強(qiáng)化抗結(jié)核（利福平+鏈霉素+乙胺丁醇+異煙肼）、止痛等對(duì)癥治療。紅細(xì)胞降沉率（erythrocyte sedimentation rate,ESR），C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein,CRP）接近正常（ESR＜40 mm/h,CRP＜35 mg/L）時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

置換組：行一期THA，患者取側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，后外側(cè)入路，顯露髖關(guān)節(jié)、髂骨和股骨近端。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，從髖臼脫出股骨，清除壞死組織，直至暴露正常骨質(zhì)。有竇道者切除炎性組織，生理鹽水、1%碘伏、過(guò)氧化氫沖洗病灶。術(shù)中使用鈦合金螺釘于殘臼內(nèi)打樁并放入2 g 鏈霉素粉劑，安裝骨水泥型全髖人工關(guān)節(jié)假體，檢查穩(wěn)定性、活動(dòng)度。沖洗傷口，閉合切口前放入利福平球和鏈霉素球各2.0 g，關(guān)節(jié)囊內(nèi)留置引流管，逐層縫合切口。

融合組：行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)，患者體位、麻醉方式、開(kāi)口位置、清理病灶方式同融合組。將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，用重建鋼板將髂骨和股骨上段固定，維持髖關(guān)節(jié)屈曲，男15°～20°，女25°～30°；外旋5°～15°，外展5°～10°。原髖關(guān)節(jié)邊緣植入松質(zhì)骨顆粒與鏈霉素混合物。術(shù)中透視，確認(rèn)融合位置和內(nèi)固定位置良好。留置引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染和抗結(jié)核治療，切除組織行病理檢查。有竇道形成者，行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。置換組按THA 術(shù)后康復(fù)，融合組術(shù)后加強(qiáng)床上膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后依患者耐受情況盡早拄拐行走。持續(xù)12 個(gè)月抗結(jié)核治療，定期調(diào)整藥物，復(fù)查肝腎功能、ESR 及CRP 水平。局部癥狀消失，連續(xù)6 個(gè)月ESR、CRP 正?？煽紤]停藥。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、下地行走時(shí)間。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、Harris 評(píng)分［9］，以及髖關(guān)節(jié)屈-伸、內(nèi)收-外展活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行ESR 及CRP 檢測(cè)。行影像檢查，測(cè)量雙側(cè)肢長(zhǎng)差，記錄置換組的假體位置、假體松動(dòng)情況；融合組的融合時(shí)間。觀察結(jié)核復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期資料

88 例患者均順利完成手術(shù)，切除組織病理結(jié)果診斷均為結(jié)核桿菌感染。術(shù)中無(wú)重要神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)脫位。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，兩組在切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、切口愈合等級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但是，置換組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、下地行走時(shí)間均顯著優(yōu)于融合組（P＜0.05）。置換組2 例患者手術(shù)切口延遲愈合；融合組3 例患者手術(shù)切口延遲愈合，1例出現(xiàn)流膿，清創(chuàng)后愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)P 值手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中失血量(ml)術(shù)后引流量(ml)下地行走時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)置換組（n=44）90.3±9.3 11.2±2.1 206.5±60.5 291.5±35.6 8.4±1.3 14.4±1.9融合組（n=44）97.1±8.6 12.0±2.0 231.5±54.3 288.7±40.2 9.1±1.2 15.3±1.3＜0.001 0.079 0.044 0.728 0.011 0.006

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者術(shù)后均獲隨訪12～24 個(gè)月，平均（18.2±3.2）個(gè)月。隨訪中發(fā)現(xiàn)置換組2 例出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，融合組3 例出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因均為自行停止抗結(jié)核治療，再次行病灶清除，并規(guī)律抗結(jié)核治療后治愈。末次隨訪時(shí)，融合組2 例需拄拐行走，其余患者步態(tài)均正常。

兩組隨訪結(jié)果見(jiàn)表3，兩組患者恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，末次隨訪兩組Harris 評(píng)分顯著增加（P＜0.05），置換組屈-伸ROM、內(nèi)收-外展ROM 均顯著增加（P＜0.05），融合組屈-伸和內(nèi)收-外展ROM 均喪失（P＜0.05）。術(shù)前，兩組上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪時(shí)，置換組在Harris 評(píng)分、屈-伸ROM、內(nèi)收-外展ROM 均顯著優(yōu)于融合組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(周)Harris 評(píng)分(分)術(shù)前末次隨訪P 值屈-伸ROM(°)術(shù)前末次隨訪P 值內(nèi)收-外展ROM(°)術(shù)前末次隨訪P 值置換組（n=44）36.0±7.0融合組（n=44）39.3±6.3 0.220 36.6±6.9 93.2±8.4＜0.001 36.2±6.3 85.6±7.4＜0.001 0.759＜0.001 36.3±5.8 102.9±9.6＜0.001 35.3±6.5 0＜0.001 0.453＜0.001 87.2±12.3 164.1±13.2＜0.001 86.1±13.3 0＜0.001 0.698＜0.001

2.3 輔助檢查

兩組輔助檢查結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)前比較，兩組患者出院時(shí)ESR 和CRP 顯著升高，而在末次隨訪時(shí)均顯著回落，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間ESR 和CRP 的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。影像顯示，隨訪過(guò)程中置換患者假體位置良好，無(wú)假體脫位松動(dòng)現(xiàn)象，至末次隨訪時(shí)融合組均達(dá)到骨性融合。末次隨訪時(shí)的雙側(cè)肢長(zhǎng)差均顯著小于術(shù)前（P＜0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間雙側(cè)肢長(zhǎng)差的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪，兩組影像結(jié)核復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組典型病例影像見(jiàn)圖1、2。

圖1 患者，男，37 歲，左髖關(guān)節(jié)結(jié)核，行一期THA。1a:術(shù)前影像學(xué)檢查示股骨頭半脫位，髖臼骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失；1b:術(shù)后18 個(gè)月影像學(xué)檢查示關(guān)節(jié)假體位置正常。

圖2 患者，男，64 歲，左髖關(guān)節(jié)結(jié)核，行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)。2a:術(shù)前影像學(xué)檢查示股骨頭關(guān)節(jié)間隙消失；2b:術(shù)后12 個(gè)月，影像學(xué)檢查示髖骨性融合，鋼板位置正常。

3 討論

髖關(guān)節(jié)是一個(gè)杵臼關(guān)節(jié)，承擔(dān)骨盆傳遞給下肢重力和運(yùn)動(dòng)的功能，穩(wěn)固為主，靈活運(yùn)動(dòng)為輔，晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核因髖臼、股骨被進(jìn)行性破壞，甚至可引起竇道形成，造成髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限及功能障礙［10～12］。關(guān)節(jié)融合術(shù)是傳統(tǒng)治療方法，但術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限甚至喪失，關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響［13，14］。THA 可緩解疼痛，對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行補(bǔ)救，且已普遍應(yīng)用于無(wú)菌性關(guān)節(jié)疾病的治療中，但因化膿性關(guān)節(jié)感染影響治療，THA 在關(guān)節(jié)結(jié)核的治療中仍存在顧慮［15，16］。

相關(guān)研究認(rèn)為，在感染灶置入生物材料時(shí)，病原菌及產(chǎn)生的黏質(zhì)可在置入物表面黏附、增殖，細(xì)菌被胞外多糖包裹形成生物膜，使細(xì)菌逃避吞噬細(xì)胞及抗生素免疫吞噬，是置入物發(fā)生相關(guān)感染，造成疾病復(fù)發(fā)的重要原因［17，18］。Mtb 生長(zhǎng)緩慢，無(wú)鞭毛、菌毛及莢膜，活動(dòng)力較差，因此對(duì)各種材料黏附能力較弱，在材料表面形成膜樣物情況較少。陳鵬等［19］研究表明，Mtb 在3 種不同材料上的黏附及形成生物膜能力均低于表皮葡萄球菌。Mtb 較弱的黏附力且難以在置入物上形成生物膜特性使其更容易被抗結(jié)核藥物殺滅，所以對(duì)感染組織徹底清創(chuàng)后進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療，可將結(jié)核感染根治。有研究表明，一期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療中安全有效［20］，為一期THA 治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核提供可靠理論依據(jù)。

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者手術(shù)治療前需先進(jìn)行病灶清除術(shù)，有研究認(rèn)為，術(shù)中清創(chuàng)不徹底是導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)原因之一［21］，因此進(jìn)行病灶清除時(shí)需不留死角，將結(jié)核病灶清除徹底，突破Mtb 防御壁壘。以往認(rèn)為，ESR 水平與髖關(guān)節(jié)結(jié)核病情發(fā)展有關(guān)，但對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善不明顯。進(jìn)行病灶清除前ESR 水平＞40 mm/h 為手術(shù)禁忌證，因此需先通過(guò)利福平等化療藥物治療，保證術(shù)前血ESR 水平＜40 mm/h［22］。本研究中術(shù)前給予患者2～6 周藥物治療后，ESR、CRP 水平明顯下降，病情進(jìn)展得到控制，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件。本研究圍術(shù)期結(jié)果顯示，置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均較融合組減少，說(shuō)明一期THA可縮短治療時(shí)間，創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，可較快解除患者痛苦。末次隨訪，兩組雙側(cè)肢長(zhǎng)差均明顯縮小，Harris 均較術(shù)前提高，置換組屈曲、內(nèi)收、外展ROM 增加，而融合組ROM 減少，其中置換組ROM、Harris 評(píng)分及優(yōu)良率高于融合組，說(shuō)明兩種方法均可改善髖關(guān)節(jié)功能，而置換組可克服融合術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的弊端，在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢(shì)?？赡芤?yàn)轶y關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作難度大，使用器械種類(lèi)多，對(duì)骨組織損傷較大，因此關(guān)節(jié)功能恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)。

結(jié)核屬于慢性疾病，經(jīng)任何手術(shù)治療后均有復(fù)發(fā)可能，手術(shù)前后進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，并根據(jù)病情調(diào)整藥物可避免術(shù)后復(fù)發(fā)［23］。ESR 反應(yīng)紅細(xì)胞聚集，CRP 提示細(xì)菌感染，各種組織壞死及炎癥均可導(dǎo)致兩者水平病理性升高，因此將兩者作為判斷感染程度、指導(dǎo)抗結(jié)核藥物啟用及停用，評(píng)估預(yù)后指標(biāo)［24］。全身性結(jié)核感染局部表現(xiàn)為關(guān)節(jié)結(jié)核，術(shù)中將抗結(jié)核藥物放置于關(guān)節(jié)內(nèi)，可使局部藥濃度提高，提高療效。本研究?jī)山MESR、CRP 末次隨訪時(shí)均有所恢復(fù)，提示兩組預(yù)后良好。兩組結(jié)核復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，兩組復(fù)發(fā)原因均為患者依從性較差，沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療。如患者全身情況差也會(huì)增加結(jié)核復(fù)發(fā)概率，因此需提高患者依從性，加強(qiáng)免疫力。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)融合術(shù)及一期THA 治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核均有較好療效，經(jīng)徹底病灶清除手術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，一期THA 治療對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，且可較好改善髖關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。