股骨頸系統(tǒng)與空心螺釘固定股骨頸骨折的比較△

王鳳麗，徐詠梅，李高玉，張亞中，朱自強(qiáng)*

（1 江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院徐州醫(yī)藥分院,江蘇徐州 221116；2 江蘇省徐州礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221110）

中國(guó)人股骨頸骨折的發(fā)生占全身骨折的3.6%，占髖部骨折的48%～54%［1］。最常見于老年人，但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、交通業(yè)的快速發(fā)展，交通事故的增多，中青年骨折發(fā)生率逐漸增高，多由于高能量暴力損傷所致，其首選治療方案為骨折復(fù)位內(nèi)固定治療［2，3］，治療目標(biāo)是盡量保留股骨頭，避免股骨頭壞死，并達(dá)到骨性愈合，完成治療目標(biāo)的關(guān)鍵是解剖復(fù)位和有效固定［4］。目前中青年股骨頸骨折的主要治療方案包括空心加壓螺釘、動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）以及股骨頭置換等［5～8］，內(nèi)固定方法不斷改進(jìn)但術(shù)后仍發(fā)生較多并發(fā)癥，如股骨頸短縮、骨不連等［2］，其中空心加壓螺釘（cannulate compression screw,CCS）并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%，莊至坤［9］術(shù)后應(yīng)用X 線和MRI 追蹤觀察股骨頭壞死率高達(dá)52.9%，再手術(shù)率為22%，DHS 分別為35.1%和20%［10，11］。高昂的治療費(fèi)用給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為一個(gè)公共衛(wèi)生問題［12］。

瑞士Depuy Synthes 公司研制的股骨頸系統(tǒng)（femoral neck system,FNS）具有防旋、防滑、抗剪切、實(shí)現(xiàn)骨折斷端加壓的作用，是一種治療股骨頸骨折最新的內(nèi)固定系統(tǒng)，據(jù)報(bào)道在臨床應(yīng)用中創(chuàng)傷小，又可提供穩(wěn)定的抗旋轉(zhuǎn)力和抗剪切力，不易出現(xiàn)螺釘切割、退釘?shù)痊F(xiàn)象，其埋頭設(shè)計(jì)可減少釘尾對(duì)周圍軟組織的激惹，降低軟組織水腫［13，14］。為進(jìn)一步驗(yàn)證FNS 的臨床療效，本研究回顧分析了采用FNS 和CCS 治療的中青年股骨頸骨折患者臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65 歲；（2）首次創(chuàng)傷所致的新鮮閉合性單側(cè)股骨頸骨折；（3）同側(cè)股骨未合并其他損傷；（4）采用FNS 或CCS 內(nèi)固定治療；（5）隨訪12 個(gè)月以上，影像學(xué)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨頸病理性骨折；（2）開放性骨折；（3）長(zhǎng)期服用激素類藥物或股骨頭壞死；（4）合并嚴(yán)重代謝性疾病，如糖尿病、甲亢等；（5）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（6）拒絕參加研究者。

1.2 一般資料

回顧性分析2019年11月—2020年6月在本院治療的股骨頸骨折患者資料，共94 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。經(jīng)過醫(yī)患溝通，46 例患者采用FNS 內(nèi)固定治療，48 例患者采用CCS 內(nèi)固定。兩組患者術(shù)前資料見表1，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、損傷至手術(shù)時(shí)間、受傷側(cè)別、骨折部位和Garden 分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)均在受傷后48 h 內(nèi)由同一組外科醫(yī)生實(shí)施。

FNS 組：患者硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床。健側(cè)下肢屈髖屈膝并充分外展位，患側(cè)下肢內(nèi)收位。透視進(jìn)行牽引閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。首先在透視下于患側(cè)股骨頸中心偏前方置入1 枚直徑2.5 mm 克氏針，行外側(cè)縱行切口，長(zhǎng)4～5 cm，依次切開，暴露骨面。再經(jīng)股骨頸中心置入1 枚導(dǎo)針，擴(kuò)孔后置入動(dòng)力棒及鈦板。安裝瞄準(zhǔn)器，于鈦板遠(yuǎn)端依次置入鎖定釘和抗旋螺釘，移除中心導(dǎo)針和防旋導(dǎo)針，并予斷端加壓至骨折線消失。透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線好，內(nèi)固定螺釘及接骨板位置滿意后，沖洗逐層縫合。術(shù)中注意解剖復(fù)位，動(dòng)力棒置入深度距軟骨下5 mm，導(dǎo)向器要緊貼股骨干、不能徒手置入導(dǎo)針、確認(rèn)側(cè)位鋼板平行于股骨干中軸線。

CCS 組：麻醉及體位同F(xiàn)NS 組，透視下骨折復(fù)位，至頸干角和前傾角滿意后，經(jīng)皮呈倒“品”字形置入3 枚導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針角度和深度滿意后，以導(dǎo)針為中心，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)作3 個(gè)1 cm 切口，空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，向股骨頸方向呈倒“品”字型置入3枚平行空心加壓螺釘，透視見骨折斷端復(fù)位滿意，徹底止血，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口包扎固定。

兩組患者術(shù)中和術(shù)后24 h 內(nèi)靜脈滴注頭孢類抗生素，靜脈滴注1 次，防止感染。術(shù)后鎮(zhèn)痛減輕患者痛苦。穩(wěn)定骨折患者術(shù)后第2 d 在病情允許的情況下可以下床負(fù)重練習(xí)，不穩(wěn)定骨折患者在床上進(jìn)行等長(zhǎng)收縮練習(xí)股四頭肌和主被動(dòng)踝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練，以減少下肢水腫。為防止深靜脈血栓形成，除基本預(yù)防措施外，給予充氣加壓泵、彈力襪機(jī)械預(yù)防，排除出血傾向后給予低分子肝素和利伐沙班進(jìn)行藥物預(yù)防。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、下地行走時(shí)間、住院時(shí)間。采用完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score,VAS）、Harris 評(píng)分、髖伸屈ROM 和髖內(nèi)-外旋ROM 評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，采用Garden 對(duì)線指數(shù)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，觀察股骨頸骨折愈合情況，測(cè)量股骨頸短縮情況［15］，采用Tonnis 分級(jí)評(píng)估髖關(guān)節(jié)退變和股骨頭壞死情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期情況見表2，F(xiàn)NS 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)和住院時(shí)間均顯著少于CCS 組（P＜0.05），兩組切口長(zhǎng)度、下地行走時(shí)間、術(shù)后引流量、切口愈合等級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪12～18 個(gè)月，平均（15.5±1.6）個(gè)月。兩組患者隨訪結(jié)果見表3，F(xiàn)NS 組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于CCS 組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組Harris 評(píng)分、髖伸-屈ROM、髖內(nèi)-外旋ROM 均顯著增加（P＜0.05），VAS 評(píng)分顯著減少（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月FNS 組Harris 評(píng)分、VAS 評(píng)分、髖伸-屈ROM、髖內(nèi)-外旋ROM 均顯著優(yōu)于CCS 組，術(shù)后6 個(gè)月和末次隨訪兩組上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)再損傷，均無再次手術(shù)翻修。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(月)Harris 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值髖伸-屈ROM(°)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值髖內(nèi)旋-外旋ROM(°)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值VAS 評(píng)分(分)術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月末次隨訪P 值FNS 組（n=46）9.1±1.1 CCS 組（n=48）10.2±1.0 0.010＜0.001 0.134 0.096 90.5±1.8 92.3±1.5 94.9±1.3＜0.001 87.0±1.4 91.8±1.2 94.5±1.1＜0.001 112.3±8.0 132.8±8.3 141.8±8.3＜0.001 107.7±8.1 129.7±8.1 139.4±6.4＜0.001 0.007 0.064 0.119 0.007 0.529 0.064 36.0±4.0 47.4±3.6 67.9±3.7＜0.001 32.0±3.9 46.9±2.6 66.6±3.0＜0.001 3.4±0.4 2.1±0.7 0.7±0.5＜0.001 4.4±0.5 2.2±0.7 0.8±0.5＜0.001＜0.001 0.425 0.108

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組Garden 對(duì)線指數(shù)均顯著改善（P＜0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組Garden 對(duì)線指數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后即刻兩組股骨頸短縮的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，F(xiàn)NS組股骨頸短縮顯著少于CCS 組（P＜0.05）。兩組骨折均愈合良好，骨折愈合時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移FNS 組內(nèi)固定物無顯著不良改變（P＞0.05）；CCS 組內(nèi)固定物不良影像所見顯著增多（P＜0.05）；相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，F(xiàn)NS 組固定效果和穩(wěn)定性顯著優(yōu)于CCS 組（P＜0.05）。隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，兩組髖關(guān)節(jié)均有退變（P＜0.05），但相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間Tonnis 分級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FNS組典型影像見圖1。

圖1 患者，女，59 歲，右側(cè)股骨頸骨折。1a:術(shù)前CT 三維重建示右側(cè)股骨頸骨折；1b:術(shù)后1 d X 線片示FNS 固定；1c:術(shù)后6 個(gè)月X 線片示骨折線模糊；1d:術(shù)后16 個(gè)月X 線片示骨折線消失，骨折愈合良好，內(nèi)定物無松動(dòng)。

表4 兩組患者影像資料比較

3 討論

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS 與CCS 內(nèi)固定方法相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量較少，術(shù)中透視次數(shù)與CCS 相比明顯減少，術(shù)后完全負(fù)重行走時(shí)間早，術(shù)后手術(shù)部位疼痛程度比CCS 術(shù)后輕，固定性能好，穩(wěn)定性強(qiáng)，股骨頸短縮程度明顯低于CCS 組，但仍有一定程度的短縮，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。雖然大量的研究顯示骨折端的壓縮與微動(dòng)能夠促進(jìn)骨折的愈合，但是對(duì)于股骨頸來說這種愈合理論應(yīng)該是在剪切力得到有效控制的前提下。與空心螺釘?shù)钠叫兄冕敳煌?，F(xiàn)NS 特殊的釘板鎖定及角結(jié)構(gòu)避免了股骨頭的滑動(dòng)，對(duì)股骨頭提供了更強(qiáng)的穩(wěn)定性，有效避免了股骨頸短縮的發(fā)生。

股骨頸骨折的內(nèi)固定方式有很多，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前主要的內(nèi)固定方式是DHS 動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)，其力學(xué)穩(wěn)定性較好，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，另一種CCS 固定，屬于微創(chuàng)術(shù)式，但力學(xué)穩(wěn)定性欠佳，術(shù)后不能盡早下地，康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。萬安營(yíng)［16］報(bào)道研究表明3 枚全螺紋空心釘內(nèi)固定術(shù)治療失敗率高達(dá)35%，骨折不愈率高達(dá)10%～30%，股骨頭缺血性壞死高達(dá)20%～30%。FNS 相較于CCS 操作簡(jiǎn)單，切口更小，對(duì)骨質(zhì)造成的創(chuàng)傷小，內(nèi)固定占位小，更適合股骨頸直徑小的患者；生物力學(xué)研究證實(shí)FNS 的穩(wěn)定性與DHS 聯(lián)合防旋螺釘相當(dāng)，其支撐強(qiáng)度是3 枚空心釘?shù)? 倍，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是3 枚空心釘?shù)?.5 倍，因此FNS 可減少因力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥［12］。同時(shí)FNS 設(shè)計(jì)上允許動(dòng)力棒在釘板套筒內(nèi)滑動(dòng)短縮15 mm 而不向外側(cè)突出，降低了對(duì)軟組織的激惹，有利于降低患者術(shù)后大腿疼痛發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)NS 和CCS 均具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)部位疼痛明顯優(yōu)于CCS 組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，Garden 指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)方法無明顯差異，但股骨頸短縮程度明顯低于CCS 組，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致［17～24］。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，只能對(duì)骨折愈合、股骨頭壞死和股骨頸短縮作早期研究報(bào)道，在未來的研究中，應(yīng)加大樣本量觀察并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，為FNS 的臨床應(yīng)用提供更好的循證支持。