醫(yī)療事故罪因果關(guān)系司法認(rèn)定實(shí)證研究
——以2012—2021年48例判決書為樣本

曹興華,鐘進(jìn)康

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系,北京 100029;2.北京理工大學(xué)法學(xué)院,北京 100081)

1 問題提出

醫(yī)療行為的高度復(fù)雜性,使得在發(fā)生損害后果的時(shí)候難以準(zhǔn)確確定其因果關(guān)系。在醫(yī)療事故罪的裁判中,法官往往不具備專業(yè)的醫(yī)療知識(shí),我國(guó)刑法也并未直接規(guī)定醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系的認(rèn)定規(guī)則,導(dǎo)致法官確定因果關(guān)系時(shí)存在較大困難,因此,法官往往借助于專業(yè)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)的結(jié)論作為判斷的參考,久而久之便逐漸形成了“鑒定依賴”的現(xiàn)象。[1]但鑒定意見本應(yīng)只是司法裁判的證據(jù)之一,法官應(yīng)當(dāng)在對(duì)包括鑒定意見等諸多證據(jù)進(jìn)行綜合判斷的基礎(chǔ)上判斷因果關(guān)系是否成立。本文通過實(shí)證分析,在對(duì)醫(yī)療事故罪因果關(guān)系司法認(rèn)定現(xiàn)狀及其問題進(jìn)行準(zhǔn)確厘清前提下,探討其背后的原因所在,并在此基礎(chǔ)上力圖提出醫(yī)療事故罪因果關(guān)系司法認(rèn)定規(guī)則,為司法裁判提供具體的規(guī)則指引。

2 研究方法與裁判數(shù)據(jù)

2.1 方法說明

本文采用類型化樣本研究方法,同時(shí)兼顧定量和定性。目前有關(guān)學(xué)者對(duì)于我國(guó)醫(yī)療事故罪的案例分析整合主要是從性別、年齡、醫(yī)院、科室以及處罰結(jié)果等方面進(jìn)行分析,并未對(duì)醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和具體討論因果關(guān)系的認(rèn)定。本文通過檢索中國(guó)裁判文書網(wǎng)所刊載的醫(yī)療事故罪判決書,對(duì)判決書中關(guān)涉因果關(guān)系認(rèn)定的相關(guān)因素進(jìn)行實(shí)證分析,以厘清因果關(guān)系的認(rèn)定狀況。此外,在對(duì)裁判文書進(jìn)行檢索統(tǒng)計(jì)的過程中,為使得討論的集中,本文排除了那些以醫(yī)療事故罪起訴但最終被認(rèn)定為非法行醫(yī)罪或者是過失致人死亡罪的裁判文書。

2.2 裁判樣本描述性統(tǒng)計(jì)

以關(guān)鍵詞“醫(yī)療事故罪”在中國(guó)裁判文書網(wǎng)進(jìn)行檢索,截至2022年3月20日,共得到410條檢索結(jié)果。其中,刑事判決書69例,本文對(duì)此69例判決書檢索結(jié)果逐一核查。在排除重復(fù)結(jié)果、錯(cuò)誤結(jié)果以及因存在“不宜在網(wǎng)上公布的情形”而無法查詢判決書具體內(nèi)容等情形,實(shí)際有效的醫(yī)療事故罪裁判數(shù)量為48例。

2.2.1 時(shí)間分布

在這48例醫(yī)療事故罪裁判中,出現(xiàn)患者死亡的有44例(91.6%),患者受到損害未死亡的有4例(8.4%)。從時(shí)間分布來看,2012年至2013年4例(8.3%),2014年至2015年18例(37.5%),2016年至2017年13例(27.1%),2018年至2019年9例(18.8%),2020年至2021年4例(8.3%)。

2.2.2 涉案醫(yī)院

由于患者在臨床診療的過程中可能會(huì)經(jīng)過初診、轉(zhuǎn)診或者搶救等步驟,有時(shí)會(huì)涉及多個(gè)醫(yī)院,難以對(duì)全部醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析,所以本文在統(tǒng)計(jì)時(shí)只收集患者診治的主要醫(yī)院。這48例裁判所涉及的主要醫(yī)院分別為:村衛(wèi)生所、個(gè)體診所34例(70.8%),鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院2例(4.3%),縣級(jí)醫(yī)院7例(14.5%),省、市醫(yī)院5例(10.4%)。

2.2.3 醫(yī)療事故鑒定情況

在48例醫(yī)療事故罪裁判中,未進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的有9例(18.8%)。醫(yī)療事故鑒定類型中的司法鑒定主要是對(duì)患者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)的鑒定,以確定患者的死亡原因,所以本文只統(tǒng)計(jì)了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情況。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定情況分別為:四級(jí)醫(yī)療事故1例(2.1%),其他2例(4.2%),一級(jí)甲等32例(66.7%),二級(jí)甲等2例(4.2%),一級(jí)乙等1例(2.1%),三級(jí)乙等1例(2.1%)。另外,在醫(yī)療事故鑒定當(dāng)中,醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任情況為:完全責(zé)任12例(25%),主要責(zé)任25例(52.1%),次要責(zé)任2例(4.2%)。

3 醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定的實(shí)踐困境

醫(yī)療事故罪中因果關(guān)系相較于一般犯罪更為專業(yè)和復(fù)雜,因而存在著比一般犯罪因果關(guān)系認(rèn)定更為復(fù)雜的問題。本部分在對(duì)本文所檢索到的裁判文書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上,分析其中4個(gè)主要的實(shí)踐問題。

3.1 裁判對(duì)因果關(guān)系論證的忽視

為統(tǒng)計(jì)裁判文書中對(duì)因果關(guān)系的直接論證情況,本文以“因果關(guān)系”為關(guān)鍵詞檢索本文收集到的48例判決書,出現(xiàn)“因果關(guān)系”一詞有28例,占比58.3%;未出現(xiàn)“因果關(guān)系”一詞有20例,占41.7%。在醫(yī)療事故罪的司法實(shí)務(wù)中本應(yīng)該高度重視因果關(guān)系的成立與否,但是在本文所收集的案例樣本中有接近一半的判決書并未直接提及因果關(guān)系的論證問題,即使討論具體犯罪構(gòu)成也會(huì)直接引用法律法規(guī)代替論證。例如在2020年許志秀醫(yī)療事故罪一案中[2],法院認(rèn)為作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的被告在對(duì)患者實(shí)施診療過程中違反國(guó)家相關(guān)規(guī)定及診療規(guī)范,主觀上具有過失,客觀上醫(yī)療行為造成患者死亡結(jié)果,符合醫(yī)療事故罪的主客觀要件,應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故罪。從表面看似乎并無不妥,被告人的過失醫(yī)療行為是因,患者死亡是果,成立嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的因果關(guān)系。但是仔細(xì)分析案件就會(huì)發(fā)現(xiàn),患者本身有一定的疾病基礎(chǔ),再結(jié)合醫(yī)療人員的錯(cuò)誤醫(yī)療行為綜合導(dǎo)致了患者死亡的結(jié)果,這種情形屬于多因一果,法院并未對(duì)相關(guān)的原因進(jìn)行分析和排除,就以條件說的因果關(guān)系判斷模式分析醫(yī)療人員的行為和患者死亡之間具有直接的因果關(guān)系,這樣就有擴(kuò)大醫(yī)療事故罪打擊范圍的嫌疑。法律中關(guān)于因果關(guān)系的主流觀點(diǎn)認(rèn)為它是一個(gè)交叉檢驗(yàn):因果關(guān)系的要求實(shí)際上是緊跟著近因的[3],而近因是指造成傷害的主要原因,但不一定是造成傷害的唯一原因,它不被任何新原因所破壞,直接產(chǎn)生了傷害,沒有它就不會(huì)發(fā)生傷害。[4]也即,醫(yī)療事故罪因果關(guān)系具有復(fù)雜性、隱蔽性和專業(yè)性特點(diǎn),但法院在認(rèn)定醫(yī)療事故罪中經(jīng)常直接忽視因果關(guān)系的此種特點(diǎn),將其歸納入刑法普通因果關(guān)系判斷模式,未能關(guān)注醫(yī)療事故罪因果關(guān)系判斷的特殊因素,導(dǎo)致因果關(guān)系認(rèn)定失當(dāng)。

3.2 復(fù)雜因果關(guān)系證明的證據(jù)空缺

在司法實(shí)踐一些危害行為和損害后果的認(rèn)定較為復(fù)雜的案件當(dāng)中,涉及因果關(guān)系認(rèn)定的證據(jù)獲取常常比較困難,這種現(xiàn)情況突出表現(xiàn)為因果關(guān)系證明的“證據(jù)空缺”現(xiàn)象。這個(gè)現(xiàn)象最早由英美法系國(guó)家學(xué)者提出,他們把因果關(guān)系難以通過證據(jù)進(jìn)行證明的難題稱為證據(jù)空缺,即在刑事司法中無法判斷行為和結(jié)果之間的因果關(guān)系,它們之前的自然意義上的相互作用關(guān)系也難以從科學(xué)和客觀方面進(jìn)行理解。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是因?yàn)榭茖W(xué)性的不足,導(dǎo)致認(rèn)定因果關(guān)系的證據(jù)少,從而出現(xiàn)因果關(guān)系不確定的現(xiàn)象,其表現(xiàn)在醫(yī)療事故罪當(dāng)中則被稱為醫(yī)療事故案件的系統(tǒng)性不確定因果關(guān)系。在司法實(shí)踐當(dāng)中,這種現(xiàn)象突出表現(xiàn)為在醫(yī)療事故罪案件當(dāng)中難以有直接的證據(jù)能證明診療行為和損害后果之間的因果關(guān)系。具體體現(xiàn)為:①一些醫(yī)療行為和損害后果難以查證,特別是損害后果和患者的基礎(chǔ)疾病相結(jié)合后具有很強(qiáng)的隱蔽性。如在李希河醫(yī)療事故罪一案中[5],患者本身就患有冠心病陳舊性心肌梗死、慢性支氣管炎、肺部纖維化等病史,并最終因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、呼吸循環(huán)衰竭而死亡,此處多種因素共同推進(jìn)使得因果關(guān)系具有隱蔽性。②患者的法律意識(shí)和證據(jù)意識(shí)不足,在醫(yī)患關(guān)系中處于劣勢(shì)的地位,在醫(yī)療事故罪案件中難以收集證據(jù)。

3.3 “以鑒代審”異化因果關(guān)系認(rèn)定

由于多數(shù)審判人員只是普通刑事法庭的法官,并不具備醫(yī)學(xué)方面的知識(shí),在解決醫(yī)療事故罪時(shí)會(huì)存在相應(yīng)的知識(shí)壁壘,對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行為只能基于法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行分析和判斷,難以從醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方面分析診療行為。所以法官在醫(yī)療事故罪案件的審理過程中會(huì)嚴(yán)重依賴醫(yī)療事故鑒定意見以轉(zhuǎn)移認(rèn)定犯罪的困難,長(zhǎng)此以往,甚至形成了沒有鑒定意見就不會(huì)審理、沒有鑒定意見就不會(huì)判案的“以鑒代審”現(xiàn)象。[6]鑒定機(jī)構(gòu)左右案件審理結(jié)果的困境,反映了當(dāng)下司法實(shí)踐中法官缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識(shí),在案件審理過程中高度依賴于鑒定意見;而鑒定意見又在一定程度上決定了判決的結(jié)果,使得司法權(quán)威遭到破壞,司法審判職能受到了異化,降低了司法的公信力。在本文所統(tǒng)計(jì)的48例醫(yī)療事故罪的樣本中,以關(guān)鍵詞“鑒定”對(duì)內(nèi)容進(jìn)行搜索可以得知共有39例進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定,鑒定比例達(dá)到了81.2%;對(duì)提及“因果關(guān)系”的28例醫(yī)療事故罪的樣本進(jìn)行分析時(shí),發(fā)現(xiàn)28例樣本全部進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定,其中對(duì)因果關(guān)系存在與否的鑒定意見得到法院認(rèn)可的有25例,認(rèn)同的比例為89%,法院不認(rèn)同因果關(guān)系的鑒定意見有3例,比例為11%。在對(duì)廣東省內(nèi)8個(gè)地區(qū)及1個(gè)特區(qū)的各級(jí)人民法院的法官進(jìn)行問卷調(diào)查的研究中,100%的法官對(duì)醫(yī)療損害案件的審理會(huì)依賴醫(yī)療損害鑒定意見。鑒定決定審判的邏輯顯然無法立足。鑒定只是法官審理案件時(shí)的輔助手段之一,當(dāng)鑒定意見和其他證據(jù)存在沖突時(shí),需要法官綜合整個(gè)審理過程出現(xiàn)的證據(jù)加以整體評(píng)價(jià),做出直覺的價(jià)值判斷[7],不應(yīng)該將鑒定意見作為認(rèn)定事實(shí)的唯一參考。如果法院僅僅需要鑒定意見就可以進(jìn)行裁判,那么將會(huì)導(dǎo)致司法職能異化,出現(xiàn)鑒定機(jī)構(gòu)“實(shí)質(zhì)審判”的悖論。

3.4 因果關(guān)系鑒定意見相互沖突及其質(zhì)證難題

首先,鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見還存在著相互沖突的情況,沒有隸屬關(guān)系的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)在針對(duì)同一醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系判斷時(shí)有可能會(huì)出現(xiàn)截然相反的結(jié)論,或?qū)σ蚬P(guān)系等關(guān)鍵性問題的認(rèn)定“跟著感覺走”。例如在李興旺醫(yī)療事故罪一案中[8],分別存在湖北省十堰市醫(yī)學(xué)會(huì)和四川求實(shí)司法鑒定所的醫(yī)療事故鑒定,兩者對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為和患者死亡之間的因果關(guān)系做出了結(jié)果截然相反的鑒定結(jié)論,但兩者的鑒定意見沒有高低效力之分,需要法官綜合案件事實(shí)進(jìn)行客觀理性的分析和采納。同時(shí)也存在著鑒定意見文書規(guī)范性不夠的情況。有的鑒定文書會(huì)寫明醫(yī)療行為的參與度,而有的鑒定文書則會(huì)直接給出結(jié)論。由司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療損害鑒定文書也未有統(tǒng)一的規(guī)范,各司法鑒定機(jī)構(gòu)自行使用各自的文書編號(hào)[9],這樣就會(huì)導(dǎo)致將其作為刑事證據(jù)時(shí)會(huì)遇到證明相關(guān)性和同一性的質(zhì)疑。其次,針對(duì)鑒定意見的有效質(zhì)證比較困難。一方面,由醫(yī)學(xué)會(huì)擔(dān)任鑒定機(jī)構(gòu)時(shí),法院面對(duì)的難題就是當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)證,而專家鑒定人往往拒絕出庭,這就損害了法院對(duì)于醫(yī)療損害鑒定的結(jié)論進(jìn)行有效的質(zhì)證。另一方面,雖然能夠按照程序組織當(dāng)事人進(jìn)行質(zhì)證,但是當(dāng)事人也因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)又得不到專業(yè)人士的輔助質(zhì)證,難以提出有效的針對(duì)性質(zhì)證意見,對(duì)鑒定意見的質(zhì)證往往流于形式,使得質(zhì)證程序有名無實(shí)。

4 醫(yī)療事故罪因果關(guān)系司法認(rèn)定的完善對(duì)策

針對(duì)上文醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定中存在的問題,本文認(rèn)為可以通過確立醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的具體認(rèn)定規(guī)則,為司法裁判提供理論與實(shí)踐指南,使法官在認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)可以有具體的理論依據(jù)和操作指引,從而避免落入以鑒代審的窠臼。

4.1 規(guī)則一:適用事故參與度理論劃分原因力

事故參與度是指過失行為的原因力大小,最早由日本的渡邊富雄教授提出用以解決交通事故中受害者的損傷和交通事故的關(guān)聯(lián)程度。將“參與度”引入醫(yī)療事故當(dāng)中用以判定醫(yī)療過失的作用力大小和因果關(guān)系的鑒定具有一定的可行性。按照渡邊富雄教授的理論,可以將事故參與度分為:不存在因果關(guān)系(0),過失行為是誘因條件(12.5%),過失行為是損害后果的輔助因素(25%),臨界型因果關(guān)系(50%),過失行為是損害后果的主要因素 (75%),過失行為是損害后果的完全因素 (100%) 等。[10]這種方法將過失行為的原因力具體為固定的數(shù)值,在司法實(shí)務(wù)中操作簡(jiǎn)單,說理性較強(qiáng)。本文所統(tǒng)計(jì)的48例醫(yī)療事故罪中,有7例運(yùn)用了事故參與度說明違法診療行為和損害后果之間的因果關(guān)系,其中有4例給出了具體的參與度數(shù)值或數(shù)值區(qū)間,分別為75%～80%、60%～70%、75%～85%、80%。在這4例案件的因果關(guān)系具體認(rèn)定中,只要事故參與度超過50%的臨界點(diǎn),法院就會(huì)認(rèn)定存在因果關(guān)系,這樣可操作性和效率得到大幅提高。[11]在此基礎(chǔ)上,將原來的事故參與度劃分理論改進(jìn)為使用范圍劃分,將更加科學(xué)和便捷。本文認(rèn)為可以將醫(yī)療事故罪的事故參與度劃分為以下幾種情形:①醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范,醫(yī)務(wù)人員沒有明顯過錯(cuò),此時(shí)不涉及事故參與度的評(píng)價(jià),盡管醫(yī)療行為可能具有一定的過錯(cuò)和不當(dāng)之處,但是與患者的損害后果并沒有關(guān)系,此時(shí)參與度為0;②醫(yī)療行為是損害后果的誘發(fā)因素,即醫(yī)療過失行為對(duì)于損害結(jié)果只是起到誘發(fā)的作用,此時(shí)事故參與度為1%～20%;③醫(yī)療過失行為處于輔助地位,在損害結(jié)果當(dāng)中只起到促進(jìn)或者輔助作用,此時(shí)事故參與度為21%～40%;④臨界型因果關(guān)系參與,即其他因素和醫(yī)療過失行為在損害后果的作用里面難以區(qū)分主次,此時(shí)事故參與度為41%～70%;⑤醫(yī)療過失行為是主要原因,此時(shí)事故參與度為71%～99%;⑥醫(yī)療過失行為是完全原因,此時(shí)事故參與度為100%。在醫(yī)療事故罪具體認(rèn)定中,前三種情形可認(rèn)定不存在直接因果關(guān)系,后兩種情形可認(rèn)定存在直接的因果關(guān)系。但對(duì)于臨界型因果關(guān)系參與的判斷則需要法官結(jié)合被告人行為要件、主觀過錯(cuò)等其他要素,依據(jù)個(gè)案情形準(zhǔn)確劃定被告人行為參與度。但事故參與度原因力分析不直接等于行為人所應(yīng)當(dāng)承受之責(zé)任比例,所以法院不能直接簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)化,在司法實(shí)務(wù)中需要法院根據(jù)所掌握的事實(shí)分析其所屬的情形再明確因果關(guān)系,避免醫(yī)療事故罪案件裁判失當(dāng)。

4.2 規(guī)則二:適用“實(shí)行行為論+相當(dāng)因果關(guān)系說”判定介入型因果關(guān)系

簡(jiǎn)單因果關(guān)系的醫(yī)療事故罪運(yùn)用條件說的方法就可以判斷,當(dāng)存在介入因素時(shí)運(yùn)用介入型因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)也能起到一定的明晰標(biāo)準(zhǔn)功能,但醫(yī)療事故罪因果關(guān)系存在介入因素時(shí)面對(duì)的問題更為復(fù)雜,運(yùn)用條件說和介入型因果關(guān)系判斷已難形成合理正確的結(jié)論。本文認(rèn)為可以在條件說和介入型因果關(guān)系判斷的基礎(chǔ)之下經(jīng)由“實(shí)行行為論+相當(dāng)因果關(guān)系”來認(rèn)定醫(yī)療事故罪介入型因果關(guān)系。具體的判斷方法分為兩個(gè)階段:第一階段首先對(duì)實(shí)行行為進(jìn)行規(guī)范性判斷,判斷其行為是否為一般人能感受到具有導(dǎo)致被害人死亡的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn);其次危險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)非“被允許的”或者是行為危險(xiǎn)的創(chuàng)設(shè)非“對(duì)已經(jīng)存在的危險(xiǎn)的減小”,當(dāng)符合這兩種情況時(shí)就滿足客觀條件上的危害行為的標(biāo)準(zhǔn)。[12]第二階段則運(yùn)用相當(dāng)因果關(guān)系說的規(guī)則進(jìn)行規(guī)范性判斷,依據(jù)行為時(shí)一般人所具備的認(rèn)識(shí)能力和預(yù)見能力為標(biāo)準(zhǔn),或行為人所具備的認(rèn)識(shí)能力和預(yù)見能力為標(biāo)準(zhǔn),來認(rèn)定實(shí)行行為與危害結(jié)果之間是否存在刑法上的因果關(guān)系。簡(jiǎn)言之,根據(jù)“實(shí)行行為論+相當(dāng)因果關(guān)系說”判定規(guī)則,在第一階段規(guī)范性判斷中,需要行為人的過失醫(yī)療行為符合危害行為標(biāo)準(zhǔn),在第二階段相當(dāng)因果關(guān)系判斷中需要法官能夠找到最適合一般人預(yù)見因果關(guān)系的角度,以第一階段的客觀行為判斷作為基礎(chǔ),再結(jié)合“相當(dāng)因果關(guān)系說”判斷過失醫(yī)療行為和危害結(jié)果之間的因果關(guān)系。

4.3 規(guī)則三:適用“條件說+排除法”確定直接因果關(guān)系

本文將明確提到或論證因果關(guān)系的28例醫(yī)療事故罪案例進(jìn)行類比總結(jié),發(fā)現(xiàn)部分法院在認(rèn)定醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系當(dāng)中運(yùn)用“條件說”之后再進(jìn)行排除其他原因從而得出直接原因行為的方式,這是一種在實(shí)踐上可取的醫(yī)療事故罪直接因果關(guān)系認(rèn)定的方法?！皸l件說”的弊端在于無法認(rèn)定直接因果關(guān)系以及可能導(dǎo)致因果鏈條無限延伸而破壞因果關(guān)系的相對(duì)性,在面對(duì)多因一果的復(fù)雜因果關(guān)系時(shí),不能判斷出最主要的因果關(guān)系鏈條,因此在運(yùn)用“條件說”基礎(chǔ)上,對(duì)導(dǎo)致危害結(jié)果發(fā)生的原因進(jìn)行逐一排除,由此將能得到最直接的原因。具體判斷規(guī)則為:首先,運(yùn)用“條件說”找到最主要的導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的原因,此時(shí)的主要原因都要符合法律上的近因規(guī)則,不可無限延伸下去,要屬于法律規(guī)定射程之內(nèi)的原因;其次,運(yùn)用排除法將原因逐一分析,具體通過原因的獨(dú)立性、導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的可能性等進(jìn)行一一排除,從而得到最主要的直接原因,這個(gè)原因應(yīng)當(dāng)是獨(dú)立存在的、不受其他原因影響且沒有這個(gè)原因危害結(jié)果將不會(huì)發(fā)生。此時(shí),如果得到的直接原因就是醫(yī)務(wù)人員的過失醫(yī)療行為,那么就具備因果關(guān)系,反之則不存在。例如在梁娟醫(yī)療事故罪一案[13],法院在綜合認(rèn)定各項(xiàng)證據(jù)之后將患者的原發(fā)性疾病以及特殊體質(zhì)的原因進(jìn)行了排除,將梁娟的違規(guī)操作認(rèn)定為直接的原因,認(rèn)定其與患者死亡之間存在著因果關(guān)系。這個(gè)方法操作簡(jiǎn)單,但對(duì)法官個(gè)人能力要求較高,特別是在原因?qū)е陆Y(jié)果發(fā)生的可能性相差不大時(shí)則需要法官進(jìn)行充分的論述和說理排除原因,有時(shí)還需要借助鑒定機(jī)構(gòu)的結(jié)論進(jìn)行輔助論證以確定直接因果關(guān)系。

4.4 規(guī)則四:運(yùn)用自由心證方法判定模糊型因果關(guān)系

自由心證原則作為證據(jù)學(xué)中通用型的證明方法,于1808年在法國(guó)《重罪法典》中被明確提出。從根本意義上講,自由心證是探索事實(shí)真相的直覺感知模式,指法官通過證據(jù)自由評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)從客觀確信至判決責(zé)任倫理的跨域。[14]對(duì)于因果關(guān)系復(fù)雜或者模糊的情形下,可以適當(dāng)運(yùn)用心證方法用以判斷醫(yī)療事故罪中的因果關(guān)系。心證方法運(yùn)用應(yīng)當(dāng)限制在一定情形范圍內(nèi),因?yàn)榉ü僖勒兆杂尚淖C做出的概率判斷主觀性較強(qiáng),并且超出了法官自由裁量權(quán)的必要限度,在缺乏客觀依據(jù)的前提下,法官做出的概率判斷也缺乏公信力。對(duì)醫(yī)療事故罪因果關(guān)系鏈條的證明是法官需要重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域,主要在于運(yùn)用條件說以及介入型因果關(guān)系證明的方法仍然不能準(zhǔn)確判斷出因果關(guān)系鏈條的情形,法官可以適當(dāng)自由評(píng)價(jià)證據(jù)并為證明醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系提供依據(jù)。在實(shí)踐中也存在著法官運(yùn)用心證方法來證明醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的裁判。例如在李健雪醫(yī)療事故罪一案中[15],一審法院以福建省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見作為定案依據(jù),認(rèn)為被告人李建雪的診治行為與患者死亡存在刑法上的因果關(guān)系,而二審法院則認(rèn)為該意見只是基于病癥和病例所推斷出來的結(jié)論,屬于臨床診斷,在缺乏法醫(yī)尸檢和病理診斷的情況下,該死亡原因并不具有唯一性和排他性,該鑒定意見不能作為定案依據(jù),也不能推斷出被告人的診治行為與患者死亡之間的因果關(guān)系。不過,自由心證方法適用對(duì)法官個(gè)人能力要求也比較高,需要具有較強(qiáng)的說理能力和熟練掌握因果關(guān)系證明的一般經(jīng)驗(yàn)法則。

5 結(jié)語

醫(yī)療事故罪的適用既關(guān)系著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展又牽連著患者權(quán)利的保障,但醫(yī)療事故罪因果關(guān)系判斷因其專業(yè)性和復(fù)雜性,使得司法實(shí)踐中對(duì)其判斷存在諸多難題。本文通過對(duì)2012—2021年司法裁判的分析,在厘清其實(shí)踐困境的基礎(chǔ)上,提出四條醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的具體認(rèn)定規(guī)則具有重要的理論與實(shí)踐意義。一方面,本文所提出的醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定的四條規(guī)則在理論上厘清了醫(yī)療事故罪因果關(guān)系判斷的理論依據(jù)及其適用場(chǎng)域,兼顧了醫(yī)療品質(zhì)信任機(jī)制保護(hù)和刑法法益保護(hù)的雙重平衡,使其適用規(guī)則背后的理論銜接與嵌入更具有合理性和可接受性。另一方面,本文所提出的這四條具體規(guī)則分別呼應(yīng)著醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定司法實(shí)踐中的具體疑難問題,為司法實(shí)踐中具體疑難問題的化解提供了具體的操作指引,在既有法律框架下較好地解決了實(shí)踐中醫(yī)療事故罪因果關(guān)系難以準(zhǔn)確判斷的問題。當(dāng)然,如何進(jìn)一步解決司法實(shí)踐中醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定所存在的“以鑒代審”、證據(jù)空缺和質(zhì)證難題等問題,并非僅僅確立醫(yī)療事故罪因果關(guān)系判斷規(guī)則可以解決,還有賴于通過立法完善相關(guān)的配套制度,例如統(tǒng)一鑒定制度等。在本文后續(xù)研究中,我們將會(huì)進(jìn)一步從配套制度等面向研究醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定的完善問題。