他傷并自傷致顱腦損傷法醫(yī)學鑒定1例

宋健文,徐彥昊,呂偉平,羅 斌

( 1. 廣東司法警官職業(yè)學院,廣州 510520;2.廣東省云浮市新興縣公安局,廣東 新興527400;3. 中山大學法醫(yī)鑒定中心,廣州 510500 )

1 基本案情

某年3 月5 日凌晨3 時，被鑒定人(男，39 歲)與犯罪嫌疑人(男，32 歲)因故在員工宿舍中發(fā)生廝打。廝打過程中，嫌疑人用拳頭多次猛擊被鑒定人的頭部、胸部、腹部等處。此外，嫌疑人還曾抓住被鑒定人上臂并用力推撞其頭部至墻壁至少三下以及撞到床架上兩次。期間，被鑒定人曾用玻璃酒瓶打擊自己額頂部偏右側兩次。4 時30 分，雙方停止扭打。5 時，被鑒定人在床上突發(fā)抽搐、昏迷。入院診斷為顱腦損傷。經手術治療后，被鑒定人一直處于昏迷狀態(tài)。被鑒定人當天未飲酒。

2 病歷資料

因“頭部外傷后呼之不應2 小時”于3 月5 日8時入院。專科檢查結果示，傷者呈深昏迷狀態(tài)，GCS評分為E1V1M1(1+1+1)，總分3 分。雙側瞳孔等圓散大，直徑約8 mm，對光反射消失。右顳頂部可及頭皮血腫，局部可見挫傷，右耳外耳道有血跡，頸抵抗陽性，肌張力稍高，肌力無法檢查，病理征未引出。

頭部CT 檢查示：雙側頂部頭皮血腫，左側輕度血腫，右側血腫范圍大(圖1a)，左側額顳頂部硬腦膜下出血，蛛網膜下腔出血，中線明顯向右側移位(圖1b)。

臨床診斷：

1)左額顳頂硬膜下血腫；

2)蛛網膜下腔出血；

3)腦疝形成；

4)頭皮挫傷。

當天行“左額顳頂部硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓加腦膜修補術”，術中切開頭皮、顳肌，左額顳骨鉆孔4 個，銑刀鋸開骨瓣，形成約15 cm×12 cm骨窗，見硬膜下廣泛發(fā)藍，腦壓極高，腦組織搏動消失。放射狀剪開硬腦膜，見硬膜下暗紅色凝血塊，范圍大小約12 cm×13 cm，量約150 mL；左顳葉腦組織挫裂傷，可見皮層血管挫裂傷，有活動性出血。

4 月10 日病程記錄顯示傷者呈昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔對光反射消失，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。四肢肌張力增高，肌力檢查不合作。

4 月12 日頭部CT 復查示左側額顳枕部硬膜下見弧狀水樣低密度影；雙側額葉、部分顳葉、左側基底節(jié)區(qū)、左側丘腦、中腦、部分腦橋及胼胝體壓部見團片狀及斑片狀低密度影(圖1c)。

同年10 月8 日出院診斷：左額顳頂部硬膜下血腫、腦疝晚期、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、腦干梗死(外傷性)、右顳頂部頭皮血腫等。出院時神志呈昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔直徑約4.0 mm、對光反射消失，四肢肌張力偏高，呈攣縮狀態(tài)，肌力檢查不合作。

3 法醫(yī)學鑒定

3.1 首次鑒定

被鑒定人受傷后第5 天進行初次鑒定。深昏迷狀態(tài)，氣管插管接呼吸機輔助呼吸；頭部左側位置頭皮有馬蹄形長手術切口，旁邊有一手術引流口。根據法醫(yī)學檢驗及病歷資料，傷者傷后出現(xiàn)昏迷，雙側瞳孔散大，對光反射消失，術中見左側額顳頂部硬膜下血腫，量約150 mL，左顳葉腦組織挫裂傷，晚期腦疝形成。

根據《人體損傷程度鑒定標準》5.1.2 g、5.1.2 h規(guī)定，損傷程度達重傷二級。目前被鑒定人頭部損傷嚴重，建議穩(wěn)定后復查以確定能否達重傷一級。

3.2 二次鑒定

因辦案需要，被鑒定人在傷后8 個月余進行二次鑒定。被鑒定人神志呈昏迷狀態(tài)，不能理解和表達語言，不能執(zhí)行指令，可在刺激下睜眼，偶見無目的性眼球運動。雙側瞳孔直徑約4.0 mm、對光反射消失。氣管留置切開套管，自主呼吸。四肢肌張力偏高，肌力檢查不合作。

被鑒定人頭皮血腫(以右側額顳頂部為著)、左顳葉腦挫裂傷、左額顳頂部廣泛硬腦膜下出血及腦疝形成與頭部遭到較扁平鈍物打擊(他傷行為)有直接因果關系。被鑒定人在嚴重顱腦損傷后至本次鑒定時昏迷長達8 月余，頭部CT 顯示腦組織廣泛軟化灶形成，認為被鑒定人處于持續(xù)性植物狀態(tài)。根據《人體損傷程度鑒定標準》5.1.1.a)“植物生存狀態(tài)”之規(guī)定，評定其損傷程度達重傷一級。

4 討論

4.1 顱腦損傷發(fā)生機制

引起外傷性硬腦膜下血腫最常見的原因是腦皮質挫裂傷。引起顱腦損傷的直線運動有減速運動和加速運動兩種，減速運動的結果不僅在著力的局部，而且常沿著暴力傳遞波的方向發(fā)生更為嚴重、廣泛的對沖性腦損傷；加速運動的結果常以著力局部所致的腦損傷重，而對沖傷則較輕[1-2]。

根據案情，被鑒定人被人打擊頭部導致雙側顳頂部頭皮血腫，左顳葉腦組織挫裂傷，左額顳頂部廣泛硬腦膜下出血和腦疝形成等。根據病歷資料，被鑒定人左額顳頂部硬腦膜下出血與其左顳葉腦組織挫裂傷有直接關系。

關于左顳葉腦挫裂傷的原因，存在三種可能性：一是因頂后枕部受力所致減速性損傷引起，二是因右側顳頂部受力所致加速性損傷引起，三是因左顳頂部受力所致減速性損傷引起。根據病歷資料及頭部CT，被鑒定人后枕部未見頭皮損傷或顱骨骨折等，枕部無受暴力作用的表現(xiàn)，可排除第一種情形引起左顳葉腦挫裂傷。本案被鑒定人存在右顳頂部頭皮血腫，說明暴力曾作用于右顳頂部，但作為著力部位的右顳頂部并無顱骨骨折，更無腦挫裂傷及顱內出血等典型沖擊傷表現(xiàn)。相比右側，左顳葉腦挫裂傷及左側顱內出血則十分嚴重，即對沖傷比沖擊傷嚴重得多，這與加速性顱腦損傷特點明顯不符，故可排除因右顳頂部受力所致加速性損傷引起左顳葉腦挫裂傷。

根據資料，被鑒定人存在左顳頂部頭皮血腫，提示其左顳頂部曾受到暴力作用。被鑒定人左側顱內損傷嚴重，但左顳頂部頭皮血腫屬于輕度且無顱骨骨折，呈現(xiàn)“外輕內重”損傷特點，反映作用于左側顳頂部的鈍性暴力力量大，致傷物可能是較大平面鈍物，這與被鑒定人頭部曾重撞到平整墻壁的案情相吻合。因此，左顳葉腦挫裂傷符合因左顳頂部受較大平面物體作用致減速性損傷引起。綜合上述分析，被鑒定人顱腦損傷機制符合左側顳頂部與較大平面作用致左顳葉腦挫裂傷，致使左額顳頂部廣泛硬腦膜下出血，并最終腦疝形成。

4.2 顱腦損傷與自傷、他傷的關系及參與度

被鑒定人頭部存在多處頭皮血腫，分布于右額顳頂部和左顳頂部(右側顯著)，左顳葉腦挫裂傷，左額顳頂部廣泛硬腦膜下出血。根據損傷特征，被鑒定人顱腦損傷符合頭部遭受較扁平鈍物多次作用所致，如撞擊墻壁可以形成。結合前述分析，筆者認為他傷行為是被鑒定人嚴重顱腦損傷的根本原因。被鑒定人持酒瓶擊打自己右側額頂部，可以形成頭皮血腫，但范圍應局限，可伴有頭皮擦傷、裂傷。由于酒瓶光滑，打擊右側頭部因滑動而不易形成嚴重、廣泛右額顳頂部頭皮血腫。病歷資料顯示頭部右側無頭皮挫裂傷、無顱骨骨折、無腦挫裂傷及顱內出血表現(xiàn)，說明持酒瓶打擊力量較小，沖擊傷較輕，故認為持酒瓶打擊頭部的外力未產生對沖傷，不足以引起左額顳頂部硬腦膜下出血。因此，即使被鑒定人持酒瓶打擊自身頭部，但損傷程度較輕，對被鑒定人顱腦損傷參與度輕微。

損傷參與度通常指事故的一方當事人所承受的人身損害和自身原有的體質(如原有疾病、特殊體質)相互結合，由此造成損害后果時二者所占的比例[3]。對于他傷、自傷共同參與損害后果時各自參與程度的鑒定，目前我國尚未有特定標準。涉及人身損害參與度鑒定的標準和規(guī)定，主要見于醫(yī)療損害鑒定和傷病關系鑒定領域，如SF/T 0097-2021《醫(yī)療損害司法鑒定指南》、2017 年《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》、SF/T 0095-2021《人身損害與疾病因果關系判定指南》等。本例中涉及自傷行為是自身引起的損傷，可認為是“自身原有”的損害，結合《人體損傷程度鑒定標準》第4.3 傷病關系處理原則，筆者認為可使用SF/T 0095-2021《人身損害與疾病因果關系判定指南》附錄A.1 規(guī)定，進行參與度鑒定。

被鑒定人持酒瓶打擊自己頭部，損傷程度相對輕微，與其左顳葉腦挫裂傷、左額顳頂部硬腦膜下出血及腦疝形成不存在因果關系，但考慮頭部被自傷打擊后，難以排除輕微震蕩的可能性，故評定自傷行為對人身損害的參與度為0%～4%；其嚴重顱腦損傷符合頭部遭受較扁平鈍物多次作用所致，他傷行為與其左顳葉腦挫裂傷、左額顳頂部硬腦膜下出血及腦疝形成存在直接因果關系，故評定他傷行為對其人身損害的參與度為96%～100%。

4.3 關于植物持續(xù)狀態(tài)的認定

植物狀態(tài)指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的狀態(tài)，患者對自身和外界的認知功能完全喪失，不能與外界交流，僅保留無意識的姿態(tài)調整和運動功能的狀態(tài)，其實質是一種特殊的昏迷狀態(tài)。植物狀態(tài)可以是暫時的，也可以是持續(xù)性的。

在國際上，植物狀態(tài)通常分三型：

1)暫時性植物生存狀態(tài)(病程在1 月之內)；

2)持續(xù)性植物生存狀態(tài)(病程1 月至1 年)；

3)永久性植物生存狀態(tài)(病程1 年以上)。

有學者認為植物狀態(tài)超過1 個月或1 年者可稱為持續(xù)性植物狀態(tài)[4]。此外，在鑒定實踐中，嚴重顱腦外傷經積極治療后病情穩(wěn)定，病程在3 月內，認定植物生存狀態(tài)應特別謹慎[5]。臨床上認為持續(xù)性植物狀態(tài)是顱腦損傷后植物狀態(tài)持續(xù)12 個月以上[6]，這一觀點被法醫(yī)業(yè)界專家所認可[2]。由此可見，目前對于持續(xù)性植物狀態(tài)的認定中持續(xù)時間的問題存在一定的爭議，尚未形成完全一致的標準。本案中，根據法醫(yī)檢驗所見，結合臨床病歷資料及影像學檢查，被鑒定人存在嚴重顱腦損傷，從3 月5 日受傷當日至鑒定時一直處于昏迷狀態(tài)，達8 月余，遠超過3個月，且4 月12 日頭部CT 顯示腦組織廣泛軟化灶形成，提示腦損傷病情嚴重，難以恢復。根據SF/T 0111-2021《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》第7.4.6“確有足夠證據證明被檢者顱腦損傷傷情嚴重(如重型以上顱腦損傷后遺顱內大面積腦軟化灶形成等)，判定其不能恢復的，可適當提前鑒定時機”，認為被鑒定人符合持續(xù)性植物狀態(tài)。