與華法林聯(lián)用7大錯(cuò)誤案例分析

目前已知可與華法林發(fā)生明顯相互影響的藥物有數(shù)十類(lèi)數(shù)百種，而且種類(lèi)逐年增加，不論抗凝作用的增強(qiáng)或減弱，這兩種情況都是危險(xiǎn)的。本文就常見(jiàn)的不可與華法林聯(lián)用的藥物進(jìn)行介紹。

1、華法林聯(lián)用苯巴比妥

患者女，55 歲，因“失眠 2 個(gè)月”就診。既往有“冠心病并心房顫動(dòng)”病史 2 年，正在口服“華法林 2.5 mg bid”。診斷：神經(jīng)癥；冠心病并心房顫動(dòng)。予苯巴比妥片 60 mg 睡前口服。

分析

苯巴比妥可增加肝微粒酶的活性，使華法林代謝加速，從而減弱了其抗凝血作用。最好避免華法林與苯巴比妥同用，必須同用時(shí)，華法林的劑量需要在原基礎(chǔ)上有所增加，才能維持適當(dāng)?shù)目鼓饔?。但在停用苯巴比妥后，?yán)密觀(guān)察反應(yīng)，考慮是否需要減少華法林的劑量。

2、華法林聯(lián)用卡馬西平

患者男，43 歲，因“發(fā)作性左面部疼痛 2 個(gè)月”就診。人工心臟瓣膜置換術(shù)后 1 年，正在口服“華法林 2.5 mg tid”。診斷：左側(cè)三叉神經(jīng)痛；人工心臟瓣膜置換術(shù)后。予卡馬西平片 0.1 g tid 口服。

分析

卡馬西平可誘導(dǎo)華法林在肝臟的代謝，縮短華法林的半衰期，從而減弱了其抗凝血作用。應(yīng)用華法林治療的患者，如果必須給予卡馬西平，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，根據(jù)患者的具體情況增加華法林的劑量。

3、華法林聯(lián)用維生素 K1

患者男，42 歲，因“發(fā)作性右中腹痛 1 天”就診。既往有“風(fēng)濕性心臟病并心房顫動(dòng)”病史 8 個(gè)月。正在口服“華法林 2.5 mg bid”。B 超：右輸尿管結(jié)石。診斷：右輸尿管結(jié)石；風(fēng)濕性心臟并心房顫動(dòng)。予維生素注射液 K1 靜脈滴注。

分析

維生素 K 是肝臟合成和釋放凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。華法林可干擾維生素 K 的再生循環(huán)，妨礙其重新利用；而維生素 K 可促進(jìn)上述凝血因子的合成，從而逆轉(zhuǎn)或減弱華法林的抗凝血作用。

接受華法林治療的患者，應(yīng)避免攝入富含維生素 K 的食物（特別是綠葉蔬菜），維生素 K 的作用可持續(xù)數(shù)天。維生素 K1 比維生素 K3 有效，故華法林過(guò)量時(shí)，首選維生素 K1 治療。

4、華法林聯(lián)用西咪替丁

患者女，40 歲，因“節(jié)律性上腹痛 2 周”就診。既往有“風(fēng)濕性心臟病并心房顫動(dòng)”病史 3 年，正在口服“華法林 2.5 mg tid”。胃鏡：十二指腸潰瘍。診斷：十二指腸潰瘍；風(fēng)濕性心臟病并心房顫動(dòng)。予西咪替丁片 0.2 g tid 口服。

分析

西咪替丁可抑制肝藥酶，降低華法林的代謝，延長(zhǎng)華法林半衰期，增強(qiáng)華法林的抗凝血作用。其他 H2 受體阻斷藥如雷尼替丁、法莫替丁與華法林不發(fā)生類(lèi)似的相互作用。停用西咪替丁后，凝血酶原時(shí)間約需 1 周才恢復(fù)至應(yīng)用西咪替丁前水平。可用法莫替丁等代替西咪替丁。

5、華法林聯(lián)用甲硝唑

患者男，48 歲，因“牙齦腫痛 2 天”就診。既往有“風(fēng)濕性心臟病并心房顫動(dòng)”病史 3 年，正在口服“華法林 2.5 mg tid”。予甲硝唑片 0.4 g tid 口服。

分析

甲硝唑可抑制華法林的代謝，從而明顯增強(qiáng)華法林的抗凝血作用，易引起出血并發(fā)癥。這種相互影響在用藥后 4-10 天出現(xiàn)，臨床常表現(xiàn)為腿部巨大青紫塊。必須同時(shí)應(yīng)用華法林與甲硝唑時(shí)，應(yīng)測(cè)定凝血酶原時(shí)間，并根據(jù)病情酌減華法林的劑量。

6、華法林聯(lián)用復(fù)方磺胺甲噁唑片

患者女，46 歲，因“尿頻、尿急、尿痛 3 天”就診。既往有“風(fēng)濕性心臟病并心房顫動(dòng)”病史 3 個(gè)月，正在口服“華法林 2.5 mg tid”。診斷：急性膀胱炎；風(fēng)濕性心臟病并心房顫動(dòng)。予復(fù)方磺胺甲噁唑片 1g bid 口服。

分析

磺胺類(lèi)藥能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，使維生素 K 的生物合成減少，因而使肝臟內(nèi)凝血酶原的產(chǎn)生受到抑制；磺胺類(lèi)藥還可從血漿蛋白結(jié)合部位置換華法林，這兩方面的作用可使華法林的抗凝血作用明顯增強(qiáng)，呈現(xiàn)出血傾向。

7、華法林聯(lián)用胺碘酮

患者女，69 歲，因“心悸、氣促 3 個(gè)月”就診。診斷：冠心病并心房顫動(dòng)。正在口服“華法林 2.5 mg tid”。予胺碘酮片 0.2 g tid 口服。

分析

該影響主要與胺碘酮對(duì)華法林 CYP2C9 代謝的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制有關(guān)。此外，胺碘酮本身的代謝也有 CYP3A4 參與，故對(duì)華法林的代謝也有競(jìng)爭(zhēng)性抑制的成分。若必須同用，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及華法林血濃度，并根據(jù)病情適當(dāng)減少華法林的劑量。

此外，鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素 B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬(wàn)古霉素等亦不可與華法林聯(lián)用。

來(lái)源：臨床用藥endprint