基層醫(yī)院rt-PA靜脈溶栓救治90歲以上急性大面積腦梗死兩例

李健 李愛平 朱沂

【摘要】 受各種條件限制，廣大基層醫(yī)院采用重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓救治高齡急性腦梗死患者少見。該文報道2例90歲以上急性大面積腦梗死女性患者，嚴格按相關(guān)指南的納入及排除標準予以規(guī)范化的rt-PA靜脈溶栓治療，及時挽救了患者生命，腦梗死相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)出院，隨訪顯示2例均獲得較理想的遠期療效。

【關(guān)鍵詞】 重組人組織型纖溶酶原激活物;靜脈溶栓;高齡;急性大面積腦梗死

Application of rt-PA intravenous thrombolysis in treatment of acute massive cerebral infarction in two patients aged over 90 years old in a grass-roots hospital Li Jian△， Li Aiping，Zhu Yi. △Department of Neurology， Huantai County People’s Hospital （Huantai Branch of Qilu Hospital）， Zibo Ninth People’s Hospital， Zibo 255000， China

Corresponding author，Zhu Yi， E-mail：shiwufeng@sina.com

【Abstract】 Due to the limitations of various conditions， rt-PA intravenous thrombolysis has been rarely applied in grass-roots hospitals to treat acute cerebral infarction in elderly patients. In this article， two female patients， aged over 90 years old， diagnosed with acute massive cerebral infarction were reported. According to relevant inclusion and exclusion criteria， standard rt-PA intravenous thrombolysis was delivered， which saved the life of patients. Two patients were discharged after symptom remission. Subsequent follow-up demonstrated that two patients obtained favorable long-term efficacy.

【Key words】 Recombinant tissue plasminogen activator; Intravenous thrombolysis; Elderly; Acute massive cerebral infarction

急性缺血性腦卒中（腦梗死）是目前我國最常見的卒中類型，其高致死率、致殘率給患者及其家庭帶來沉重負擔[1]。2018年1月美國心臟/卒中學(xué)會發(fā)布了最新的《急性缺血性腦卒中早期管理指南》;同年9月我國也發(fā)布了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，兩者均將重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓禁忌證中的年齡上限剔除，為基層醫(yī)院篩選治療年齡帶來巨大啟示[2-3]。但是，高齡及大面積腦梗死均會增加rt-PA靜脈溶栓后腦出血的風險，故此類患者，特別是90歲以上高齡患者，在基層醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓者少見[4]。筆者報告2018年3月以來桓臺縣人民醫(yī)院收治的2例90歲以上急性大面積腦梗死患者，以前述指南為依據(jù)采用rt-PA靜脈溶栓成功實施了救治。

病例資料

例1 患者女，91歲，因左側(cè)肢體活動不靈約100 min于2018年3月12日入院?；颊呷朐寒斎?0時40分曾與家屬談話，當時未見明顯異常，11時被家屬發(fā)現(xiàn)跌落床下，不能言語，左側(cè)肢體活動不靈，不能抬舉，12時19分入院?；颊呒韧眢w健康，無家族遺傳病史。體格檢查：神志清晰，完全性混合性失語，雙眼球分離，左眼內(nèi)收位，右眼居中，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)巴賓斯基征陽性，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分21分。實驗室及輔助檢查：隨機血糖5.65 mmol/L;顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死灶（圖1A）。入院診斷為急性腦梗死?；颊呒覍俨煌膺M行橋接機械取栓治療，遂經(jīng)家屬同意于12時40分給予患者rt-PA靜脈溶栓（4.05 mg靜脈注射、36.45 mg 于1 h內(nèi)靜脈泵入），患者從到達醫(yī)院至靜脈溶栓開始給藥的時間（DNT）為21 min。靜脈溶栓期間完善血常規(guī)及凝血功能等均無明顯異常。溶栓24 h后復(fù)查顱腦CT示右側(cè)大腦半球大面積梗死灶（圖1B）。給予患者氯吡格雷（75 mg/d、口服）及瑞舒伐他?。?0 mg、每晚口服），持續(xù)治療30 d后患者言語清晰，雙眼居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱，左側(cè)肢體肌力0級，NIHSS評分9分?；颊吆棉D(zhuǎn)出院后繼續(xù)口服氯吡格雷及瑞舒伐他汀（用法用量同上）治療，出院6個月時電話隨訪，其肢體呈中度殘疾，能獨立行走，部分生活需家屬協(xié)助，改良 Rankin 量表（mRS）評分3分，建議患者復(fù)查顱腦CT但其未復(fù)診。

例2 患者女，92歲，因呼之不應(yīng)90 min于2019年2月21日入院?；颊呷朐寒斎?0時30分于行走時跌倒在地，呼之不應(yīng)，處于昏迷狀態(tài)，當日12時被送入院?；颊呒韧眢w健康，無家族遺傳病史。體格檢查：淺昏迷，雙眼向左凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，疼痛刺激后左側(cè)肢體可自主活動、右側(cè)肢體無活動，右側(cè)巴賓斯基征陽性，NIHSS評分28分。實驗室及輔助檢查：隨機血糖7.80 mmol/L;顱腦CT未見明顯異常（圖1C）。入院診斷為急性腦梗死?；颊呒覍俨煌膺M行橋接機械取栓治療，遂經(jīng)家屬同意于13時28分給予患者rt-PA靜脈溶栓（4.50 mg 靜脈注射、40.50 mg于 1 h內(nèi)靜脈泵入），DNT為88 min。靜脈溶栓期間完善實驗室檢查：血紅蛋白100 g/L、紅細胞3.38×1012/L、紅細胞比容32%;肌鈣蛋白19.07 pg/ml;凝血功能等無明顯異常。溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT示左側(cè)顳葉大片低密度灶（圖1D）;顱腦MRI示左側(cè)大腦半球大面積梗死灶（圖1E）。住院期間心電圖示心房顫動。入院第1～6日給予阿司匹林（0.1 g/d、口服）、氯吡格雷（75 mg/d、口服）以及阿托伐他?。?0 mg、每晚口服）治療，第7日起停用阿司匹林及氯吡格雷，應(yīng)用低分子肝素鈉（5000 U、每晚皮下注射）持續(xù)治療，入院后第8日患者神志清晰，不言語，雙眼球位置居中，右側(cè)鼻唇溝淺，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級，NIHSS評分11分。患者好轉(zhuǎn)出院后應(yīng)用華法林（2.5 mg、每晚口服）、阿托伐他?。?0 mg、每晚口服）治療，出院后14 d電話隨訪，其肢體呈中度殘疾，能獨立行走，mRS評分3分。出院后3個月電話隨訪，肢體殘疾程度改善呈輕度殘疾，能照顧自己，建議患者復(fù)查顱腦CT但其未復(fù)診。

討 論

隨著廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟、生活水平的不斷提高，我國居民的平均壽命大幅提高，國家成立了全國腦血管病防治研究辦公室，積極推進城市溶栓地圖，顯著增加高齡急性腦梗死患者的就診率。急性腦梗死的治療措施日新月異，而rt-PA靜脈溶栓仍是目前治療急性腦梗死的最有效措施。對于rt-PA靜脈溶栓，溶栓后腦出血仍然是最主要的風險，也是限制其在基層醫(yī)院開展的主要原因。前述指南均把rt-PA靜脈溶栓的年齡限制予以剔除，但有文獻報道，高齡、大面積腦梗死及DNT時間延長是rt-PA靜脈溶栓后腦出血的相對危險因素[4]。受各種條件限制，大部分基層醫(yī)院救治高齡急性腦梗死患者的措施相對保守[5-6]。因此，采用靜脈溶栓治療高齡患者較少見，90歲以上高齡患者接受rt-PA靜脈溶栓治療更是鮮有報道。

國內(nèi)研究顯示，高齡患者在進行rt-PA靜脈溶栓時，并未因年齡的增加而增加腦出血的風險，而且療效十分顯著，這與本文2例患者的結(jié)果一致[7-8]。盡管高齡患者腦白質(zhì)疏松、高血壓及心房顫動等相關(guān)風險較低齡患者高，但是高齡患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓后的耐受性與低齡患者無明顯差異[8]。值得注意的是，目前國內(nèi)外相關(guān)研究中的高齡患者年齡均未超過90歲，高齡患者合并大面積腦梗死的溶栓風險尚無前瞻性及回顧性研究，因此對該類患者rt-PA靜脈溶栓可行性的探討十分有意義。

本文的2例均為90歲以上高齡患者，入院時NIHSS評分高，腦梗死面積大，屬于rt-PA靜脈溶栓高風險患者，我科規(guī)范救治過程，盡量縮短DNT時間，積極挽救患者生命，使患者獲得較理想的遠期療效。本文2例合并大面積腦梗死高齡患者采用rt-PA靜脈溶栓安全有效，提示基層醫(yī)院對時間窗內(nèi)的高齡急性大面積腦梗死患者積極應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓或可提高救治成功率，逐步增加高齡患者接受靜脈溶栓治療的機會，進一步增加基層醫(yī)院救治腦梗死患者的范圍，擴大獲益人群基數(shù)。但需注意的是，應(yīng)該嚴格按照指南的納入及排除標準進行rt-PA靜脈溶栓，否則會造成患者致殘甚至死亡等嚴重后果[9-12]。本文樣本僅2例，后續(xù)應(yīng)繼續(xù)收集樣本，深入分析高齡因素，使廣大基層醫(yī)院在救治高齡急性腦梗死患者時更加規(guī)范化，從而提高基層醫(yī)院對此類患者的救治成功率。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-06-23）

（本文編輯：洪悅民）