基于醫(yī)務(wù)人員視角的“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策*

——陳旻潔 沈 璐 樊翊凌 鄭 濤 陳 敏 張 紅 余 嵐 鄭軍華

隨著人口老齡化程度的不斷加深,以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)體系將無法滿足老齡化社會(huì)的需求[1-2]。上門醫(yī)療將成為滿足老年弱勢(shì)群體或失能人群衛(wèi)生服務(wù)需求的良策[3-4]。2015年3月,“互聯(lián)網(wǎng)+”被列入國(guó)家戰(zhàn)略,這為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來了新的發(fā)展機(jī)遇。近年來,隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷升級(jí),出現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)模式。該模式基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,依托醫(yī)護(hù)上門服務(wù)平臺(tái),通過線上申請(qǐng)、線下服務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員到患者家中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[5-6]。其中,家庭病床和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是較為常見的形式[7]。“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)模式可以促進(jìn)醫(yī)生和護(hù)士的存量?jī)r(jià)值轉(zhuǎn)化,有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置[8]。

作為一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式,“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)模式具有比其他互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)更強(qiáng)的不可試錯(cuò)性。因此,不能簡(jiǎn)單套用傳統(tǒng)的醫(yī)療法律和監(jiān)管體系。針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域,我國(guó)已經(jīng)發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》等文件。這些文件雖然在一定程度上對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行了規(guī)范,但在實(shí)際操作層面仍存在一些法律空缺和監(jiān)管盲區(qū)。近年來,“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸被社會(huì)所認(rèn)知[9]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)模式中,醫(yī)務(wù)人員是不可或缺的參與主體,其風(fēng)險(xiǎn)感知和建設(shè)性意見對(duì)于相關(guān)法律法規(guī)的完善和監(jiān)管體系的建立具有重要的參考價(jià)值。本研究從醫(yī)務(wù)人員視角出發(fā),采用文獻(xiàn)研究法、關(guān)鍵知情人訪談法和比較分析法探討了“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施,旨在為完善政策法規(guī)和監(jiān)管體系提供參考,以促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展,更好地為公眾健康服務(wù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究法

首先,在PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索時(shí)間截至2023年2月,檢索策略采用“篇名/題名”“關(guān)鍵詞”“摘要”與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為“internet -based”“online platform”“hospital in the home”“home health visits”“home health care”“home-based clinical care”“home-based medical care”“hospital at home”“home care services”“out-of-hospital medical care”“door-to-door medical service”“home nursing care”“home health nursing”“visiting medical care”“safety”“security”“risk”“strategies”等及其組合。中文檢索詞包括“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”“上門醫(yī)療”“居家醫(yī)療”“醫(yī)護(hù)上門”“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”“家庭醫(yī)生上門”“網(wǎng)約護(hù)士”“共享護(hù)士”“安全”“風(fēng)險(xiǎn)”等及其組合。其次,訪問政府官網(wǎng)、中國(guó)裁判文書網(wǎng)、無訟案例官網(wǎng)、梅奧診所官網(wǎng)、約翰霍普金斯醫(yī)院官網(wǎng)等網(wǎng)站,收集“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料。最后,對(duì)所得文獻(xiàn)和材料進(jìn)行系統(tǒng)梳理、歸納和總結(jié),內(nèi)容包括“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)的國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、風(fēng)險(xiǎn)及其控制措施。

1.2 關(guān)鍵知情人訪談法

對(duì)25位關(guān)鍵知情人進(jìn)行訪談。訪談對(duì)象來自上海市和浙江省,包括高年資主治醫(yī)生、高年資護(hù)士和護(hù)理管理人員、高年資醫(yī)務(wù)管理人員、信息中心高級(jí)工程師、高校智庫互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域研究員、高校衛(wèi)生法學(xué)教授以及衛(wèi)生行政主管部門管理人員。訪談內(nèi)容主要為“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)存在風(fēng)險(xiǎn),并提出建設(shè)性意見。針對(duì)不同訪談對(duì)象,調(diào)整訪談問題和方向,以確保訪談質(zhì)量。

1.3 比較分析法

在“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)模式中,北美、歐盟、澳大利亞等地區(qū)或國(guó)家擁有較成熟的醫(yī)療體系,并具備豐富的上門醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)[10]。本研究比較分析了這些地區(qū)或國(guó)家的醫(yī)療實(shí)踐和風(fēng)險(xiǎn)控制措施,同時(shí)考慮不同國(guó)情和文化因素,提出本土化和可操作性的建議。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)感知分析

2.1 人身安全風(fēng)險(xiǎn)

訪談對(duì)象認(rèn)為,上門醫(yī)療服務(wù)醫(yī)護(hù)人員存在人身安全風(fēng)險(xiǎn),如交通事故、暴力威脅等。國(guó)內(nèi)研究表明,部分患者和家屬由于治療效果未達(dá)到預(yù)期,可能會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員做出身體和心理上的傷害[11],特別是女性護(hù)理人員[12]。此外,有研究[13]指出,醫(yī)務(wù)人員在上門醫(yī)療服務(wù)中面臨搬運(yùn)重物爬樓梯、遇到狗咬等困難和風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞一項(xiàng)研究[14]顯示,61.4%的護(hù)理人員提供上門醫(yī)療服務(wù)時(shí)曾遭受語言暴力,10.8%曾遭遇患者或家屬的人身攻擊,4.6%曾遭遇武器襲擊。因此,為確保服務(wù)提供者人身安全,不同類型的上門醫(yī)療服務(wù)需要有特定的政策和措施。

2.2 特殊醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

訪談對(duì)象認(rèn)為,開展上門醫(yī)療服務(wù)存在特殊醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(如感染、醫(yī)療突發(fā)事件、醫(yī)療糾紛等),且相比醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè),風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)會(huì)增加。美國(guó)一項(xiàng)研究[15]顯示,接受上門醫(yī)療服務(wù)后,患者發(fā)生住院的主要原因之一是感染,其中有18%的意外住院與4種感染(呼吸道感染、傷口感染、尿路感染和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染)有關(guān)。國(guó)外的一些應(yīng)對(duì)策略包括:在美國(guó),醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師和職業(yè)治療師是上門醫(yī)療服務(wù)的主要提供者,但要求護(hù)士必須是高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士(Advanced Practice Registered Nurses,APRN),且美國(guó)對(duì)APRN具有較嚴(yán)格的監(jiān)管限制,醫(yī)生必須簽署居家醫(yī)療許可,并評(píng)估患者的臨床狀況[16];由個(gè)案經(jīng)理或社會(huì)工作者評(píng)估家庭環(huán)境,確保居家醫(yī)療環(huán)境合適;同時(shí),家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還通過儀器設(shè)備監(jiān)測(cè)患者生命體征,并提供應(yīng)急預(yù)案,以備在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)提供證據(jù),或發(fā)生突發(fā)醫(yī)療事件時(shí)能夠及時(shí)處理[17-18];澳大利亞建立了全國(guó)統(tǒng)一的、以患者為中心的上門醫(yī)療服務(wù)體系,醫(yī)院、社區(qū)診所以及家庭醫(yī)生相互銜接,通過完善的居家醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法規(guī)降低服務(wù)過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)還設(shè)立了“Hospital at Home”部門,用于評(píng)估家庭護(hù)理環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)因素[19-21]。

2.3 信息安全風(fēng)險(xiǎn)

訪談對(duì)象認(rèn)為,“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)中,患者的隱私信息通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)交流,容易遭受黑客攻擊、病毒入侵等外部安全威脅。同時(shí),醫(yī)患雙方的交流依賴于移動(dòng)設(shè)備等智能終端,這也增加了信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)一項(xiàng)研究[22]表明,在全球最受歡迎的600個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用App中,只有183個(gè)(30.5%)設(shè)計(jì)了隱私保護(hù)功能。加拿大一項(xiàng)研究[23]也發(fā)現(xiàn),超過50%的用戶為保護(hù)個(gè)人信息安全而選擇卸載或拒絕安裝醫(yī)療應(yīng)用程序。因此,需對(duì)醫(yī)療App的安全性進(jìn)行嚴(yán)格審查,以確?；颊邆€(gè)人信息安全。

3 對(duì)策建議

3.1 開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療意外險(xiǎn)和交通意外險(xiǎn)

為提高“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的安全保障能力,建議開發(fā)醫(yī)療意外險(xiǎn)和交通意外險(xiǎn)產(chǎn)品。醫(yī)療意外險(xiǎn)可為服務(wù)對(duì)象提供居家醫(yī)療意外事故保障,但應(yīng)考慮服務(wù)對(duì)象所需的居家醫(yī)學(xué)服務(wù)特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),制訂有針對(duì)性的賠付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用金額。交通意外險(xiǎn)應(yīng)著重考慮服務(wù)提供者的服務(wù)距離和出行方式,提高保障程度。這兩類險(xiǎn)種可以增強(qiáng)服務(wù)的可持續(xù)性和安全性,為“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)的健康發(fā)展提供更好的保障。

3.2 建立“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入和監(jiān)管體系

在試點(diǎn)階段,不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過發(fā)揮自身學(xué)科優(yōu)勢(shì),并根據(jù)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意向,開展不同的上門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。然而,如果這些服務(wù)項(xiàng)目存在服務(wù)能力、不良事件防范和處理方案等方面的問題或風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),一旦突發(fā)安全事件,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層只能被動(dòng)應(yīng)對(duì),這將影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的信任度。因此,建議針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)準(zhǔn)入和監(jiān)管。監(jiān)管部門可根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),評(píng)估和監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、風(fēng)險(xiǎn)管理能力和信息平臺(tái)技術(shù)建設(shè)狀況,以及服務(wù)方案、服務(wù)流程和應(yīng)急預(yù)案的科學(xué)合理性。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目(如健康評(píng)估、體格檢查),監(jiān)管部門可以采取備案制,有效節(jié)約行政資源;對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目,監(jiān)管部門可適當(dāng)加大監(jiān)管力度;對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目,監(jiān)管部門除必要的服務(wù)能力審核外,還應(yīng)組織行業(yè)專家評(píng)估其不良事件防范和處理方案的科學(xué)性。通過不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的監(jiān)管,可以有效提高監(jiān)管效能,節(jié)約監(jiān)管成本,促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化發(fā)展,進(jìn)而保障患者的權(quán)益和安全。

另外,由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)具有一定新穎性和專業(yè)性,過于嚴(yán)苛的監(jiān)管措施或難以落實(shí)的規(guī)定可能會(huì)影響服務(wù)方的積極性。對(duì)此,建議行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)會(huì)、監(jiān)管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同治理。通過建立“黨的領(lǐng)導(dǎo)、行政部門負(fù)責(zé)、行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)會(huì)參與”的新型監(jiān)管體系,充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)會(huì)的專業(yè)指導(dǎo)作用,如由專業(yè)人士對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)進(jìn)行調(diào)整。通過行業(yè)協(xié)會(huì)/學(xué)會(huì)支持,監(jiān)管部門監(jiān)管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行,共同推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范有序發(fā)展。

3.3 推廣大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的應(yīng)用

在醫(yī)療安全監(jiān)管中,應(yīng)用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新技術(shù)已成為趨勢(shì)。例如,可以采用大數(shù)據(jù)技術(shù),對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)對(duì)象進(jìn)行大數(shù)據(jù)身份核驗(yàn),從而避免醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)入戶的人身意外風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù),可以為醫(yī)務(wù)人員配備含有定位系統(tǒng)、可實(shí)時(shí)錄像和錄音的工作記錄儀,可穿戴連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備,實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象的血壓、脈搏、呼吸、體溫等的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),全程監(jiān)護(hù)和緊急呼叫等功能。區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、安全分享、不可篡改以及高隱私度等特點(diǎn),能夠?yàn)閯?dòng)態(tài)實(shí)時(shí)精細(xì)化監(jiān)管提供技術(shù)支持,同時(shí)能夠助力監(jiān)管平臺(tái)形成來源可查、去向可追、責(zé)任可究的監(jiān)管鏈條。利用區(qū)塊鏈技術(shù),可以建立地區(qū)醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái),要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供數(shù)據(jù)接口。這些新技術(shù)的應(yīng)用,有助于進(jìn)一步提升“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的精度和效率,從而確?；颊甙踩头?wù)質(zhì)量。

3.4 搭建線上糾紛處理和信息公示平臺(tái)

在衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)管下,建議搭建“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)線上糾紛處理平臺(tái)和信息公示平臺(tái)。糾紛處理平臺(tái)持中立態(tài)度,通過協(xié)調(diào)糾紛,以降低法律公共權(quán)力資源的使用和社會(huì)時(shí)間、資金成本。信息公示平臺(tái)定期公示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目情況,包括服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、家庭環(huán)境要求、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)速度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療糾紛等。這些信息能夠滿足個(gè)人及保險(xiǎn)公司選擇就醫(yī)和合作保險(xiǎn)項(xiàng)目的需求,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。通過搭建這兩個(gè)平臺(tái),將更好地保障服務(wù)對(duì)象的合法權(quán)益,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

3.5 針對(duì)性開展醫(yī)務(wù)人員法制知識(shí)和信息安全培訓(xùn)教育

在健全的監(jiān)管制度下,仍有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的侵權(quán)事件(如發(fā)布微博、在直播平臺(tái)或微信朋友圈中侵犯患者隱私等),造成法律風(fēng)險(xiǎn)。因此,提供上門醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員除了具備相關(guān)醫(yī)療服務(wù)能力外,還應(yīng)具備法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)?？紤]到醫(yī)務(wù)人員在“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)模式中承擔(dān)著服務(wù)平臺(tái)管理者和服務(wù)提供方等職能,建議有針對(duì)性的將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療及上門醫(yī)療相關(guān)的法制和信息安全教育列入“互聯(lián)網(wǎng)+”上門醫(yī)療服務(wù)崗前培訓(xùn)、日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及繼續(xù)教育培訓(xùn)中,以提升醫(yī)務(wù)人員法律風(fēng)險(xiǎn)和信息安全意識(shí),讓醫(yī)務(wù)人員明晰自身責(zé)任和權(quán)利,更好地維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。