國際患者安全發(fā)展趨勢分析及對我國的啟示*

——劉 彤 肖明朝 趙慶華

1999年,美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)發(fā)布了《人非圣賢,孰能無過:建立更加安全的衛(wèi)生體系》的報(bào)告,引起了全球?qū)颊甙踩拿芮嘘P(guān)注[1-2]。WHO指出,患者安全是在衛(wèi)生保健領(lǐng)域中有組織的行動框架,通過創(chuàng)建其文化、過程、程序、行為、技能和環(huán)境,能夠降低安全風(fēng)險(xiǎn),減少可避免傷害的發(fā)生,并在錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)降低影響[3]。作為一項(xiàng)全球性衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng),患者安全是構(gòu)建、設(shè)計(jì)、運(yùn)行和評估所有醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)性能的基礎(chǔ),也是實(shí)現(xiàn)全民健康的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2,4-5]。長期以來,在WHO大力推動下,世界各國患者安全發(fā)展取得了巨大進(jìn)步[6-7]。本研究通過回顧文獻(xiàn),總結(jié)并分析了國際患者安全發(fā)展趨勢,提出對我國患者安全發(fā)展的啟示與建議,以期為我國患者安全研究發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

(1)檢索WHO、患者安全官方網(wǎng)站、文件、BULLETIN等出版物,如《Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care》《Patient safety events and the role of patient safety organizations during the COVID-19 Pandemic》等。(2)患者安全會議、網(wǎng)絡(luò)研討會議(如世界衛(wèi)生大會、全球患者安全部長級峰會等)的資料。(3)在PubMed、Medline、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索式為:(patient safety OR hospital safety OR safety management),中文檢索式為:(患者安全或病人安全或醫(yī)院安全或安全管理)。因1984年麻醉患者安全基金(Anesthesia Patient Safety Foundation,APSF)率先提出了“患者安全”這一概念,故檢索時(shí)間為1984年1月-2022年12月。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)公開發(fā)表的原始文獻(xiàn);(2)綜述文獻(xiàn)、官方報(bào)道文獻(xiàn)、會議文獻(xiàn);(3)有關(guān)患者安全發(fā)展現(xiàn)狀的描述;(4)可獲得全文的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表及與主題不相關(guān)的文獻(xiàn);(2)科普文章、學(xué)位論文、論文集。

1.3 文獻(xiàn)分析方法

(1)課題組研究人員包含兩名文獻(xiàn)檢索員、兩名資料整理員、兩名文獻(xiàn)分析員,分別負(fù)責(zé)篩選、整理、分析文獻(xiàn),匯總后進(jìn)行小組討論。(2)檢索到與主題密切相關(guān)的患者安全出版物36項(xiàng),剔除不符合出版物后,共納入13項(xiàng)出版物。(3)納入課題組參與的5次患者安全相關(guān)國際研討會,資料整理員對研討會相關(guān)資料進(jìn)行梳理、匯總。(4)文獻(xiàn)檢索員使用NoteExpress軟件整理和去重,通過閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩,再閱讀全文進(jìn)一步篩選。在剔除重復(fù)及不符合文獻(xiàn)后,共納入1 111篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)773篇,中文文獻(xiàn)338篇。(5)匯總所有資料進(jìn)行分析,將國際患者安全發(fā)展趨勢歸納為6個(gè)方面:制定政策以消除可避免傷害、高可靠性衛(wèi)生組織及患者安全文化、臨床工作流程的安全管理、鼓勵(lì)患者及家屬參與患者安全、醫(yī)務(wù)人員教育與培訓(xùn)、數(shù)字化信息傳遞和風(fēng)險(xiǎn)管理。

2 國際患者安全發(fā)展趨勢

2.1 制定政策以消除可避免傷害

2019年,WHO更新了《患者安全10個(gè)事實(shí)》,指出每10名患者中就有1名在醫(yī)院接受治療期間受到傷害,由不安全治療引發(fā)的不良事件是全球十大致死致殘?jiān)蛑籟8-10]。在過去的20年里,醫(yī)療衛(wèi)生體系和機(jī)構(gòu)對患者安全的重視程度不夠,每年仍有數(shù)百萬患者因不安全的衛(wèi)生保健而受到傷害或死亡,其中低收入國家和中等收入國家最為嚴(yán)重[3]。2021年,在第74屆世界衛(wèi)生大會上,WHO將“制定政策以消除衛(wèi)生保健中可避免的傷害”作為全球患者安全10年行動計(jì)劃的首要戰(zhàn)略目標(biāo),同時(shí)設(shè)立了“零傷害”目標(biāo)[11]。WHO建議,未來世界各地在規(guī)劃和提供衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí),應(yīng)將患者“零傷害”作為工作態(tài)度并納入規(guī)章制度,制定全面的患者安全政策、戰(zhàn)略、實(shí)施框架和行動計(jì)劃,將患者安全作為實(shí)現(xiàn)全民健康的關(guān)鍵優(yōu)先事項(xiàng)[3]。

2.2 高可靠性衛(wèi)生組織及患者安全文化

高可靠性組織管理理論認(rèn)為,除人為失誤等因素外,組織本身的可靠性是事故發(fā)生及安全問題更深層次的原因,因此核心是要構(gòu)建高可靠性組織,從而應(yīng)對不斷出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。高可靠性組織具備關(guān)注失敗、拒絕簡化、對組織運(yùn)作敏感、培養(yǎng)組織韌性、遵循專業(yè)知識等5個(gè)特征[13]。創(chuàng)建高可靠性衛(wèi)生組織及文化已被公認(rèn)為是患者安全的未來發(fā)展目標(biāo)[3]。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在朝著高可靠性衛(wèi)生組織方向發(fā)展,更多的則是剛剛起步。2004年,WHO成立了全球患者安全聯(lián)盟,指出,“從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)”是最好的方法,鼓勵(lì)上報(bào)不良事件。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(the Joint Commission,JC)、美國患者安全組織(Patient Safety Organization,PSO)通過收集上報(bào)的不良事件,分析總結(jié)形成患者安全目標(biāo),促使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決問題,減少不良事件發(fā)生。但實(shí)施過程中存在著醫(yī)務(wù)人員害怕上報(bào)、上報(bào)數(shù)據(jù)過多而剖析不深入、缺少報(bào)告后反饋等問題,成為實(shí)現(xiàn)“零傷害”目標(biāo)的最大障礙。未來,應(yīng)著力打造高可靠性衛(wèi)生組織,同時(shí)構(gòu)建患者安全文化,如營造公開透明的氛圍,互相尊重,積極開展團(tuán)隊(duì)合作,樂于從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),真正以患者為中心等[14]。

2.3 臨床工作流程的安全管理

大多數(shù)患者安全事件是由臨床工作流程設(shè)計(jì)或操作缺陷引起的。據(jù)2019年WHO數(shù)據(jù)[8]顯示,因?yàn)榕R床工作流程的不規(guī)范,每年有數(shù)百萬人因不安全用藥和錯(cuò)誤用藥受到傷害,診斷錯(cuò)誤或延誤診斷是造成患者傷害的常見原因之一。這表明,臨床工作流程的安全管理仍有較大提升空間。在設(shè)計(jì)臨床工作流程時(shí),須采用系統(tǒng)性方法,盡可能考慮到所有的影響因素,包括外界環(huán)境、實(shí)際情境、程序、人工制品、安全檢查、團(tuán)隊(duì)合作、風(fēng)險(xiǎn)、文化以及國家法規(guī)和政策等。例如,WHO于2008年發(fā)布《手術(shù)安全核查表》,2015年發(fā)布《安全分娩核查表》,先后被多個(gè)國家翻譯并使用,在減少手術(shù)不良事件發(fā)生、指導(dǎo)母嬰安全分娩中起到了重要指導(dǎo)作用。同時(shí),建立規(guī)范、統(tǒng)一的臨床操作流程,加強(qiáng)臨床流程的安全管理也是改善醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。未來,患者安全發(fā)展需要開發(fā)更多規(guī)范統(tǒng)一的臨床操作流程或指南[15-17]。

2.4 鼓勵(lì)患者及家屬參與患者安全

患者及家屬參與患者安全是指營造一種“患者、家屬、醫(yī)生和工作人員成為合作伙伴,共同努力以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全”的環(huán)境,被認(rèn)為是改善患者安全最有效的方法[18]。WHO于2005年啟動了“患者參與患者安全”項(xiàng)目,召開了患者參與患者安全研討會,成立了患者參與患者安全工作網(wǎng),2006年發(fā)布了“倫敦宣言”,為患者及家屬參與患者安全營造了良好的氛圍?！盎颊邊⑴c患者安全”項(xiàng)目是由患者安全倡導(dǎo)者及擁護(hù)者團(tuán)隊(duì)共同開發(fā)、維護(hù),團(tuán)隊(duì)成員包括傷害事件的幸存者和因不安全醫(yī)療照護(hù)而失去親人的患者家屬。該團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)患者權(quán)利、信息透明以及與醫(yī)務(wù)人員促成伙伴關(guān)系,加強(qiáng)患者在患者安全建設(shè)方面的作用。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)和WHO舉辦了大量活動致力于患者及家屬參與患者安全,醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會國際部(Joint Commission International, JCI)也鼓勵(lì)患者及家屬參與患者安全。因此,患者及家屬參與患者安全是提升患者安全水平不可或缺的一環(huán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用公眾對自身健康的關(guān)注,鼓勵(lì)、動員、授權(quán)患者參與患者安全活動,并將“患者參與患者安全”納入衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)和治理框架內(nèi)以及社區(qū)和國家的監(jiān)管范圍內(nèi),共同營造更安全的醫(yī)療照護(hù)環(huán)境。

2.5 醫(yī)務(wù)人員教育與培訓(xùn)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育課程強(qiáng)調(diào)以疾病或臨床為導(dǎo)向的循證實(shí)踐和標(biāo)準(zhǔn),未涉及從系統(tǒng)視角看待安全問題內(nèi)容,也未提供人為因素培訓(xùn),這導(dǎo)致許多可避免醫(yī)療傷害的發(fā)生。美國醫(yī)學(xué)院和教學(xué)醫(yī)院每年因醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致的早亡人數(shù)超過40萬[19]。2002 年,WHO 將患者安全問題列為嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題,并將患者安全教育納入關(guān)鍵戰(zhàn)略行動,倡導(dǎo)各國醫(yī)學(xué)院校開展患者安全教育。WHO于2008年啟動了“患者安全本科醫(yī)學(xué)教育”項(xiàng)目,2009年出版了《醫(yī)學(xué)院?；颊甙踩n程指南》,并輔以多學(xué)科綜合版,包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)等多個(gè)專業(yè),被全球多國投入使用。目前,世界各地的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)置了患者安全教育課程,但存在課程內(nèi)容不豐富、授課教師經(jīng)驗(yàn)不足、領(lǐng)導(dǎo)者支持力度不夠等問題,這是未來發(fā)展的優(yōu)先解決事項(xiàng)。醫(yī)務(wù)人員安全是患者安全的重要組成部分,醫(yī)務(wù)人員遭遇的暴力行為、過度疲勞和肌肉骨骼疾病等職業(yè)健康問題,可能會造成患者傷害[20]。因此,激勵(lì)、教育、培訓(xùn)和保護(hù)是提高醫(yī)務(wù)人員身心健康、促進(jìn)醫(yī)療安全的重要手段,完善醫(yī)務(wù)人員教育與培訓(xùn)機(jī)制是患者安全未來發(fā)展的重要方向。

2.6 數(shù)字化信息傳遞和風(fēng)險(xiǎn)管理

醫(yī)務(wù)人員之間能夠正確、有效傳遞信息是醫(yī)療安全管理的基礎(chǔ),對預(yù)防可避免傷害起著至關(guān)重要的作用[21]。2009年,WHO發(fā)布《國際患者安全分類》,在全球范圍內(nèi)共享患者安全相關(guān)數(shù)據(jù)[22-23]。2020年,WHO又發(fā)布了《患者安全事件報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng):技術(shù)報(bào)告和指南》,倡導(dǎo)應(yīng)使用患者安全事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行深度學(xué)習(xí)并改進(jìn),提出應(yīng)組成專門的患者安全專家小組對報(bào)告事件進(jìn)行審查和分析,以持續(xù)降低風(fēng)險(xiǎn)和改善患者安全現(xiàn)狀[24]。許多國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循指南內(nèi)容,建立了不良事件報(bào)告、患者投訴、醫(yī)療事故索賠、患者報(bào)告結(jié)局、傷害負(fù)擔(dān)研究等系統(tǒng),但收集的數(shù)據(jù)源零散,并不能滿足患者安全數(shù)據(jù)共享的需求。當(dāng)前,全球衛(wèi)生保健行業(yè)已從紙質(zhì)系統(tǒng)邁向數(shù)字化信息系統(tǒng),推動了高效、低成本的患者安全研究。未來,患者安全研究須應(yīng)用數(shù)字技術(shù)設(shè)計(jì)、制訂實(shí)施方案,確保信息傳遞的準(zhǔn)確性和安全性,降低可避免傷害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度,從而提高醫(yī)療照護(hù)安全[25]。

3 對我國患者安全發(fā)展的啟示

3.1 積極響應(yīng)并參與患者安全國際行動

2021年,WHO發(fā)布了《全球患者安全行動計(jì)劃2021-2030》,為各國制訂患者安全行動計(jì)劃提供了框架,為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)者提出了應(yīng)對舉措及要求。近年來,我國政府更加重視患者安全工作,在醫(yī)療衛(wèi)生體系中逐步形成了消除可避免傷害的理念,但存在與國際研究不接軌,跨區(qū)域跨專業(yè)合作意識淡薄,對患者安全的認(rèn)知和研究不全面、不深入、不系統(tǒng)等問題[26]。因此,建議我國政府積極響應(yīng)WHO《全球患者安全行動計(jì)劃2021-2030》的號召,按照文件和指南做好患者安全建設(shè)工作。同時(shí),國內(nèi)患者安全研究者應(yīng)關(guān)注國際研究熱點(diǎn)和前沿,結(jié)合我國國情與體制,充分發(fā)揮中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)、中國患者安全聯(lián)盟等組織作用,積極在世界衛(wèi)生大會、全球患者安全部長級峰會等世界舞臺上展示交流,促進(jìn)以患者安全為核心目標(biāo)的跨國、跨區(qū)域合作研究,拓展我國患者安全領(lǐng)域研究的深度與廣度[26]。

3.2 重視患者安全文化建設(shè)

在我國,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)習(xí)慣使用“醫(yī)療安全”的概念,但隨著“以患者為中心”理念的深入,“患者安全”比“醫(yī)療安全”更被普遍接受[27]。過去,患者安全多通過政策文件、規(guī)章制度來引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視,但歸根究底是由于對患者安全文化的重視程度不夠。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào),在發(fā)展過程中要牢固樹立安全理念,堅(jiān)持弘揚(yáng)“生命至上,安全第一”的思想,推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),患者安全是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的前提,而不良事件管理是保障患者安全的重要舉措。國家衛(wèi)生健康委于2011年印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》,2018年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》,2020年印發(fā)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》,中國醫(yī)院協(xié)會從2007年開始連續(xù)發(fā)布八版《患者安全目標(biāo)》,都強(qiáng)調(diào)了患者安全管理工作的重要性,對醫(yī)療質(zhì)量的提升有明顯促進(jìn)作用。在此基礎(chǔ)上,建議醫(yī)院管理者積極組織開展患者安全文化變革,參與每年的“世界患者安全日”主題活動,達(dá)成“以患者為中心,安全第一”的共識,樹立消除可避免傷害的理念,構(gòu)建從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、無責(zé)備的文化環(huán)境,推動患者安全從理念到行動的轉(zhuǎn)變,共同實(shí)現(xiàn)“零傷害”。

3.3 加強(qiáng)臨床流程的安全管理

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對手術(shù)室流程、危重癥患者管理、輸血操作等臨床流程不斷完善改進(jìn),保障了患者安全[28-29]。建議未來應(yīng)側(cè)重于WHO第3個(gè)全球患者安全挑戰(zhàn)“藥無傷害”,實(shí)施藥物管理,制訂安全用藥方案;制定感染預(yù)防和控制措施,最大限度地減少衛(wèi)生保健相關(guān)感染和耐藥性的發(fā)生;確保醫(yī)療器械、藥品、血液及血液制品、疫苗及其他醫(yī)療產(chǎn)品在各階段的應(yīng)用安全;以初級保健和護(hù)理轉(zhuǎn)型為重點(diǎn),確保在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)等環(huán)境中的患者安全[3]。

3.4 鼓勵(lì)患者及家屬參與患者安全

“患者參與”理念正在由改變外界條件逐漸向提高患者自身意識轉(zhuǎn)變[30]。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康知識管理、共同決策等方面有效推動了“患者參與患者安全”行動的發(fā)展[31]?；诖?建議動員患者、家庭和社會組織參與共同制定相關(guān)政策和指南;醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從不安全醫(yī)療照護(hù)事件中學(xué)習(xí),提高對傷害的認(rèn)識。另外,在整個(gè)衛(wèi)生保健過程中應(yīng)建立和遵循開放透明原則,包括向患者和家屬報(bào)告患者安全事件,向患者和家屬提供安全信息和宣講教育,促進(jìn)其參與自我護(hù)理,從而推動共同決策。

3.5 加大醫(yī)務(wù)人員教育與培訓(xùn)力度

目前,我國醫(yī)務(wù)人員對患者安全文化認(rèn)知普遍處于中上等水平,且在實(shí)踐中對患者安全持積極態(tài)度,但仍須對醫(yī)務(wù)人員持續(xù)開展教育與培訓(xùn)[32]?；颊甙踩逃轻t(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容之一,應(yīng)從醫(yī)學(xué)生做起[33]。因此,醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將“生命至上,安全第一”的患者安全價(jià)值理念貫穿于大健康醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全環(huán)節(jié)。在WHO《醫(yī)學(xué)院校患者安全課程指南》、英國患者安全教學(xué)大綱指導(dǎo)下,已有四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)等院校結(jié)合我國國情開設(shè)了患者安全課程,并取得了較好成效[34-35]?；诖?建議:一是將患者安全教育納入全國醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)本科及研究生教育課程和職業(yè)培訓(xùn)中,并重點(diǎn)關(guān)注跨專業(yè)合作學(xué)習(xí);二是與患者安全教育和培訓(xùn)中心建立合作關(guān)系;三是在臨床教育中,將患者安全行為納入醫(yī)務(wù)人員評價(jià)考核體系,從而形成以患者安全為核心,面向院校和非院校兩類人群的患者安全教育體系,共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培育目標(biāo)。

3.6 利用信息技術(shù)促進(jìn)患者安全發(fā)展

利用信息技術(shù)改進(jìn)流程管理是促進(jìn)患者安全發(fā)展的重要手段。目前,我國醫(yī)院信息化建設(shè)快速發(fā)展,臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),再到智慧醫(yī)學(xué)的變化。但由于信息技術(shù)快速發(fā)展而引發(fā)的新的患者安全問題卻沒有得到重視與解決,如數(shù)據(jù)安全等。此外,患者安全數(shù)據(jù)缺乏有預(yù)見性的主動利用。對此,建議:第一,拓展患者安全事件報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)的功能,增強(qiáng)數(shù)據(jù)的利用性;第二,基于患者安全傷害相關(guān)數(shù)據(jù)源,整合或創(chuàng)建患者安全信息系統(tǒng);第三,建立患者安全監(jiān)測體系,關(guān)注造成患者傷害的原因和傷害程度;第四,積極開展患者安全信息化研究項(xiàng)目,努力開發(fā)數(shù)字化實(shí)施方案,提高衛(wèi)生保健的安全性[3]。