運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練對腦卒中患者下肢運動功能康復(fù)療效的研究

◇齊齊哈爾大學(xué)體育學(xué)院 馬云琪 宋智梁

將100名老年腦卒中下肢癱瘓患者隨機分為兩組，男性患者與女性患者各一半，對照組50例腦卒中下肢癱瘓患者進行常規(guī)康復(fù)治療。治療組50例腦卒中下肢癱瘓患者進行減重步行訓(xùn)練結(jié)合運動想象療法，共治療8周。結(jié)果顯示：經(jīng)過8周康復(fù)治療后，兩組患者身體素質(zhì)較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)，治療組患者下肢的運動功能較對照組有明顯提高。與對照組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果顯示運動想象療法結(jié)合減重步行能力訓(xùn)練對腦卒中患者下肢步行管理能力有較為明顯的治療作用。

1 引言

腦卒中又稱為腦血管意外或中風(fēng)，具有易發(fā)病、易致殘、易復(fù)發(fā)、易死亡等特點。絕大多數(shù)腦卒中后患者出現(xiàn)偏癱癥狀，在腦卒中康復(fù)過程中改善下肢的功能尤為重要[1]。在腦卒中患者下肢康復(fù)治療中大多采用神經(jīng)生理學(xué)療法，傳統(tǒng)的康復(fù)治療手法一方面從患者角度來說治療時間長，另一方面對治療師來說，體力要求較高。并且在整個治療過程中患者大部分時間處于被動狀態(tài)，把患者看成被動模式的接受者[2]。而運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練的治療方法強調(diào)患者主動參與。從而達到治療時間短，療效好，綜合性價比高的目的。本文通過對運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練對腦卒中患者下肢康復(fù)療效的研究，尋找其應(yīng)用過程中可能存在的問題并積極解決，從而對腦卒中患者下肢運動功能康復(fù)發(fā)揮最大療效。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

在黑龍江省雙鴨山市選取符合全國腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中下肢癱瘓患者100名，并且隨機選取男女均等各五十名，年齡控制在50歲-70歲。分為治療組和對照組，治療組為進行減重步行訓(xùn)練聯(lián)合運動想象療法以及傳統(tǒng)康復(fù)治療的五十名患者，對照組為進行減重步行訓(xùn)練和常規(guī)康復(fù)治療的五十名患者。同時進行為期8周的治療，在盡量控制在變量相同的情況下觀察治療結(jié)果。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，治療前兩組患者的年齡、性別、腦出血、腦梗死方面參數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05），詳情如表1所示。

表1 兩組一般資料比較（±s）

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診斷指南（2018）》。根據(jù)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查（頭顱 MRI 及 CT）可以確診。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)。①符合腦卒中下肢癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知能力正常者；③無嚴(yán)重骨折，骨質(zhì)疏松等嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾??；④無嚴(yán)重感染，高熱患者；⑤患者對本研究知情同意并簽署相關(guān)文件，能積極配合醫(yī)師治療。

（3）排除標(biāo)準(zhǔn)。①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重呼吸衰竭，心功能不全心等心血管疾患者；③有嚴(yán)重的聽，視覺，語言功能障礙者；④患有精神疾患或不合作者。

2.2 研究方法

（1）文獻資料法。通過對中國知網(wǎng)，學(xué)校圖書館文獻的檢索，查找關(guān)于腦卒中患者下肢康復(fù)的研究文獻，對其研究內(nèi)容進行分析總結(jié)，選取有價值的部分作為本文文獻參考。

（2）治療方法。兩組患者在生命體征平穩(wěn)后開始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。運動實驗前應(yīng)禁煙并且禁食3小時，12小時內(nèi)避免劇烈的體力活動，同時保證患者情緒正常，應(yīng)向患者說明實驗的目的，過程，試驗方法，取得患者理解并配合，以防患者緊張進而影響治療結(jié)果，進行減重訓(xùn)練時準(zhǔn)備好減重裝置，懸吊固定帶要適當(dāng)，懸吊重量避免落在腋下，以免臂叢神經(jīng)損傷，更不要落在大腿處，以免影響患者行走步態(tài)[3]。囑治療師或護理人員在患者左右進行看護。

對照組方法：采用bobath技術(shù)，brunnstorm技術(shù)，pnf技術(shù)，rood技術(shù)四種技術(shù)相結(jié)合的常規(guī)康復(fù)治療。使患者在溫暖舒適房間里進行實驗。每周進行3-5次，治療8周。開始治療時康復(fù)治療師及護理人員給予一定幫助，待患者下肢功能改善后可使其獨立進行訓(xùn)練。治療過程結(jié)束。等待下一次治療。

治療組方法：在對照組的基礎(chǔ)上采用運動想象療法聯(lián)合減重步行訓(xùn)練的方法對患者進行治療。使患者仰臥位于床上，治療師使患者放松，然后使患者想象自己的雙腳走在寬闊平坦的道路上，支撐相全足底著地，在擺動階段，膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)彎曲到最大范圍，腳趾抬起，重力中心在腿部交替移動，幫助患者分析走路特性。在大腦中重復(fù)的模擬和排練后，大腦皮層設(shè)置正常的走路模式[4]，最后讓患者將注意力集中于室內(nèi)環(huán)境，并注意聽治療師的聲音，在此過程中感覺自身是否有所不適。最后，治療師從10倒數(shù)到1。患者隨治療師所說數(shù)字逐漸減小從而緩慢睜眼，然后進行減重步行訓(xùn)練，操作步驟：向患者說明懸吊訓(xùn)練的目的、注意過程和過程中患者的合作。用電動或手動提升裝置升高懸掛支架，并確認(rèn)其正常。如果是活動的平面訓(xùn)練，則平面速度必須是最慢的速度。確認(rèn)沒有松動和損壞的懸掛帶。給病人放上吊索，注意所有連接部位；將患者送入減重懸臂下，連接懸吊帶；用輕量化懸臂桿將用戶的懸掛帶用電動或手動拉起。根據(jù)患者是否能夠積極或輔助前進，來決定減重程度。讓患者移動懸吊裝置或平板，穩(wěn)定身體2到3分鐘，讓患者直立且逐漸適應(yīng)此姿勢。打開運動平板開關(guān)，或者在患者的主動或康復(fù)醫(yī)師的被動幫助下，使患者站立的地面向前邁出一步。達到本次訓(xùn)練目標(biāo)后，讓患者坐下，取下吊帶，關(guān)閉3-5分鐘，讓患者休息，完成治療過程。

2.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前，治療后對兩組患者進行神經(jīng)功能評定，采用Berg量表評定（BBS評分）坐位，站立位（獨立站立，單足站立，雙足并攏站立，閉眼站立等），轉(zhuǎn)身等14個動作對兩組患者進行平衡功能評定，每個項目最低分為0分，最高分為4分，總分56分。采用Fugl-Meyer平衡反應(yīng)測試（FMA評分）評定下肢運動功能，功能性步行量表（FAC）（分為0-5級）評定患者步行能力。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用獨立樣本秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 研究結(jié)果與分析

3.1 Berg評分比較

由表2可看出，治療前，兩組患者Berg評分比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后Berg評分均顯著升高（P<0.05），治療后治療組的Berg評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 功能性步行量表（FAC評分）比較

由表2可看出，治療前，兩組患者功能性步行量表分級（FAC）比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后FAC評分均顯著升高（P<0.05），治療后治療組的FAC評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.3 Fugl-Meyer下肢功能評定比較

由表2可看出，治療前，F(xiàn)ugl-Meyer下肢評分比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后Fugl-Meyer下肢評分均顯著升高（P<0.05），治療后治療組的Fugl-Meyer下肢評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

運動想象療法和減重步行訓(xùn)練是近年來備受關(guān)注的兩種新興的康復(fù)治療技術(shù)。目前國內(nèi)外學(xué)者對于運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練對腦卒中患者下肢康復(fù)療效的研究才剛剛起步，并且大多數(shù)還停留在案例分析，研究成果并沒有很大的推廣價值，因此存在明顯局限性。隨著人們生活質(zhì)量的提高，傳統(tǒng)的人工或簡單的醫(yī)療設(shè)備等治療方法已經(jīng)不能滿足患者的康復(fù)需求，這也使得人們對新穎的治療方法以及四肢康復(fù)設(shè)備需求增大。而最新提出的運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練滿足了當(dāng)代腦卒中下肢癱瘓患者很大的需求。

4.1 減重步行訓(xùn)練的機制

人體需要視覺，本體感覺，前庭三個器官來維持平衡，人體重心必須垂直地落在支撐面上方才能保持平衡，腦卒中后人體平衡能力遭到顯著破壞，所以此時為了能提早進行步態(tài)訓(xùn)練，使患者盡快回歸日常生活，可采用減重步行訓(xùn)練，減重步行訓(xùn)練（BWSTT）又稱部分重量支撐步行訓(xùn)練，主要使用滑輪和繩子與運動平板組合而成的懸掛裝置，將患者的體重的一部分向上方抬起，使體重的運動負(fù)荷達到不同程度上減少，得以減少自身重量對下肢的運動負(fù)荷，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，對下肢肌力不足3級，支撐能力弱的患者進行早期步行訓(xùn)練，通過將BWSTT中的邁步、負(fù)重、平衡三個重要因素進行有機結(jié)合，進而改善腦卒中患者的下肢肌力，步態(tài)，平衡能力[5]。其機制是通過1960年的動物實驗發(fā)現(xiàn)獲得：在貓的上身部分重量被懸掛，采用后腿走路時，即減重步行訓(xùn)練，恢復(fù)了行走的可能性，有人認(rèn)為貓的研究得益于中央型的發(fā)生器，可以控制感覺相關(guān)的運動環(huán)路。由此根據(jù)動物實驗研究結(jié)果活動平板和懸吊裝置應(yīng)用于人體的步行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)行走功能也有恢復(fù)的可能性，說明人的腰骶部可能存在中央型發(fā)生器?？墒谷说闹匦某蕦ΨQ傾向，提高步行穩(wěn)定性，避免由于早期負(fù)重所帶來的不必要的下肢伸肌協(xié)同運動和這種病理模式所帶來的足下垂、內(nèi)翻等病理步態(tài)的治療作用。對于年老，體弱，床上久臥的腦卒中患者來說，減重步行訓(xùn)練相當(dāng)于一種小強度有氧訓(xùn)練，這種訓(xùn)練可加大下肢關(guān)節(jié)的活動范圍，減小下肢肌肉的異常張力，對于下肢痙攣患者可在一定程度上緩解下肢痙攣狀態(tài)，在患者由懸吊帶保護的前提下，可以降低由腦卒中引起的平衡能力差進而跌倒事件的概率，從而適用于早期直立位訓(xùn)練。

4.2 運動想象療法的機制

運動想象療法（MI）通過在內(nèi)心反復(fù)運動和模擬排練來完成運動學(xué)習(xí)，并且自身沒有多于的運動，借助語言指導(dǎo)暗示，增強大腦皮質(zhì)運動區(qū)、頂葉皮層區(qū)等神經(jīng)元之間交互鏈接構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)體系，促進相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，改善功能恢復(fù)。主要通過個人中樞神經(jīng)系統(tǒng)存儲運動計劃或流程圖，以神經(jīng)肌肉理論為基礎(chǔ)，假設(shè)參與實際活動的運動流程圖可以在運動想象中得到加強和完成。可使患者在省時省力的情況下改善肢體運動功能。具有較強的針對性，患者痛苦小，且容易接受的優(yōu)點。

依照運動想象療法在患者腦海里建立的場景模式，結(jié)合治療師的語言指導(dǎo)，通過暗示性訓(xùn)練結(jié)合減重步行訓(xùn)練，大大的縮短了治療時間，并且提高了患者的日常生活活動能力，使患者更好的回歸日常生活，如上下樓，去超市購物，乘坐公交車等日?；顒?，減少患者自卑心理，提高患者康復(fù)信心。

4.3 治療前后結(jié)果比較

從上表結(jié)果可得出，對照組與治療組康復(fù)治療效果均較治療前有明顯改善，與本組治療前比較，P＞0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05，實驗結(jié)果表明進行康復(fù)治療后治療組的平衡能力，下肢肌力，步行管理能力明顯優(yōu)于對照組。提示運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練比單一減重步行訓(xùn)練對患者的各項能力的治療效果更好。對于腦卒中下肢癱瘓患者而言，日常生活中一些看似簡單的行為對他們來說卻非常困難。由于腦損傷后神經(jīng)結(jié)構(gòu)不完整，患者難以控制身體運動。常常出現(xiàn)一側(cè)下肢無力，一側(cè)下肢代償負(fù)重，易造成兩下肢長度不一致，走路步態(tài)異常，根據(jù)相關(guān)研究表明，若患者下肢肌力，平衡能力等能力增強，那么日常生活能力也會顯著提高，進而使下肢步行能力得到改善。

5 結(jié)論與建議

5.1 結(jié)論

（1）運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練可以可以提高四肢肌肉功能、平衡能力、腦卒中患者的步態(tài)管理能力，全面提高患者的日常生活活動。

（2）運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練比單一的減重步行訓(xùn)練方法對腦卒中下肢癱瘓患者功能恢復(fù)效果更好，并且較傳統(tǒng)訓(xùn)練相比有助于矯正患者錯誤步態(tài)，所以可以采用運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練的治療方法。

（3）兩組患者經(jīng)過康復(fù)治療8周后，F(xiàn)ugl-Meyer評分，BBS評分，F(xiàn)AC分級均較治療前有明顯變化，但治療組采用運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練方法康復(fù)后，較對照組相比差異有顯著性意義。提示運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練比單一減重步行訓(xùn)練對腦卒中患者下肢功能康復(fù)有更為顯著的療效。所以我國可適當(dāng)普及運動想象療法結(jié)合減重步行訓(xùn)練方法的應(yīng)用范圍。

5.2 建議

（1）對于腦卒中下肢癱瘓患者的康復(fù)治療，首先推薦運動想象療法（MI）結(jié)合減重步行訓(xùn)練（BWSTT）綜合治療，但也要綜合考慮其他情況，如嚴(yán)重高血壓，心臟病患者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，急性感染，脊柱不穩(wěn)，骨折后創(chuàng)口未愈合，認(rèn)知障礙嚴(yán)重的患者，則不宜進行治療，應(yīng)治療好急性病癥后再考慮治療下肢癱瘓。

（2）可設(shè)立24小時管理，家屬，康復(fù)治療醫(yī)師，治療師，護理人員之間相互合作，指導(dǎo)監(jiān)督，給予患者最舒適的治療環(huán)境，提高患者參與治療的積極性。

（3）建議醫(yī)院完善的康復(fù)治療體系，重視康復(fù)，大量培養(yǎng)康復(fù)治療人才，提高康復(fù)治療行業(yè)待遇，以免造成人才流失，壯大康復(fù)行業(yè)前景，提高康復(fù)治療產(chǎn)業(yè)的市場價值和市場空間。

（4）希望國家加大有關(guān)腦血管病變的相關(guān)知識，盡量使得腦卒中老年患者早發(fā)現(xiàn)早治療，同時希望國家重視醫(yī)患之間的問題，出臺相關(guān)政策，給予有力的解決，使醫(yī)患之間親如一家。

（5）強調(diào)在無重大創(chuàng)傷，危險疾病的前提下早期治療，綜合治療，并且注重相關(guān)專業(yè)的密切配合。在治療過程中可與日常生活活動（ADL）相結(jié)合，在治療的環(huán)境中，如醫(yī)院，治療室學(xué)習(xí)動作，進行步行能力的訓(xùn)練，在實際環(huán)境中，如家中，公園，鍛煉行走能力，并且可進一步練習(xí)技巧性動作，如爬山，爬樓梯等。