張良英教授運(yùn)用六味地黃丸加味治療婦科病經(jīng)驗(yàn)*

李曉杉,汪 曦,馬鳳麗

(云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500)

六味地黃丸原名地黃丸,出自著名醫(yī)家錢乙的兒科專著《小兒藥證直訣》一書中,方由山萸肉、茯苓、牡丹皮、山藥、熟地黃、澤瀉組成,具有滋陰補(bǔ)腎,填精益髓之功。錢乙根據(jù)小兒生理特點(diǎn),五臟六腑雖已成形,但各臟腑的功能還不成熟、不完善;其病理特點(diǎn):小兒體質(zhì)稚嫩,容易患病,且傳變迅速。故結(jié)合小兒的體質(zhì),主張以柔潤藥為主治療小兒疾病,因此創(chuàng)立了此首補(bǔ)腎名方。明代著名醫(yī)家薛己又將其臨床適用范圍擴(kuò)大,用于治療成人的腎陰精不足證。已明確指出本方有“壯水制火”之功,人體陰陽既可互根互用,也可相互制約,可補(bǔ)陰以制陽,臨床中腎陰虛導(dǎo)致的諸癥,可用六味地黃丸治之,均能取得良好的療效。腎為人體的先天之本,腎陰精滋潤、濡養(yǎng)全身的臟腑,腎陰為人體陰液之根本,陰虛諸癥中腎陰虛最為重,且易于傳變,可涉及全身的臟腑,臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,故有“五臟之傷,腎最為重”之說。本方“三補(bǔ)”配伍“三瀉”,補(bǔ)瀉兼施,瀉濁有利于生精,降火有利于養(yǎng)陰;且肝脾腎三陰并補(bǔ),以滋補(bǔ)腎之陰精為主?，F(xiàn)代研究顯示,六味地黃丸可增強(qiáng)免疫力、降低血糖、降低血壓、促進(jìn)性腺發(fā)育、抗基因突變、保護(hù)肝腎、增強(qiáng)機(jī)體對(duì)鈣、鋅因素的吸收等作用[2-4]。因此本方在現(xiàn)代臨床中運(yùn)用極為廣泛。

張良英教授,江西省南城縣人,為全國名中醫(yī),云南省榮譽(yù)中醫(yī),云南省國醫(yī)名師,云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授,碩士研究生導(dǎo)師,全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師(第二批、第四批、第五批、第六批),享受云南省政府特殊津貼。張良英教授從事婦科臨床、科研、教學(xué)60余年,對(duì)于各婦科疾病均有自己獨(dú)到的認(rèn)識(shí),并創(chuàng)立了自己的經(jīng)驗(yàn)方,療程療效顯著。筆者有幸跟隨張教授門診學(xué)習(xí),現(xiàn)將張教授在臨床中運(yùn)用六味地黃丸的婦科經(jīng)典醫(yī)案予以介紹。

1 張良英教授對(duì)六味地黃丸的認(rèn)識(shí)

正如《素問·六節(jié)藏象論》中述:“腎者……精之處也?！蹦I為人體的先天之本,人體的生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖等都依賴于腎的功能。只有腎陰精充足,陰精化生為血液,精血共同為胞宮的行經(jīng)、胎孕提供足夠的物質(zhì)基礎(chǔ);腎主生殖,而經(jīng)、孕、產(chǎn)等生殖功能是胞宮的全部生殖功能[1]。女性一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳,每個(gè)階段都耗傷人體的精血。腎陰為人體陰精之根本,只有腎陰充足,才能滋養(yǎng)全身各臟腑、器官。腎陰在女子生理、病理中起著主導(dǎo)的作用,因此在治療婦科疾病時(shí),應(yīng)時(shí)刻考慮腎的因素。在張老60余年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中,對(duì)于婦科疾病的診治十分重視脾腎功能的調(diào)養(yǎng),同養(yǎng)先后天,以助女性順利完成孕產(chǎn)。

張老認(rèn)為六味地黃丸作為補(bǔ)腎名方,不僅可用于兒科病防治,同樣可用于婦科多種疾病的治療。由于女性具有特殊的生理病理,在不同的生理時(shí)期,氣血陰陽臟腑的變化各不相同,尤其與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。張老在臨床上重視古訓(xùn),遵明代張景岳《景岳全書》“女子以血為主……故治婦人之疾病,當(dāng)以經(jīng)血為先”的理論。張老強(qiáng)調(diào)顧護(hù)精血是治療婦科疾病的根本,用藥要柔潤,不能傷及精血[5]。女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用,耗氣傷血,故女性多處于“精虧血少”的狀態(tài)。脾腎又為經(jīng)、孕、乳之本,腎為先天之本,先天得以溫養(yǎng)才能激發(fā)后天。葉天士所言“女子以肝為先天,以血為本”。肝為血臟,主藏血,主疏泄。肝是女性生殖機(jī)能調(diào)節(jié)的樞紐,肝血參與月經(jīng)的生成。且肝腎同源,精血相生,滋陰養(yǎng)肝即是益沖任之源,源盛則血流自暢,諸病自愈。

2 張良英教授運(yùn)用六味地黃湯治療婦科病醫(yī)案

2.1 月經(jīng)過少案 患者唐某某,女,43歲,已婚。2021年11月15日初診。主訴:已婚已產(chǎn),月經(jīng)量少5年?；颊呓?年來月經(jīng)量明顯減少、月經(jīng)3天即凈且衛(wèi)生巾未能濕透。平素月經(jīng):28～30d一行,色暗,伴有血塊,經(jīng)行前后感腰膝酸痛,偶感乳脹。生育史:順2-0-5-2(產(chǎn)前人流2次,一胎后人流2次,藥流1次)。既往有乳腺小葉增生病史。2021年9月8日B超:子宮大小正常,宮內(nèi)探及多個(gè)囊性回聲,大者約0.6cm,左側(cè)附件區(qū)管狀液性暗區(qū)?？淘\:腰腿酸軟,舌淡苔薄,脈沉細(xì)。診斷:月經(jīng)過少。證屬腎陰不足證;治當(dāng)補(bǔ)腎益精,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方藥:六味加減方加巴戟天、肉蓯蓉(熟地黃20 g,山茱萸15 g,牡丹皮12 g,黨參15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,茯苓15 g,女貞子15 g制首烏15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸15 g,續(xù)斷15 g,巴戟天15 g,山藥15 g,肉蓯蓉15 g)5劑,每劑服兩天,1天2次。調(diào)經(jīng)膏4瓶(1天2次,1次15mL)。

二診(2021年12月17日),復(fù)診。患者訴月經(jīng)量較服藥前明顯增加,末次月經(jīng)4天干凈,仍偶感腰腿酸軟,手足欠溫等癥狀。繼續(xù)給予前方調(diào)理。

按:《傅青主女科》謂“經(jīng)水出諸腎”。腎為沖任之本,氣血之根,腎氣盛、天癸至則月事以時(shí)下。張老認(rèn)為患者產(chǎn)乳兩個(gè)孩子,再加屢次墮胎是導(dǎo)致月經(jīng)量減少的主要原因。人工流產(chǎn)術(shù)直接損傷沖任胞宮,胞宮系于腎,胞宮賴于腎精的滋養(yǎng)和腎氣的溫煦,胞脈受損,耗傷腎之元?dú)饩?使胞宮血?？仗?血海滿溢不足,因此導(dǎo)致月經(jīng)量少。其次人工流產(chǎn)時(shí)患者多處于恐懼的心理,“恐則傷腎”,亦導(dǎo)致腎氣不足而致月經(jīng)量少。張老在六味地黃丸原方中加入黨參益氣健脾,枸杞子、女貞子、桑椹滋補(bǔ)腎陰,制首烏補(bǔ)腎填精,續(xù)斷、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎陽,當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng);全方補(bǔ)腎陰兼補(bǔ)腎陽,益精養(yǎng)血。再服用調(diào)經(jīng)膏以補(bǔ)氣養(yǎng)血,暖宮調(diào)經(jīng)。

2.2 經(jīng)間期出血案 患者肖某,女,32歲,已婚。2021年9月17日初診。主訴:結(jié)婚10年,經(jīng)間期陰道流血3月?；颊咦越衲?月起出現(xiàn)經(jīng)間期陰道流血,常于月經(jīng)干凈后1周白帶有血絲,褐色,持續(xù)2～3d干凈,曾出現(xiàn)同房后出血1次。平素月經(jīng)25～28d一行,每次行7～8d,量中等,色暗紅,伴有血塊,經(jīng)行第一天小腹疼痛。生育史:2-0-1-2。B超無特殊提示。刻診:感腰腿酸軟,手足心熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。診斷:經(jīng)間期出血。證屬腎陰虧虛日久耗損陽氣,陽氣不足,統(tǒng)攝無權(quán),血海不固,則致出血反復(fù)發(fā)作,治當(dāng)滋腎養(yǎng)陰,清熱止血。方藥:六味加減方合二至丸(熟地黃20 g,山茱萸15 g,黨參15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,女貞子15 g,牡丹皮12 g,制首烏15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸15 g,續(xù)斷15 g,山藥15 g,墨旱蓮15 g)5劑。

二診(2021年11月20日),復(fù)診。服藥之后,陰道流血即止;頭暈、腰酸、手足心熱有所緩解,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。給予前方繼續(xù)治療。

按:張老認(rèn)為經(jīng)間期是繼經(jīng)后期,由虛轉(zhuǎn)實(shí),由陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化時(shí)期,這種轉(zhuǎn)化奠基于陰精的充足。若腎陰精不足,轉(zhuǎn)化不利,但又不得不轉(zhuǎn)化,以至于沖任血海的固藏受到一定的影響,故排卵的同時(shí)出現(xiàn)陰道流血。患者經(jīng)兩胎的孕、產(chǎn)、乳后,損傷腎精,腎精虧虛,氤氳之時(shí)腎精無法充盛,陰陽不能順利轉(zhuǎn)化,陽氣內(nèi)動(dòng),損傷陰絡(luò),血海封藏失職,出現(xiàn)經(jīng)間期出血。故治療以六味加減方合二至丸補(bǔ)腎養(yǎng)血,滋陰清熱,又兼以涼血止血,以達(dá)標(biāo)本同治之效。

2.3 月經(jīng)后期案 患者萬某某,女,38歲。已婚。2022年1月28日初診。主訴:停經(jīng)2月余。患者生完二胎后出現(xiàn)月經(jīng)周期后延,甚則2月一行,月經(jīng)量少,色紅,伴有潮熱、盜汗、情緒波動(dòng)較大等癥狀?；颊咦杂X因經(jīng)常熬夜而致月經(jīng)不調(diào),未予以重視。平素月經(jīng):22～24d一行,每次行2～3天。生育史:2-0-1-2(產(chǎn)前人流1次)。2022年1月21日B超:子宮、卵巢大小正常,宮頸管內(nèi)探及有斑狀強(qiáng)回聲,大小約0.5×0.3cm,宮頸內(nèi)探及多個(gè)無回聲區(qū)。性六項(xiàng)無異常?？淘\:月經(jīng)逾期2月余未至,右腰部酸痛,右側(cè)小腹偶感疼痛,手心潮熱,夜間汗出,舌紅苔白,脈沉細(xì)。診斷:月經(jīng)后期。證屬腎陰虧虛,沖任不足,而血海不能按時(shí)滿溢,致經(jīng)行錯(cuò)亂。方藥:六味加減方加淫羊藿、巴戟天、黃柏、知母、浮小麥、五味子(浮小麥30 g,熟地黃20 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,當(dāng)歸15 g,黨參15 g,桑椹15 g,茯苓15 g,女貞子15 g,制首烏15 g,續(xù)斷15 g,淫羊藿15 g,牡丹皮12 g,巴戟天15 g,炒黃柏15 g,知母15 g,山藥15 g,五味子10 g)4劑。

二診(2022年3月20日),復(fù)診?；颊呓?jīng)上述治療后已來月經(jīng),但量少,色紅,3天干凈,潮熱、盜汗癥狀有所緩解。予前方繼續(xù)服用,浮小麥改為15 g。

按:月經(jīng)后期多因胞宮精血不足所致,精血虧虛則胞宮不能按時(shí)滿溢;或胞脈邪氣內(nèi)阻,經(jīng)血不能順暢運(yùn)行而按時(shí)滿溢。張老認(rèn)為腎氣盛,天癸至,任通沖盛,督帶調(diào)約,協(xié)調(diào)作用于胞宮,使胞宮血?dú)鉂M盈,應(yīng)時(shí)而下。而此患者產(chǎn)前人工流產(chǎn)一次,孕、產(chǎn)、乳兩胎,嚴(yán)重耗氣傷精,腎虛沖任不足,血海不能按時(shí)滿溢,致月經(jīng)后期?；颊弑I汗明顯,浮小麥用至30 g,配伍五味子增強(qiáng)止汗、益氣生津作用;潮熱陰虛癥狀較重,加知母、黃柏滋陰潤燥;巴戟天、淫羊藿溫腎助陽促排卵。

2.4 不孕癥 患者李某,女,27歲。2021年6月23日初診。主訴:結(jié)婚3年,孕6月引產(chǎn)后未孕1年余。患者1年前因胎兒心臟畸形于孕6月時(shí)行引產(chǎn)術(shù),術(shù)后一直未孕?；颊咂剿卦陆?jīng):28～30d一行,5d干凈,量少,色紅,伴有血塊。生育史:0-0-1-0。既往有縱隔子宮切除手術(shù)史。2021年4月宮腔:雙側(cè)輸卵管通暢。B超無異常?？淘\:患者腰腿酸軟,偶有腹冷肢寒,舌邊可見少量瘀點(diǎn),苔少,脈沉細(xì)。診斷:不孕癥。證屬腎陰虧虛,精虧血耗,沖任血少;瘀血內(nèi)停,瘀滯胞脈,不能凝精成孕。治當(dāng)以滋腎養(yǎng)血兼暖宮通絡(luò)。方藥:①助孕II號(hào)(當(dāng)歸15 g,五靈脂10 g,桂枝15 g,熟地15 g,丹參15 g,枳殼15 g,赤芍20 g,川芎10 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,絲瓜絡(luò)15 g,路路通15 g,通草10 g,王不留行15 g,甘草6 g)3劑,于月經(jīng)干凈后服。②六味加減方加肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿(當(dāng)歸15 g,牡丹皮12 g,熟地黃20 g,黨參15 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,桑椹15 g,女貞子15 g制首烏15 g,淫羊藿15 g,茯苓15 g,巴戟天15 g,肉蓯蓉15 g,續(xù)斷15 g,山藥15 g)4劑,于助孕II號(hào)后服。

二診(2021年7月12日),復(fù)診。服上藥后經(jīng)期按時(shí)而至,腰腿酸軟、腹冷肢寒等癥狀均有減輕。守方繼續(xù)服用。

三診(2021年8月11日),復(fù)診。無特殊不適,繼續(xù)前方治療。

四診(2021年10月29日),患者現(xiàn)停經(jīng)48 d,血清HCG(+),給予患者保胎治療。

按:婦人不孕原因頗多,但不外乎虛實(shí)兩端,一是腎氣不足或沖任氣血失調(diào),二是肝郁、痰濕和血瘀阻滯胞宮。張老治療不孕癥已形成了自己一套完整的理論體系,創(chuàng)立了“孕子一條龍”治法。根據(jù)女性的生理病理特點(diǎn)將不孕癥的診治分為四個(gè)階段:“尋因”、“培種”、“潤地”、“育苗助長(zhǎng)”。張老認(rèn)為此患者因引產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致的不孕,產(chǎn)后患者的抵抗力低下,外邪入侵,久伏沖任胞宮,阻礙氣機(jī),氣血運(yùn)行不暢,瘀阻胞脈,導(dǎo)致不孕。其次引產(chǎn)術(shù)傷精耗氣,腎氣損傷,沖任虛衰,胞脈失養(yǎng),不能攝精;腎陰不足,胞宮失于濡養(yǎng),受精卵生長(zhǎng)環(huán)境條件差,不能攝精成孕。此患者的治療完全符合張老的“孕子一條龍”治法,首先尋因?yàn)槟I虛兼氣滯血瘀,首服助孕II號(hào)活血化瘀,行氣通絡(luò),去除病因;其次服六味加減方,以補(bǔ)腎滋陰,滋養(yǎng)胞宮,方中加巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉溫腎助陽以促排卵,以達(dá)培種、潤地之目的;最終患者孕后予保胎治療,以育苗助長(zhǎng),以幫助患者能順利分娩。

3 小結(jié)

張老在臨床中注重肝、脾、腎之間的平衡,據(jù)情況靈活運(yùn)用。臨床常以六味地黃丸為基礎(chǔ)方,辨證靈活加減補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、柔肝之品,如陰虛者加二至丸、黃柏、知母;肝腎不足者加巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿;血瘀者加丹參、牛膝、桃仁、紅花;津液虧虛者加石斛、麥冬等。因此張老創(chuàng)立了自己的經(jīng)驗(yàn)方“六味加減方”,適用于月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、月經(jīng)先期、閉經(jīng)、經(jīng)間期出血、不孕癥、清宮術(shù)后調(diào)理、人工移植前調(diào)理等婦科疾病的治療。