休克指數(shù)在產(chǎn)后出血中應(yīng)用的研究進(jìn)展

秦詩(shī)溢，邵勇

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/5～1/4[1]。由于我國(guó)醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的提升，孕產(chǎn)婦死亡率從2010年的30/100 000 下降至2020 年的16.9/100 000，降低約43.7%[2]，但產(chǎn)后出血仍然占我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因的主要位置。而在個(gè)別發(fā)達(dá)國(guó)家，產(chǎn)后出血已不再是孕產(chǎn)婦的主要死因，由此可見(jiàn)部分產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的[3]，其關(guān)鍵在于早期快速識(shí)別和及時(shí)干預(yù)。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。我國(guó)現(xiàn)階段使用《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014 年版）》中的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL 為產(chǎn)后出血，并推薦在出血量≥400 mL 時(shí)即開(kāi)始處理[4]。2017 年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布的《產(chǎn)后出血實(shí)踐公告》重新定義產(chǎn)后出血為產(chǎn)后24 h 內(nèi)累計(jì)出血量≥1 000 mL，或者出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)[5]。由于各種診斷標(biāo)準(zhǔn)大多是基于對(duì)出血量的視覺(jué)估計(jì)，出血的嚴(yán)重程度很可能會(huì)被低估，易導(dǎo)致臨床對(duì)產(chǎn)后出血的延遲診斷及治療，可能會(huì)出現(xiàn)異常凝血障礙、多器官功能衰竭、子宮切除和死亡等，故需予以高度警惕[6]。孕產(chǎn)婦妊娠期個(gè)體血容量增加，可代償性掩蓋早期的低血容量狀態(tài)，常規(guī)生命體征在大量出血前往往無(wú)明顯改變，故其預(yù)測(cè)價(jià)值很低，但傳統(tǒng)生命體征的簡(jiǎn)單組合或許能轉(zhuǎn)化為更準(zhǔn)確的低血容量指標(biāo)，如休克指數(shù)（shock index，SI）可以監(jiān)測(cè)母體心血管系統(tǒng)的急性變化，能比其他生命體征更好地預(yù)測(cè)出血嚴(yán)重程度，可作為預(yù)測(cè)不良結(jié)局的早期指標(biāo)[7]。尤其對(duì)于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，醫(yī)療技術(shù)水平有限，延誤時(shí)間較長(zhǎng)，死亡率較高，有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)可幫助醫(yī)生對(duì)產(chǎn)后出血患者的早期識(shí)別、立即干預(yù)和及時(shí)轉(zhuǎn)診[8]。

1 SI

1.1 SI 與創(chuàng)傷性出血SI=脈率/收縮壓（mmHg），最初用于評(píng)估低血容量引起的休克[9]。2019 年的歐洲指南《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血障礙的管理（第5 版）》建議用SI 評(píng)估創(chuàng)傷患者低血容量休克的嚴(yán)重程度[10]。Chowdhury 等[11]的回顧性研究共納入6 667 例急性創(chuàng)傷患者，其中有908 例（13.6%）SI≥1.0 的患者，該研究發(fā)現(xiàn)與SI＜1.0 的患者相比，SI≥1.0 患者的輸血發(fā)生率、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）入住率、急診手術(shù)干預(yù)率、死亡率顯著升高，表明SI 可以作為一種簡(jiǎn)單的篩選工具納入創(chuàng)傷患者的初始評(píng)估方案中。Vang 等[12]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入38 項(xiàng)隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)在急診科或創(chuàng)傷中心，初始SI≥1 的成年創(chuàng)傷患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)是SI＜1 患者的4 倍（RR=4.15）。Dai 等[13]的回顧性研究探討了創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、創(chuàng)傷指數(shù)、SI 等指標(biāo)對(duì)急性創(chuàng)傷患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)SI＞0.95 在預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性休克患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)方面具有最大的參考價(jià)值[受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積（area under the curve，AUC）最大，為0.953]，其敏感度和特異度分別為100%和90%，這可以幫助急救人員準(zhǔn)確、高效地評(píng)估和轉(zhuǎn)移患者，為創(chuàng)傷患者治療的臨床決策提供依據(jù)，有助于降低死亡率。

1.2 SI 與產(chǎn)后出血2022 年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）發(fā)布的《產(chǎn)后出血管理指南》建議在產(chǎn)后出血的診斷和處理中使用SI，可以將其作為產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度的標(biāo)志，SI＞0.9 提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[14]。SI之所以能作為產(chǎn)后出血早期預(yù)測(cè)的可靠指標(biāo)，可能是因?yàn)橛沙鲅?、?chuàng)傷或敗血癥等引起急性循環(huán)衰竭時(shí)，SI 與左心室心搏功呈反線性關(guān)系，持續(xù)的SI 升高可以反映左心室力學(xué)性能的降低，這與危重患者的不良預(yù)后有關(guān)[15]。目前研究表明，孕婦妊娠晚期SI正常值為0.7～0.9，而非妊娠人群為0.5～0.7，這種差異可以用妊娠期發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)變化來(lái)解釋，即妊娠晚期脈率高于非妊娠狀態(tài)，收縮壓可恢復(fù)或超過(guò)妊娠前值[16]。在胎兒和胎盤(pán)娩出后，子宮血管收縮、下腔靜脈阻塞解除，造成回心血量增多，心輸出量持續(xù)增加，故產(chǎn)后SI 值相較分娩前有所降低[17]。

2 SI 在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

2.1 SI 與低血容量休克Ushida 等[18]以日本12 個(gè)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性研究，共納入30 820 例陰道分娩的婦女，記錄在入院、第一產(chǎn)程、胎盤(pán)分娩后、產(chǎn)后1 h 和產(chǎn)后2 h五個(gè)時(shí)刻的生命體征，發(fā)現(xiàn)與心率、血壓相比，SI 對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血量≥1 000 mL 和≥1 500 mL 的價(jià)值最高（AUC 值最高），其預(yù)測(cè)閾值分別為0.86（敏感度53.9%、特異度76.0%）和0.83（敏感度69.7%、特異度69.4%），該研究認(rèn)為SI 為0.85～0.90 可能是低血容量休克的早期征兆，需要適當(dāng)?shù)馗深A(yù)。Lee 等[19]記錄了118 例產(chǎn)后出血患者在到達(dá)急診室時(shí)的生命體征，發(fā)現(xiàn)與其他基礎(chǔ)生命體征相比，SI 在預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血患者的大量輸血（≥10 IU）、有創(chuàng)止血操作、進(jìn)入ICU 等不良結(jié)局時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值最高，并且認(rèn)為SI≥0.9可提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)處理，如準(zhǔn)備輸血或手術(shù)，以減少低血容量休克引發(fā)的不良事件。Pacagnella 等[20]對(duì)270 例陰道分娩婦女進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，記錄產(chǎn)后24 h 內(nèi)的生命體征和出血量，以此評(píng)價(jià)生命體征對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果表明SI 與出血量呈正相關(guān)，24 h 內(nèi)出血量≤500 mL孕婦的平均SI 值＜0.8，而大多數(shù)出血量≥600 mL的孕婦的平均SI 值＞1.0。但SI 與出血量的方程模型表明兩者的相關(guān)性無(wú)顯著性意義，可見(jiàn)SI 不可單獨(dú)用以識(shí)別產(chǎn)后出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但研究認(rèn)為SI≥1可提示低血容量，早期應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和干預(yù)。

2.2 SI 與輸血輸注紅細(xì)胞能夠提高產(chǎn)后出血患者血液的攜氧能力，糾正組織缺氧，是大量出血的重要處理方式。Attali 等[21]的回顧性隊(duì)列研究共納入94例產(chǎn)后出血的婦女，其中輸血組26 例，未輸血組68例，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)SI 升高與輸血需求獨(dú)立相關(guān)，輸血組和未輸血組的平均SI 值分別為1.29 和1.01。Sohn 等[22]記錄了302 例在急診科就診的產(chǎn)后出血患者的初始生命體征，將其分為101例大量輸血組（輸血量≥10 IU）和201 例非大量輸血組（輸血量＜10 IU），發(fā)現(xiàn)大量輸血組的SI 值更高、血管栓塞率更高、住院時(shí)間更長(zhǎng)、死亡率更高，提示SI 與大量輸血的發(fā)生具有相關(guān)性，且SI＞1.0 預(yù)測(cè)大量輸血的特異度為78.7%，敏感度為59.2%。該研究認(rèn)為到達(dá)急診科的初始SI 可以提供有用的信息，以便及時(shí)、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行輸血，改善急診科產(chǎn)后出血患者的臨床結(jié)局。Oglak 等[23]的前瞻性隊(duì)列研究納入2 534 例經(jīng)陰道分娩的患者，包括54 例輸血患者和2 480 例未接受輸血者，與未輸血組相比，輸血組在產(chǎn)后30 min[（0.99±0.20）vs.（0.85±0.11）]、產(chǎn)后1 h[（1.00±0.18）vs.（0.85±0.11）]和產(chǎn)后2 h[（1.09±0.16）vs.（0.87±0.11）]的SI 值顯著升高，提示SI 值升高與輸血需求有關(guān)。該研究認(rèn)為SI 與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)，隨訪產(chǎn)后2 h 的SI 值可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，有助于及時(shí)治療患者。

2.3 SI 與介入和手術(shù)治療對(duì)于經(jīng)藥物及物理治療無(wú)效的難治性產(chǎn)后出血，動(dòng)脈栓塞術(shù)（transarterial embolization，TAE）有非常好的治療效果，適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可緊急實(shí)施介入治療的患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且不影響妊娠結(jié)局和生育能力[7]。Fu 等[24]回顧性分析了113 例產(chǎn)后出血患者發(fā)現(xiàn)，SI 雖然不是預(yù)測(cè)TAE 成功與否的獨(dú)立因素，但其可真實(shí)反映臨床中TAE 術(shù)后的情況，術(shù)后SI 值越小表明TAE 的止血成功率越高，SI 臨界值為0.8。若TAE 術(shù)后SI 值仍較高，提示有活動(dòng)性產(chǎn)后出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行下一步干預(yù)。而對(duì)于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或經(jīng)多種止血方案治療無(wú)效的產(chǎn)后出血者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行子宮切除術(shù)，而且越早越好[9]。Nathan 等[25]的前瞻性隊(duì)列研究共納入283 例產(chǎn)后出血患者，記錄確診產(chǎn)后出血后的首次和最高SI 值，結(jié)果表明，首次SI 值≥0.9 是最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)子宮切除術(shù)的敏感度和特異度分別為87.5%和57.9%，可提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行緊急干預(yù)，有效防止患者發(fā)生不良結(jié)局。Maneschi 等[26]的回顧性研究將產(chǎn)后出血患者分為保守治療組和子宮切除組，發(fā)現(xiàn)子宮切除組的SI 和輸血量更高，提示SI可能與嚴(yán)重產(chǎn)后出血治療方法的選擇有關(guān)，如輕度休克的患者可以保守治療，而中重度休克的患者應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。

3 休克指數(shù)差值（delta-shock index，ΔSI）

ΔSI 定義為入院時(shí)SI 與峰值SI 的差值。與某一時(shí)刻的SI 相比，ΔSI 可以通過(guò)評(píng)估患者自身SI 的變化更好地解釋個(gè)體差異。Kohn 等[27]的回顧性病例對(duì)照研究納入41 例產(chǎn)后出血患者，按分娩方式和孕婦體質(zhì)量匹配41 例出血量正常的對(duì)照病例，結(jié)果顯示2 組峰值SI 僅在預(yù)測(cè)是否發(fā)生產(chǎn)后出血和是否需要輸血上體現(xiàn)出差異，但ΔSI 在預(yù)測(cè)有無(wú)產(chǎn)后出血、輸血、手術(shù)干預(yù)3 類(lèi)結(jié)局中皆有顯著差異，表明ΔSI 是上述不良結(jié)局的最佳分類(lèi)指標(biāo)（AUC 值最高），臨界值分別為ΔSI≥0.332、ΔSI≥0.559 和ΔSI≥0.847，其準(zhǔn)確度分別為72%、83%和87%，皆高于峰值SI。除此之外，該研究還將納入的82 例病例按照是否患有子癇前期分為18 例子癇前期組和64 例無(wú)子癇前期組，發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的產(chǎn)前平均SI 更低（0.646 vs.0.748）、ΔSI 更高（0.419 vs.0.314），分析表明2 組產(chǎn)前SI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ΔSI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)ΔSI 可以更好地排除個(gè)體差異，僅顯示患者血流動(dòng)力學(xué)變化帶來(lái)的影響。Tanacan 等[28]的回顧性病例對(duì)照研究顯示，在預(yù)測(cè)輸血時(shí)，產(chǎn)后15 min SI、ΔSI 和峰值SI 的最佳臨界值分別為0.912 5、0.195 0和0.914 5，其中ΔSI 預(yù)測(cè)價(jià)值最高，而在預(yù)測(cè)復(fù)合不良結(jié)局方面，產(chǎn)后15 min SI、ΔSI 和峰值SI 的最佳臨界值分別為1.315、0.487 和1.183，其中峰值SI 預(yù)測(cè)價(jià)值最高。ΔSI 和峰值SI 在預(yù)測(cè)不同結(jié)局時(shí)的價(jià)值不同，ΔSI 增高提示對(duì)輸血需求的增加，更能顯示產(chǎn)后出血患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的進(jìn)展性變化。

4 SI 與體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）

體血容量（body blood volume）基于BMI 計(jì)算，在個(gè)體之間存在差異，與瘦的人群相比，肥胖人群的體血容量更多，但每千克體質(zhì)量的血容量卻更少。隨著B(niǎo)MI 的增加，SI 值有降低的趨勢(shì)，可能是因?yàn)榉逝峙匝萘枯^大、血壓水平較高[29]。孕產(chǎn)婦分娩后出血的絕對(duì)量雖然相同，但低BMI 婦女體血容量損失百分比更高，而高BMI 婦女體血容量損失百分比更低。如BMI 正常婦女丟失1 000 mL 血液可能代表其體血容量損失百分比＜20%，孕婦可以很好地耐受；而1 000 mL 血液的丟失發(fā)生在BMI＜19 kg/m2的婦女，可能代表其體血容量損失百分比＞30%，這會(huì)危及生命[30]。Borovac-Pinheiro 等[30]進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究參考醫(yī)學(xué)上其他的臨床定義（例如巨大兒和生長(zhǎng)曲線），將分娩后2 h 和分娩后24 h 內(nèi)體血容量損失百分比超過(guò)第90 百分位數(shù)時(shí)定義為異常出血，經(jīng)計(jì)算可得其臨界值分別為13.21%和15.71%。研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)SI 值與分娩后體血容量損失百分比呈正相關(guān)，SI 預(yù)測(cè)異常出血的臨界值為1.04，其特異度高（97.5%）、敏感度低（29.6%）。除此之外，該研究發(fā)現(xiàn)分娩后24 h 內(nèi)體血容量損失百分比小于15.71%（即正常出血范圍）的婦女中有38%在分娩后24 h 內(nèi)出血量超過(guò)500 mL，但沒(méi)有臨床表現(xiàn)，如果使用產(chǎn)后出血傳統(tǒng)定義展開(kāi)治療，超過(guò)1/3 的患者將接受不必要的處理。因此，個(gè)體化評(píng)估出血量有助于提高診斷準(zhǔn)確率，減少不必要的治療。

5 SI 預(yù)警設(shè)備在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)和機(jī)構(gòu)的應(yīng)用

5.1 Microlife 3AS1-2 血壓設(shè)備在識(shí)別產(chǎn)后出血導(dǎo)致的血流不穩(wěn)定時(shí)，準(zhǔn)確測(cè)量生命體征對(duì)及時(shí)處理至關(guān)重要。然而，在孕產(chǎn)婦死亡率相對(duì)較高的醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中，生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備的缺乏和無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量成為一大問(wèn)題，這說(shuō)明在醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中改善識(shí)別產(chǎn)后出血準(zhǔn)確性的意義重大。Nathan等[25,31]認(rèn)為Microlife 3AS1-2 的手持式、上臂式半自動(dòng)電子血壓計(jì)采用壓力振蕩法測(cè)量血壓，原理是血流通過(guò)血管時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)形成一定的振蕩波，振蕩波根據(jù)壓力的大小而變化，由壓力傳感器接收。該設(shè)備符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的適用于醫(yī)療資源匱乏環(huán)境的自動(dòng)化監(jiān)測(cè)儀的所有標(biāo)準(zhǔn)，并且已在非妊娠人群、妊娠人群（包括子癇前期和低血壓孕婦）中證明其準(zhǔn)確性?？梢?jiàn)在醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中，該設(shè)備或許能改善繼發(fā)于產(chǎn)后出血的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的監(jiān)測(cè)。Nathan 等[25]正在進(jìn)一步改進(jìn)Microlife 3AS1-2，旨在為設(shè)備中納入紅綠燈預(yù)警系統(tǒng)，該系統(tǒng)可根據(jù)SI的閾值觸發(fā)綠、黃或紅燈，以此提醒醫(yī)生注意生命體征的異常變化，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)、避免產(chǎn)婦死亡。Giblin 等[32]對(duì)此類(lèi)預(yù)警設(shè)備記錄的試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析，共納入536 223 例婦女，發(fā)現(xiàn)使用生命體征警報(bào)裝置后，產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診率降低，孕產(chǎn)婦死亡或緊急子宮切除術(shù)的發(fā)生率也沒(méi)有增加，可見(jiàn)SI 的使用可以在發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)避免不必要的干預(yù)及轉(zhuǎn)診，對(duì)醫(yī)療資源匱乏地區(qū)有潛在益處。

5.2 SI 預(yù)警設(shè)備的觸發(fā)閾值Nathan 等[33]的前瞻性觀察性研究共納入233 例出血量≥1 500 mL 的孕婦，在確診產(chǎn)后出血后的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)記錄生命體征，分析此期間的SI 峰值，發(fā)現(xiàn)SI≥0.9 提示孕婦需要緊急轉(zhuǎn)移至更高級(jí)別醫(yī)療中心，在預(yù)警系統(tǒng)中作為“黃燈”觸發(fā)器；SI≥1.7 可用于識(shí)別病情最嚴(yán)重的患者，表明其無(wú)論在何種條件下均需要緊急關(guān)注，在預(yù)警系統(tǒng)中作為“紅燈”觸發(fā)器。在醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中，這個(gè)簡(jiǎn)單的參數(shù)可以改善產(chǎn)后出血的不良結(jié)局。El Ayadi 等[34]對(duì)醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中產(chǎn)后低血容量休克婦女的數(shù)據(jù)集進(jìn)行了二次分析，得出類(lèi)似結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)SI≥0.9 可作為產(chǎn)婦需要轉(zhuǎn)介到三級(jí)護(hù)理或在三級(jí)護(hù)理中進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)測(cè)的閾值，敏感度為93.9%～100.0%，特異度為4.9%～5.3%；SI≥1.4 表明需要加強(qiáng)干預(yù)，這個(gè)值可以最大限度地識(shí)別需要快速?gòu)?fù)蘇的婦女，同時(shí)兼顧了高敏感度（70.5%～86.8%）和高陰性預(yù)測(cè)值（93.2%～99.2%）；SI≥1.7 可用于提醒緊急復(fù)蘇，以提高特異度（88.5%～90.8%）和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（19.8%～43.5%），增加預(yù)警系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。Kohn 等[27]通過(guò)分析確定峰值SI≥1.143 可以正確預(yù)測(cè)67%的產(chǎn)后出血的發(fā)生、77%的輸血需求和73%的手術(shù)干預(yù)，峰值SI≥1.412 可以正確預(yù)測(cè)55%的產(chǎn)后出血的發(fā)生、82%的輸血需求和85%的手術(shù)干預(yù)。Kohn 等認(rèn)為相比Nathan 等[33]建議的峰值SI≥0.9 和≥1.7，峰值SI≥1.143 和≥1.412 特異度、敏感度更高，預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)。

6 SI 的優(yōu)勢(shì)和局限性

6.1 SI 在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)和機(jī)構(gòu)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)目前大多數(shù)研究結(jié)果均表明與其他初始生命體征相比，SI 在預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血不良預(yù)后方面是有價(jià)值的，尤其是在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)和機(jī)構(gòu)。Lee 等[19]和Nathan等[25]的研究是在醫(yī)療資源匱乏的環(huán)境中進(jìn)行的，研究結(jié)果均表明SI 在預(yù)測(cè)各項(xiàng)不良結(jié)局時(shí)的AUC 值最高，是最佳的預(yù)測(cè)指標(biāo)。這是由于在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，監(jiān)測(cè)設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)不足，易造成診斷和處理的延誤，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良結(jié)局，而簡(jiǎn)單易得的SI 有助于幫助醫(yī)務(wù)人員作出決策，對(duì)不良結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦進(jìn)行早期干預(yù)，及時(shí)確定是否需要轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步治療。

SI 有助于幫助醫(yī)務(wù)人員在黃金搶救時(shí)間內(nèi)更早地識(shí)別產(chǎn)后出血。Drew 等[35]的前瞻性觀察性研究共納入66 例足月經(jīng)陰道分娩的婦女，監(jiān)測(cè)SI 和血紅蛋白值，記錄產(chǎn)后30、60、120 min 的出血量，發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后30 min 內(nèi)，SI 與產(chǎn)后出血量呈顯著正相關(guān)，而在30 min后兩者沒(méi)有明顯的相關(guān)性；在產(chǎn)后60、120 min 內(nèi)，血紅蛋白的降低與出血量有相關(guān)性，而在產(chǎn)后30 min 內(nèi)兩者沒(méi)有明顯關(guān)系，產(chǎn)后出血患者SI 最高值和血紅蛋白最低值出現(xiàn)的中位時(shí)間分別為20.0（0～67.5）min和80.0（42.5～100）min。Nathan 等[33]對(duì)SI 的研究得出類(lèi)似結(jié)果，識(shí)別產(chǎn)后出血到峰值SI 出現(xiàn)的中位時(shí)間為15（4～32）min?？梢?jiàn)相比其他產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，SI 的變化可能多發(fā)生在產(chǎn)后出血早期，能利用該指標(biāo)更及時(shí)地評(píng)估出血量，有助于改善預(yù)后。

SI 可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，容易獲得。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)通常需要30 min 或更長(zhǎng)時(shí)間才能獲得，在等待結(jié)果的過(guò)程中可能會(huì)延遲治療。而SI 可以更方便、快捷地在第一時(shí)間粗略估計(jì)出血量，做到早期識(shí)別、及時(shí)行動(dòng)，且其無(wú)創(chuàng)、快速可重復(fù)，在一定程度上提升了其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值[8]。

6.2 SI 的局限性判斷一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)的可靠性可依據(jù)其敏感度和特異度，篩查指標(biāo)一般需要高敏感度，這可以盡可能將有問(wèn)題的對(duì)象都篩查出來(lái)，因?yàn)榧訇幮詴?huì)延誤處理并導(dǎo)致不良預(yù)后。有研究表明SI有較高的陰性預(yù)測(cè)值，這有利于產(chǎn)后出血的排除診斷，但其低敏感度會(huì)限制其預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的能力。Makino 等[36]的系統(tǒng)綜述評(píng)估了SI 在高收入國(guó)家預(yù)測(cè)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確性，共納入3 項(xiàng)前瞻性研究和6 項(xiàng)回顧性觀察性研究，并對(duì)其中4 項(xiàng)研究進(jìn)行了定量分析，結(jié)果表明SI 預(yù)測(cè)因產(chǎn)后出血需要輸血的敏感度為中低（51%～80%），而特異度差異較大（33%～92%），在大多數(shù)使用1.0 作為SI 臨界值的研究中觀察到許多假陰性，可能會(huì)導(dǎo)致干預(yù)處理的延遲，說(shuō)明SI 在高收入國(guó)家中預(yù)測(cè)重度產(chǎn)后出血的效能不一致、準(zhǔn)確度尚不明確，故單獨(dú)使用SI 評(píng)估產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。該研究提出將血?dú)夥治?、床旁纖維蛋白原水平等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與SI 相結(jié)合，并開(kāi)發(fā)臨床預(yù)測(cè)模型，可能比單獨(dú)使用SI 能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)重度產(chǎn)后出血。除此之外，雖然各項(xiàng)研究在不同程度上肯定了SI 的有效性，但對(duì)于SI 在產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)中的閾值還沒(méi)有統(tǒng)一的界定，這在臨床應(yīng)用中會(huì)有一定的局限性。

7 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)后出血的早期快速識(shí)別和及時(shí)干預(yù)是降低產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率的關(guān)鍵，SI 可以作為預(yù)測(cè)指標(biāo)用于產(chǎn)后出血的診斷及處理，ΔSI 可通過(guò)評(píng)估患者自身SI 的變化更好地解釋個(gè)體差異。尤其是在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)和機(jī)構(gòu)，SI 的應(yīng)用價(jià)值更大，可以提醒基層醫(yī)務(wù)人員注意生命體征的異常變化，及時(shí)轉(zhuǎn)診或緊急干預(yù)。雖然SI 在臨床應(yīng)用中的準(zhǔn)確性還沒(méi)有得到全面的證明，但其有效性、早期性、易獲得性是值得肯定的。臨床實(shí)踐中，產(chǎn)后出血患者的病情通常進(jìn)展非常迅速，及時(shí)關(guān)注患者SI 同時(shí)結(jié)合孕婦自身危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評(píng)估，快速識(shí)別產(chǎn)后出血并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，有助于改善預(yù)后，減少因?yàn)楫a(chǎn)后出血而導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。