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    坤泰膠囊在多囊卵巢綜合征不孕癥中的應(yīng)用價(jià)值

    2014-08-29 00:58:35張建芝楊歡趙少敏
    河北醫(yī)藥 2014年22期
    關(guān)鍵詞:坤泰羅米芬達(dá)英

    張建芝 楊歡 趙少敏

    ·論著·

    坤泰膠囊在多囊卵巢綜合征不孕癥中的應(yīng)用價(jià)值

    張建芝 楊歡 趙少敏

    目的研究坤泰膠囊對(duì)多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)引起的不孕癥患者的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和促排卵方面的作用。方法前瞻性研究80例PCOS不孕癥患者,A組口服坤泰膠囊,3個(gè)月后促排卵1個(gè)周期,B組口服達(dá)英-35,3個(gè)月后開(kāi)始促排卵1個(gè)周期。比較2組預(yù)處理后基礎(chǔ)清促血黃體激素(luteinizing hormone LH)和雄激素(androgn,T)水平變化,加用HMG的例數(shù)和劑量,誘排日子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài),排卵率和妊娠率。結(jié)果2組患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月坤泰膠囊和達(dá)英-35預(yù)處理后基礎(chǔ)血清LH和T水平均降至正常水平的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者應(yīng)用克羅米芬(clomifene citrate capsules,CC)后,共有12例需要加用HMG誘導(dǎo)卵泡發(fā)育至成熟,少于B組患者的20例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組平均加用HMG的劑量小于B組(P>0.05)。A組誘排日子宮內(nèi)膜厚度和“A”型內(nèi)膜的比例均顯著高于B組(P<0.05)。而“B”型和“C”型內(nèi)膜的比例2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組排卵率妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論坤泰膠囊對(duì)于PCOS不孕癥患者的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用,與達(dá)英-35相當(dāng),但是口服避孕藥(oral contraceptive pills,OCP)的副作用比坤泰膠囊藥相對(duì)大很多。在促排卵中的對(duì)內(nèi)膜、排卵及最終妊娠率均有積極作用,是一種可供選擇的促排卵輔助藥物。

    多囊卵巢綜合征;排卵誘導(dǎo);坤泰膠囊;達(dá)英-35;子宮內(nèi)膜;尿促性素;克羅米芬;妊娠率

    多囊卵巢綜合征(PCOS)是由于下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸功能紊亂引起的一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病,以長(zhǎng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、卵巢多囊性增大、高雄激素血癥或高雄激素體征等臨床表現(xiàn)為基本特征,是女性常見(jiàn)的生殖功能障礙性疾病,在育齡期女性中的患病率為6%~10%[1]。PCOS是卵巢無(wú)排卵性不孕的最常見(jiàn)原因,約占50%~70%[2]。臨床上對(duì)于PCOS不孕癥的主要治療方法為調(diào)整內(nèi)分泌水平,藥物促排卵。目前調(diào)整內(nèi)分泌水平主要是降低高血清LH和T水平,最常用的是各種口服避孕藥(OCP)。長(zhǎng)期應(yīng)用OCP易造成肝腎功能損害、血栓、肥胖,體液潴留,同時(shí)易造成乳房脹痛,頭痛,情緒抑郁,性欲減退。更不容忽視的是患者通常認(rèn)為應(yīng)用OCP治療周期長(zhǎng),使其可能妊娠的時(shí)間延遲。坤泰膠囊為純中藥制劑,滋陰清熱,安神除煩。大量資料顯示其可改善卵巢功能,內(nèi)源性調(diào)節(jié)促卵泡成熟激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、催乳素(PRL)水平,治療更年期綜合征[1,2],預(yù)防卵巢早衰[3],提高子宮內(nèi)膜容受性[4]。宋暉等[5]研究認(rèn)為坤泰膠囊有利于促進(jìn)PCOS患者卵泡生長(zhǎng),提高卵泡質(zhì)量,誘導(dǎo)排卵,與克羅米芬合用能降低其對(duì)子宮內(nèi)膜和宮頸黏液的不利影響,從而提高妊娠率。王國(guó)賀[6]研究認(rèn)為PCOS患者促排卵時(shí)加人中藥坤泰膠囊既可促進(jìn)卵泡發(fā)育排出又減少了CC本身對(duì)內(nèi)膜及宮頸黏液的不良影響提高妊娠率達(dá)到較好的臨床治療效果。本研究觀(guān)察坤泰膠囊在PCOS不孕癥中聯(lián)合克羅米芬/尿促性素促排卵治療中,對(duì)患者內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)效果,及最終妊娠率情況,進(jìn)而說(shuō)明坤泰膠囊在PCOS不孕癥患者中的應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2011年6月至2013年3月于我院婦科門(mén)診就診的PCOS不孕癥患者80例,年齡21~38歲,不孕時(shí)間1~5年。全部為已婚女性,有生育要求,將80例患者隨機(jī)分為坤泰膠囊組(A組),達(dá)英-35組(B組),每組40例。2組年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    項(xiàng)目A組B組P值年齡(歲)24±323±4>0.05BMI(kg/m2)27±627±5>0.05基礎(chǔ)內(nèi)分泌 FSH(U/ml)6.5±2.67.4±3.5>0.05 LH(U/ml)12±910±6>0.05 E2(pg/ml)56±672±10>0.05 T(ng/ml)0.7±0.30.7±0.5>0.05

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn),治療前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)任何性激素類(lèi)及對(duì)HPO產(chǎn)生作用的藥物;經(jīng)輸卵管X線(xiàn)照射下造影檢查證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢心、肝、腎和凝血等功能正常,并經(jīng)婦科檢查、超聲、內(nèi)分泌檢查等排除生殖器原因;男方精液檢查基本正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):入組前,患者均經(jīng)過(guò)全身及實(shí)驗(yàn)室檢查排除急慢性傳染病、軀體器質(zhì)性疾病、夫妻雙方染色體異常和精神病等,官畸形、生殖系統(tǒng)炎癥及腫瘤、卵巢巧克力囊腫、或者嚴(yán)重的子宮腺肌癥、甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 偶發(fā)排卵和(或)無(wú)排卵;臨床和(或)生化指標(biāo)提示高雄激素血癥,并排除其他可能致病的因素,如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、庫(kù)欣綜合征等;卵巢多囊樣改變:B超檢查可見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2~9 mm的卵泡≥12個(gè),和(或)卵巢體積≥10 cm3。符合其中兩項(xiàng)者即可診斷為PCOS。

    1.4 治療方法 A組口服坤泰膠囊(貴陽(yáng)新天藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))4粒/次,3次/d,連用3個(gè)月,經(jīng)期停藥,若患者不能正常行經(jīng),則定期黃體酮20 mg,1次/d,連用5 d轉(zhuǎn)經(jīng)。B組于月經(jīng)第5天口服達(dá)英-35 1片/d,連用21 d停藥來(lái)經(jīng)第5天重復(fù)用藥,連用3個(gè)周期。2組均于第4個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)第2天上午空腹抽靜脈血檢測(cè)性激素水平。A組于月經(jīng)第5天繼續(xù)服用坤泰膠囊至確定妊娠或促排卵助孕失敗,B組停用達(dá)英-35后單純應(yīng)用促排卵藥物。2組均于月經(jīng)第5天服用克羅米芬50 mg/d,連用5 d。于月經(jīng)第11天陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況、子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度,視卵泡大小加用尿促性素37.5 U/d,連用4 d,若無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育則繼續(xù)原劑量應(yīng)用3 d,若仍無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,則以37.5 U為單位,每7天加量1次,直到有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,繼續(xù)原劑量至卵泡發(fā)育至直徑≥18 mm,肌內(nèi)注射注射液絨促性素1萬(wàn)U,指導(dǎo)同房,48 h后陰道B超監(jiān)測(cè)排卵情況,若排卵則予黃體酮20 mg,肌內(nèi)注射,1次/d,14 d后測(cè)血HCG確定是否妊娠,排卵后35 d陰道B超示宮腔內(nèi)孕囊回聲見(jiàn)或者未見(jiàn)原始心血管搏動(dòng)及異位妊娠確定為臨床妊娠。

    1.5 觀(guān)察指標(biāo)

    1.5.1 性激素水平:預(yù)處理3個(gè)月后月經(jīng)第2天晨起8∶00空腹抽靜脈血檢測(cè)血清FSH、LH、E2、T水平。

    1.5.2 卵泡大?。郝雅荽笮∫月雅葑畲笃矫婵v橫兩條經(jīng)線(xiàn)的平均值表示。

    1.5.3 子宮內(nèi)膜厚度及類(lèi)型:A型:呈三線(xiàn)型,外層和中央為強(qiáng)回聲線(xiàn),外層與宮腔中線(xiàn)之間為低回聲區(qū)和暗區(qū),見(jiàn)于排卵前;B型:為均一的中等強(qiáng)度回聲,宮腔強(qiáng)回聲中線(xiàn)斷續(xù)不清,見(jiàn)于排卵中;C型:為均質(zhì)強(qiáng)回聲,無(wú)宮腔中線(xiàn)回聲,見(jiàn)于排卵后。

    1.5.4 加用HMG量:應(yīng)用克羅米芬后隔日B超如卵泡直徑≤1.0 cm,需加用尿促性素(HMG)促卵泡生長(zhǎng)直至卵泡直徑18~20 mm,計(jì)算加用HMG總量。

    1.5.5 排卵:優(yōu)勢(shì)卵泡成熟后注射HCG,48 h后陰道B超示原優(yōu)勢(shì)卵泡消失或縮小,子宮直腸窩有液性暗區(qū)3~10 mm,卵泡邊緣模糊、內(nèi)有稀疏光點(diǎn),有時(shí)可見(jiàn)血腫為排卵征象。

    1.5.6 妊娠:排卵后14 d測(cè)血HCG,如升高提示妊娠,排卵后35 d陰道B超示宮腔內(nèi)孕囊回聲見(jiàn)或者未見(jiàn)原始心血管搏動(dòng)及異位妊娠確定為臨床妊娠。

    2 結(jié)果

    2.1 預(yù)處理后基礎(chǔ)性激素水平 服藥前A組血清LH水平和或T水平異常者共13例,應(yīng)用坤泰膠囊3個(gè)月后基礎(chǔ)血清激素水平76.9%(10/13)恢復(fù)正常,B組用藥前血清LH水平和或T水平異常者共9例,應(yīng)用達(dá)英-35治療3個(gè)周期后基礎(chǔ)性激素水平77.8%(7/9)恢復(fù)正常,2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 2組優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育成熟需加用HMG的例數(shù)及用量 A組應(yīng)用克羅米芬后需加用HMG的例數(shù)及用量均少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組需加用HMG的例數(shù)及平均用量 n=40

    注:與A組比較,*P<0.05

    2.3 2組誘排日子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài) A組28例患者排卵,B組26例患者排卵。A組發(fā)生排卵患者誘排日子宮內(nèi)膜厚度及“A”型內(nèi)膜出現(xiàn)比例均優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),“B”型及“C”型內(nèi)膜比例2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 2組誘排日子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài) n=40,例(%)

    注:與A組比較,*P<0.05

    2.4 2組排卵率及妊娠率 A組排卵率與妊娠率均高于B組,但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 2組排卵率和妊娠率 例(%)

    3 討論

    PCOS不孕癥患者促排卵前需調(diào)整月經(jīng)周期、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平,使性激素恢復(fù)正常水平后再行促排卵治療。臨床上常用OCP,通過(guò)抑制下丘腦、垂體LH分泌而抑制卵泡膜細(xì)胞高雄激素生成,恢復(fù)HPO的正常功能。應(yīng)用達(dá)英-35 3個(gè)月后聯(lián)合克羅米芬/尿促性素促排卵可獲得較高的排卵率及妊娠率[7]。但其應(yīng)用易造成肝腎功能損害、血栓形成、肥胖等,使機(jī)體免疫功能下降,導(dǎo)致卵巢自身的免疫功能降低。

    坤泰膠囊為純中藥制劑,其組方:熟地黃、白芍、黃連、阿膠、茯苓、黃芩。方中熟地黃為君藥,歸肝腎經(jīng),活血?dú)?,滋腎氣,封填骨髓,補(bǔ)益真陰;阿膠佐助熟地黃補(bǔ)血滋陰,二者可為卵泡生長(zhǎng)奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。坤泰膠囊可內(nèi)源性調(diào)節(jié)性激素水平,長(zhǎng)期服用無(wú)毒性,不含性激素成分,無(wú)激素致癌風(fēng)險(xiǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床,治療圍絕經(jīng)期綜合征,可顯著改善圍絕經(jīng)期癥狀,改善女性性生活,長(zhǎng)期服用無(wú)子宮內(nèi)膜癌,乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。本研究坤泰膠囊與達(dá)英-35相比,其對(duì)PCOS患者高血清LH和高T的調(diào)節(jié)作用相當(dāng),并且很好的避免了長(zhǎng)期服用激素的副作用,是一種很好的可供選擇的藥物。

    氯米芬(clomiphene,CC),是PCOS不孕癥治療的一線(xiàn)治療方法。CC可與下丘腦雌激素受體結(jié)合,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)循環(huán)中的雌激素水平的感應(yīng)被阻滯,脈沖式促性腺激素釋放激素和促性腺激素增加,進(jìn)一步促進(jìn)卵泡發(fā)育。PCOS患者應(yīng)用CC后排卵率可達(dá)80%,但妊娠率為30%~60%。主要原因是由于克羅米芬的局部抗雌激素作用,使宮頸黏液黏稠不利于精子的生存與穿行,同時(shí)影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育,雖有優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)及排卵但子宮內(nèi)膜過(guò)薄,從而影響受精卵著床。坤泰膠囊可改善子宮內(nèi)膜纖維化,促進(jìn)損傷內(nèi)膜的再生,修復(fù)并改善內(nèi)膜形態(tài)。本研究說(shuō)明促排卵過(guò)程中輔助加用坤泰可以明顯改善子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)。坤泰組的排卵率和妊娠率均較達(dá)英-35組高,但是由于例數(shù),促排周期偏少,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有待進(jìn)一步大樣本臨床研究證實(shí)。

    本研究顯于坤泰膠囊用于PCOS不孕癥中,可有效調(diào)節(jié)性激素水平,改善卵巢功能,促進(jìn)卵泡發(fā)育,減少HMG用量,改善子宮內(nèi)膜形態(tài),增加子宮內(nèi)膜厚度,一定程度彌補(bǔ)了應(yīng)用克羅米芬高排卵低妊娠的不足,為廣大PCOS不孕癥患者提供了新的治療方法。

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    10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.017

    073100 河北省曲陽(yáng)縣中醫(yī)院

    R 711.6

    A

    1002-7386(2014)22-3408-03

    2014-05-07)

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