醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足患者的效果觀察

王躍濱　張蔓菁　呂福平　鄭旋玲　胡慧嫻　林婷婷

【摘要】 目的：探究醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足患者的效果。方法：選取于2021年2月—2022年4月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的128例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（64例）和試驗(yàn)組（64例）。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組接受醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式護(hù)理干預(yù)。對(duì)比兩組自我管理能力、糖尿病足進(jìn)展情況及臨床療效。結(jié)果：干預(yù)前，兩組馬拉加大學(xué)糖尿病足部自我護(hù)理問卷（DFSQ-UMA）中各維度評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組DFSQ-UMA中各維度評(píng)分均較干預(yù)前上升，且試驗(yàn)組DFSQ-UMA中各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組Wagner分級(jí)處于0、1級(jí)的比例明顯高于對(duì)照組，處于2、3級(jí)的比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組Wagner分級(jí)處于0、1級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，處于4、5級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足，有助于提高患者自我管理水平，改善糖尿病足進(jìn)展情況，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 分級(jí)診療 糖尿病足 Wagner分級(jí) 糖尿病足部自我護(hù)理問卷

Observation on the Effect of Medical Alliance Co-management Hierarchical Diagnosis and Treatment Model Applied to Diabetic Foot Patients/WANG Yuebin， ZHANG Manjing， LYU Fuping， ZHENG Xuanling， HU Huixian， LIN Tingting. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： -179

[Abstract] Objective： To explore the effect of medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model applied to diabetic foot patients. Method： A total of 128 diabetic foot patients admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from February 2021 to April 2022 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （64 cases） and the experimental group （64 cases） according to random number table method. The control group received routine nursing intervention， and the experimental group received nursing intervention based on the medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model. The self-management ability， progress of diabetic foot and clinical efficacy were compared between the two groups. Result： Before the intervention， there were no significant differences in the scores of each dimension in the diagnostic foot self-care questionnaire of the university of Malaga （DFSQ-UMA） between the two groups （P>0.05）; after the intervention， the scores of each dimension in DFSQ-UMA in the two groups were higher than those before the intervention， and the dimension scores of DFSQ-UMA in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After 3 months of intervention， the proportion of Wagner grade 0 and 1 in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the proportion of Wagner grade 2 and 3 in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; after 6 months of intervention， the proportion of Wagner grade 0 and 1 in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the proportion of Wagner grade 4 and 5 in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the total clinical efficacy rate of the experimental group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of the medical medical alliance co-management hierarchical diagnosis and treatment model in diabetic foot can help to improve the self-management level of patients， improve the progress of diabetic foot， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Hierarchical diagnosis Diabetic foot Wagner grading Diabetic foot self-care questionnaire

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.040

糖尿病足是糖尿病中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要是患者處于血糖控制不理想狀態(tài)下，引起外周血管及周圍神經(jīng)病變，致使足端血管遭受壓迫，從而造成不同程度的足部潰瘍、組織破壞或者感染等[1-2]。由于疾病病程較長(zhǎng)、起病十分緩慢、預(yù)后普遍不良，加之患病者多為自護(hù)與認(rèn)知能力較低的高齡人群，在長(zhǎng)期疾病控制治療下，患者依從性逐漸下降，嚴(yán)重影響治療效果[3-4]?；颊叱鲈汉?，臨床上主要采取常規(guī)管理，其控制效果具有很大的局限性。為了改善現(xiàn)狀，本研究將醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足，旨在驗(yàn)證其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—2022年4月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的128例糖尿病足患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲；（2）符合文獻(xiàn)[5]《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）居住在本市；（4）糖尿病足Wagner分級(jí)處于0～2級(jí)；（5）具備正常理解溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙；（2）伴有惡性腫瘤；（3）由下肢靜脈血管疾病、外傷等原因引起足部皮膚損傷；（4）依從性差。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（64例）和試驗(yàn)組（64例）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者均根據(jù)情況，給予降血糖血壓、調(diào)節(jié)微循環(huán)與脂肪、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上給予常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下（1）住院期間：進(jìn)行糖尿病足知識(shí)宣教；指導(dǎo)患者控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)鍛煉、保持良好個(gè)人習(xí)慣及正確進(jìn)行足部護(hù)理等技巧。（2）院外護(hù)理：每月進(jìn)行2～3次電話隨訪，及時(shí)了解患者用藥、足部護(hù)理及病情進(jìn)展情況，并對(duì)患者提出的疑惑進(jìn)行詳細(xì)解答；叮囑患者每個(gè)季度入院進(jìn)行復(fù)診，專科醫(yī)師針對(duì)患者病情進(jìn)行方案調(diào)整；告知患者居家期間，有任何不適需及時(shí)入院檢查治療。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

試驗(yàn)組給予醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療，具體內(nèi)容如下（1）成立醫(yī)聯(lián)體小組：小組成員包括內(nèi)分泌科的主任與護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師2名、臨床護(hù)士3名及數(shù)名社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士。其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌全局，督促、護(hù)理成員進(jìn)行相關(guān)工作；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)結(jié)合患者病情調(diào)整治療方案、進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診及對(duì)社區(qū)人員進(jìn)行疾病知識(shí)培訓(xùn)等工作；護(hù)士主要負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康教育及隨訪護(hù)理，入社區(qū)進(jìn)行護(hù)理內(nèi)容培訓(xùn)，同時(shí)協(xié)助主治醫(yī)師完成遠(yuǎn)程會(huì)診相關(guān)資料收集；社區(qū)醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助臨床護(hù)士進(jìn)行社區(qū)隨訪、健康教育及患者護(hù)理等工作內(nèi)容。（2）內(nèi)部培訓(xùn)：院內(nèi)小組成員接受糖尿病足相關(guān)護(hù)理、Wagner分級(jí)、診療、健康教育等內(nèi)容的培訓(xùn)，并由護(hù)士長(zhǎng)與科室主任主持考核工作，考核合格者才能進(jìn)入小組；為了保證小組工作高效、便捷，共同建立微信群。（3）住院期間：臨床護(hù)士為患者建立電子信息檔案并上傳至對(duì)應(yīng)社區(qū)，內(nèi)容包括但不限于基礎(chǔ)信息、社區(qū)信息及糖尿病足情況等；對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教；告知患者醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療的內(nèi)容、過(guò)程及作用。（4）院外護(hù)理：①每個(gè)月患者到相應(yīng)社區(qū)進(jìn)行隨訪，社區(qū)醫(yī)師當(dāng)面了解患者病情，例如血糖控制情況、日常飲食狀況、健身運(yùn)動(dòng)情況，并且密切觀察患者足部情況；結(jié)合患者足部情況，進(jìn)行Wagner分級(jí)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行足部護(hù)理；將患者病情變化信息錄入至醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)；若患者出現(xiàn)足部異常、Wagner分級(jí)進(jìn)展或者無(wú)法控制血糖等情況，立即練習(xí)醫(yī)院主治醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。②遠(yuǎn)程會(huì)診后，主治醫(yī)師結(jié)合患者病情及時(shí)調(diào)整治療方案，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員配合相關(guān)工作；若患者病情嚴(yán)重，而社區(qū)醫(yī)療資源不允許的條件下，則轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。③臨床護(hù)士及主治醫(yī)師每?jī)芍軐?duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行Wagner分級(jí)、疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，從而提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)疾病的診療及護(hù)理能力。④社區(qū)醫(yī)護(hù)人員不定期對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)講座，例如如何進(jìn)行足部自我護(hù)理、如何合理進(jìn)行血糖檢測(cè)、如何控制糖尿病飲食及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥情況等；每次講座結(jié)束后，留取足夠的時(shí)間讓患者對(duì)日常遇到的困難進(jìn)行提問，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)解答與指導(dǎo)。兩組均持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）自我護(hù)理能力：分別于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，采取馬拉加大學(xué)糖尿病足部自我護(hù)理問卷（diabetic foot self-care questionnaire of the University of Malaga，DFSQ-UMA）進(jìn)行評(píng)估。DFSQ-UMA中包含3個(gè)維度（鞋襪穿著、個(gè)人照顧及足部護(hù)理），共計(jì)16道題目，每道題目采取Likert 5級(jí)評(píng)分[6]。最終分?jǐn)?shù)高低與患者足部自我護(hù)理能力成正比。（2）糖尿病足進(jìn)展情況：分別于干預(yù)前、干預(yù)3、6個(gè)月后，結(jié)合Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[7]。足部具有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)但目前尚未出現(xiàn)為0級(jí)；足部出現(xiàn)淺表潰瘍但沒有感染征象為1級(jí)；足部出現(xiàn)較深潰瘍且伴有軟組織感染為2級(jí)；足部出現(xiàn)深部潰瘍且伴有骨髓炎或者膿腫為3級(jí)；足部出現(xiàn)局部壞疽為4級(jí)；出現(xiàn)全足壞疽為5級(jí)。（3）臨床療效：干預(yù)6個(gè)月后，結(jié)合患者足部創(chuàng)面、臨床癥狀等情況進(jìn)行評(píng)估。若患者足部創(chuàng)面完全愈合，且無(wú)疼痛、麻木等臨床癥狀者，即為治愈；若患者足部創(chuàng)面愈合面積>70%，且疼痛、麻木等臨床癥狀積分降低程度>70%，即為顯效；若患者足部創(chuàng)面愈合面積在30%～70%，且疼痛、麻木等臨床癥狀積分降低程度在30%～70%，即為有效；若患者上述情況均無(wú)改善或出現(xiàn)病情加重，即為無(wú)效[8]。臨床總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組男34例，女30例；年齡55～73歲，平均（62.12±9.05）歲；糖尿病病程6～18年，平均（12.67±4.78）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）20.5～25.5 kg/m2，平均（23.41±2.15）kg/m2；有吸煙史18例；飲酒史15例；Wagner分級(jí)情況：0級(jí)15例，1級(jí)23例，2級(jí)26例；文化程度：大專及以上29例，初高中學(xué)31例，小學(xué)及以下4例。試驗(yàn)組男36例，女28例；年齡53～74歲，平均（63.07±9.12）歲；糖尿病病程7～18年，平均（13.08±4.90）年；BMI 20.3～25.6 kg/m2，平均（22.97±2.06）kg/m2；有吸煙史20例；飲酒史13例；Wagner分級(jí)情況：0級(jí)17例，1級(jí)25例，2級(jí)22例；文化程度：大專及以上27例，初高中學(xué)32例，小學(xué)及以下5例。兩組患者性別、年齡及Wagner分級(jí)情況等基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組DFSQ-UMA各維度評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，兩組DFSQ-UMA各維度評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組DFSQ-UMA中各維度評(píng)分均較干預(yù)前提高，且試驗(yàn)組DFSQ-UMA中各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組Wagner分級(jí)對(duì)比

干預(yù)前，兩組Wagner分級(jí)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組Wagner分級(jí)處于0、1級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，處于2、3級(jí)比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組Wagner分級(jí)處于0、1級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，處于4、5級(jí)比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效對(duì)比

干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（字²=4.137，P=0.042），見表3。

3 討論

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制目前尚不明晰，但相關(guān)報(bào)道指出主要是因足底生物學(xué)改變、下肢發(fā)生動(dòng)脈硬化及糖尿病等多種因素共同誘發(fā)[9-12]。糖尿病足早期癥狀為自覺足部麻木、瘙癢或產(chǎn)生蚊走感，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)足部感染、潰瘍及深部組織受損等，同時(shí)皮膚排汗、血運(yùn)調(diào)節(jié)等生理功能容易發(fā)生障礙；其次，疾病具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、難治愈及致殘致死率高等特點(diǎn)，極易對(duì)患者造成嚴(yán)重的身心與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-15]。目前，普遍采取的常規(guī)護(hù)理方案，雖然在一定程度上可以改善患者臨床癥狀，但其治療效果尚不理想。因此，探索更為理想的治療方案亟須解決。醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式是指以分級(jí)管理為基礎(chǔ)，聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體相關(guān)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，協(xié)同防治慢性疾病，以提高治療效果[16-17]。其在慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等疾病的應(yīng)用中已凸顯價(jià)值，但其能否在治療糖尿病足中產(chǎn)生積極影響，還需進(jìn)一步核實(shí)[18-22]。本研究將醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足，旨在證實(shí)其臨床價(jià)值。

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)后，兩組DFSQ-UMA中各維度評(píng)分均提高，且試驗(yàn)組DFSQ-UMA中各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足，有助于提高患者足部自我管理能力。分析原因：其一，醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式中每2周上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師與臨床護(hù)士對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行Wagner分級(jí)、疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高社區(qū)工作人員關(guān)于糖尿病足相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備能力。其二，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員不定期在社區(qū)內(nèi)組織知識(shí)宣講活動(dòng)，且在活動(dòng)結(jié)束后留取足夠時(shí)間對(duì)患者所提問題進(jìn)行解答和指導(dǎo)。

本研究顯示，干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組處于0、1級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，處于2、3級(jí)比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組處于0、1級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，處于4、5級(jí)比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明，醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足，有助于改善疾病進(jìn)展，臨床效果顯著。分析原因，其一，住院期間，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行糖尿病足知識(shí)普及；出院后，內(nèi)分泌科主治醫(yī)師與護(hù)士對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行Wagner分級(jí)、疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；同時(shí)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組織疾病知識(shí)宣講。以上均在極大程度上可提高患者掌握疾病知識(shí)、足部自我管理的能力。其二，醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式中，每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，且根據(jù)病情選擇遠(yuǎn)程會(huì)診等，均及時(shí)患者病情變化做出及時(shí)方案調(diào)整，有助于及時(shí)阻止疾病進(jìn)展；除此之外，定期對(duì)患者進(jìn)行Wagner分級(jí)，做出相應(yīng)處理的同時(shí)告知患者相關(guān)自我護(hù)理的要點(diǎn)，并當(dāng)面進(jìn)行指導(dǎo)。其三，醫(yī)院與社區(qū)人員協(xié)作護(hù)理糖尿病足患者，讓其真實(shí)地感受到來(lái)自社會(huì)的關(guān)心與支持，有助于緩解患者焦慮、不安等負(fù)面情緒，提高其配合治療的依從性。

綜上所述，本研究將醫(yī)聯(lián)體共管分級(jí)診療模式應(yīng)用于糖尿病足，有助于提高患者足部自我管理能力，促進(jìn)延緩糖尿病足進(jìn)展，臨床效果顯著。

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