兒童髓母細胞瘤復(fù)發(fā)特征及治療的研究進展

張再禹 吳宇鑫綜述 梁 平審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室（重慶 400014）

髓母細胞瘤（medulloblastoma，MB）是兒童常見的顱內(nèi)惡性腫瘤[1]，近年來通過整合基因組學(xué)對其生物異質(zhì)性的探究，MB從被分為標(biāo)危組和高危組更迭到分子分型時代的無翼型（wingless，WNT）、音猬型（sonic hedgehog，SHH）、第3組（group 3，G3）、第4組（group 4，G4），而今再被更新為WNT型、SHH及腫瘤蛋白基因（tumor protein 53，TP53）野生型、SHH及TP53突變型、非WNT/SHH型[2]?，F(xiàn)行治療共識是盡可能最大程度安全地切除腫瘤，聯(lián)合全腦全脊髓放療（cranio-spinal irradiation，CSI）和放療后輔助化療，經(jīng)手術(shù)、風(fēng)險適應(yīng)性的放、化療等規(guī)范的綜合治療后，目前患兒5 年生存率最高可達80%以上[3]，但約有三分之一的患兒在治療期間和結(jié)束后會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[4-5]。而一旦復(fù)發(fā)，即使予以積極手術(shù)切除、二次放療、干細胞支持下大劑量化療，預(yù)后仍較差，長期總生存率依然很低[4-8]。因而為了指導(dǎo)臨床實踐并設(shè)計新一代針對復(fù)發(fā)MB 的臨床試驗，亟需深入理解MB 復(fù)發(fā)的臨床及生物學(xué)特征，包括回顧復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時空特征并詳細了解其與分子分型之間的關(guān)系，還應(yīng)總結(jié)當(dāng)前的治療策略優(yōu)劣及最新的治療探索過程等。

1 復(fù)發(fā)的特征

1.1 復(fù)發(fā)的發(fā)生率

總結(jié)列舉的多項臨床試驗（表1）可以發(fā)現(xiàn)，4歲以上患兒復(fù)發(fā)率約20%[5,9-10]，而3歲及以下患兒的復(fù)發(fā)率高達30～60%[11-14]，但上述差異或許并非年齡本身導(dǎo)致。目前有證據(jù)表明低齡并非復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素[15-16]，而可能歸因于不同年齡階段所接受的放療策略差異，因為通過對比SJYC07及COG-P9934試驗發(fā)現(xiàn)，在小于3 歲患兒群體中，如果對化療后未完全緩解的給予放療可能顯著降低復(fù)發(fā)率（表1）[5,13]。但Huybrechts 等[17]的回顧性研究提出5 歲以下患兒更容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。綜合其他回顧性研究表明當(dāng)前治療背景下MB 復(fù)發(fā)率可能在20%～40%之間[15,17-21]。

在SJMB96及SJMB03試驗中高危組患兒的復(fù)發(fā)率均高于標(biāo)危組，但這一差異僅在SJMB 03 中得到驗證（表1）[5,9]。分子分型的復(fù)發(fā)率也存在差異。WNT型復(fù)發(fā)率約15%[4,16]，其在復(fù)發(fā)腫瘤中占比最低[5,8-9,17,20,22]，而且這并非由分子分型從屬關(guān)系在復(fù)發(fā)時改變導(dǎo)致，因為研究已經(jīng)證明在復(fù)發(fā)時雖然存在亞克隆進化或新發(fā)生遺傳變異，但分子分型通常高度保守[5,23-24]。

1.2 復(fù)發(fā)的時間

表1 中臨床試驗及多項回顧性研究統(tǒng)計復(fù)發(fā)的中位時間約1～2 年[5,9-10,12,15,17-22]。同樣，小于3歲患兒的復(fù)發(fā)時間較早[5]，且復(fù)發(fā)時間取決于分子分型，G4 型復(fù)發(fā)時間較晚，而G3 型則進展迅速[5,17,24,26]。高危組患兒的中位復(fù)發(fā)時間早于標(biāo)危組也在SJMB96及SJMB03試驗中經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)證實（表1）[5,9]。雖然晚期復(fù)發(fā)的情況較為少見，但也有經(jīng)過組織學(xué)或全基因組甲基化證實的10年以上復(fù)發(fā)案例報道[15-16,20,27]。

1.3 復(fù)發(fā)的解剖特征

根據(jù)表1 中多項臨床試驗結(jié)果，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的比例達到80%，且常為多灶性，多累及軟腦膜、軟脊膜和蛛網(wǎng)膜下腔[4-5,10,13]，這與近幾年全球各中心針對復(fù)發(fā)MB 的回顧性研究報告的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)比例相似[17-18,20,23,26]。盡管HIT-SKK’2000和Head Start I-II報告局部復(fù)發(fā)的占比約60%[11-12]，但臨床上仍應(yīng)重視CSI 及后顱窩加強放療應(yīng)用的及時性和重要性，而且隨訪檢查必須包含全神經(jīng)軸磁共振成像。

SHH型腫瘤原位復(fù)發(fā)更常見，約40%，但G3和G4 型通常為轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[4-5]。因此MB 治療策略及臨床試驗的設(shè)計需考慮不同分子分型復(fù)發(fā)的空間特征。具體而言，需要評估SHH 型患兒從后顱窩加強放療中的獲益，以及開展針對G3或G4型患兒轉(zhuǎn)移灶治療的基礎(chǔ)研究和臨床試驗。

1.4 復(fù)發(fā)后的生存情況

表1 中多項臨床試驗表明，患兒一旦復(fù)發(fā)之后的中位生存期僅1～2年[4-5,7]。此外，多數(shù)回顧性研究報告患兒復(fù)發(fā)后中位生存期甚至不足1年[17-19,28]。有研究顯示腫瘤異質(zhì)性顯著影響患兒復(fù)發(fā)后生存情況，其中G4型及WNT型復(fù)發(fā)后生存時間更長[5,16]，但在小于3 歲的復(fù)發(fā)患兒中，不同分子分型的復(fù)發(fā)后中位生存期無顯著差異[5]。

2 復(fù)發(fā)的治療進展

2.1 手術(shù)

盡管有研究表明復(fù)發(fā)后再次手術(shù)獲益很低[17,29]，但手術(shù)可以改善后顱窩局部復(fù)發(fā)患者的預(yù)后[4]，因為腫瘤壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙和腦積水等癥狀的快速緩解依賴病灶切除，其次通過手術(shù)重新活檢獲得的詳細病理、分子特征可以優(yōu)化并指導(dǎo)靶向治療的選擇，這也可避免高級別膠質(zhì)瘤等繼發(fā)惡性腫瘤漏診、誤診的發(fā)生[5,24,30]。已有的證據(jù)表明，對能手術(shù)的患者仍提倡盡量爭取手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶。

2.2 放射治療

當(dāng)前對復(fù)發(fā)患兒的放療方案為，既往未接受過放療的患兒，如經(jīng)挽救化療后獲得病情緩解，可參考髙?；純旱姆暖煵呗赃M行放療，此類患兒應(yīng)用放療將顯著延長其生存期[8,23]。對既往接受過放療的患兒，復(fù)發(fā)后再次放療是可行的控制手段[5-6,26,28-29,31]，特別是目前高度適形放療技術(shù)，如立體定向放療和調(diào)強放療等技術(shù)的應(yīng)用也都被證明是安全有效的[32-33]。再次放療前須根據(jù)已進行的放療劑量、放射野、間隔時間及復(fù)發(fā)病灶特點等仔細評估，因為預(yù)期獲益與復(fù)發(fā)病灶部位及放射野有關(guān)，有研究指出再次放療僅使局部復(fù)發(fā)患兒獲益[28]，CSI較局部放療受益更明顯[5-6,26,29]，但相應(yīng)的神經(jīng)認知成本會上升[29]。

2.3 化學(xué)治療

可以明確，大劑量化療方案對復(fù)發(fā)患兒預(yù)后的改善不明顯，而且毒性高[34]，因此在復(fù)發(fā)患兒中需謹慎應(yīng)用。對于包含伊立替康、替莫唑胺、依托泊苷及卡鉑等的常規(guī)劑量挽救化療方案已被證實可改善生存情況[7-8]。而節(jié)拍化療這種以相對較低劑量多頻次給藥的方式也在復(fù)發(fā)患兒中進行了嘗試，雖然耐受性良好，部分患兒有獲益[35]，但目前缺乏完整的臨床試驗數(shù)據(jù)。同樣的，鞘內(nèi)化療雖可能存在臨床效用[3,8,35-36]，如鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤[22]，但由于未在臨床試驗中得到驗證故未被納入標(biāo)準(zhǔn)挽救策略。

2.4 靶向治療

貝伐單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抗體，幾項病例系列報道描述其針對復(fù)發(fā)MB 患者有效[31,37-38]，兒童腫瘤協(xié)作組（Children’s Oncology Group，COG）的一項二期臨床試驗也證明貝伐單抗的應(yīng)用顯著降低了復(fù)發(fā)患兒的死亡率[7]。

SHH 通路中Smoothened 蛋白抑制劑——索尼吉布（sonidegib）和維莫德吉（vismodegib）可能是復(fù)發(fā)SHH 型患兒的一種治療選擇[39-40]。盡管復(fù)發(fā)腫瘤對其反應(yīng)良好，但需要警惕治療期間經(jīng)常出現(xiàn)的耐藥[41]和骨骺生長板閉合不良反應(yīng)[40-41]，所以臨床應(yīng)用前必須確定該治療策略的最有效和毒性最小方案，考慮與其他療法結(jié)合使用以防止腫瘤耐藥克隆進化。對復(fù)發(fā)G4 型腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)細胞周期蛋白依賴性激酶6（CDK 6）基因擴增可用于靶向治療的設(shè)計[24]，而根據(jù)一項小鼠模型的研究，針對上述靶點的治療可能適用于所有非WNT 型腫瘤[42]。因為CDK6擴增導(dǎo)致其編碼蛋白活性增加會磷酸化視網(wǎng)膜母細胞瘤腫瘤抑制蛋白，從而允許DNA復(fù)制和細胞周期進展，隨后導(dǎo)致腫瘤生長[43-44]。因此一項研究CDK4/6抑制劑——瑞博西尼（ribociclib）治療復(fù)發(fā)性MB的臨床試驗也已開始（NCT03434262）。

2.5 免疫治療

迄今為止，低腫瘤變異負荷、低表達細胞程序性死亡-配體1（PD-L 1）和缺乏炎性腫瘤微環(huán)境招募大量免疫細胞等問題[45-46]限制了MB 的免疫治療進展。然而不同分子分型腫瘤微環(huán)境也存在差異，其中SHH 型PD-L 1 表達和浸潤免疫細胞數(shù)量都較高[45,47]。因此，目前臨床試驗也開始嘗試納武單抗（nivolumab，NCT 03173950）、派姆單抗（prembrolizumab，NCT02359565）和度伐利尤單抗（durvalumab，NCT02793466）等免疫檢查點抑制劑在復(fù)發(fā)MB中應(yīng)用。

嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫療法也被嘗試克服上述部分困難，Donovan等[48]設(shè)計的A型肝配蛋白受體2（EphA2)單特異性CAR-T細胞在轉(zhuǎn)移性G3 型小鼠模型中顯示出了療效，這啟發(fā)了正在進行的針對復(fù)發(fā)患者的臨床試驗（NCT 03500991，NCT 04661384）。此外，基于巨細胞病毒、麻疹病毒和單純皰疹病毒的溶瘤病毒療法目前正在復(fù)發(fā)MB 患者中開展早期試驗（NCT 05096481，NCT03299309，NCT02962167，NCT0911388）。

有研究發(fā)現(xiàn)活化的人NK 細胞在體外能有效殺傷MB 細胞系，這與腫瘤細胞上存在的特異性配體相關(guān)，其可以通過多種受體激活NK 細胞介導(dǎo)的殺傷過程[49]。這啟發(fā)研究人員將過繼細胞免疫治療在復(fù)發(fā)MB 患兒中進行嘗試，但首次人體Ⅰ期臨床試驗遺憾地發(fā)現(xiàn)招募的5例患兒通過腦室輸注體外擴增的NK 細胞后均出現(xiàn)病情進展，不過此次嘗試還是證明了該療法的可行性和安全性，也支持該方案研究的深入[50]。

正在進行的一系列早期臨床試驗將研究重心集中于免疫療法的鞘內(nèi)應(yīng)用。單克隆抗體3F8可以靶向細胞表面雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GD2)，Kim等[51]對復(fù)發(fā)MB患者進行131I標(biāo)記的3F8鞘內(nèi)注射治療，他們的Ⅱ期研究已經(jīng)證明了該方案的可行性、可控毒性和臨床實用性。Omburtamab可以靶向許多人類惡性腫瘤中過度表達的免疫檢查點共抑制受體B 7家族的成員B7-H3，有研究團隊使用177镥（lutetium，Lu）和二乙基三胺五乙酸（DTPA）對其進行放射性標(biāo)記，相關(guān)的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（NCT 04167618）正在評估177Lu-DTPA-omburtamab腦室內(nèi)放射免疫治療的安全性和有效性。最近其他包括復(fù)發(fā)性MB 的治療研究也在分別評估不同類型CAR-T細胞直接注入腫瘤切除殘留空腔或者腦室系統(tǒng)后可以達到的療效（NCT 04661384、NCT 03638167、NCT 04500991和NCT04185038）。

2.6 治療探索

MB 復(fù)發(fā)部分是由耐藥的干細胞或神經(jīng)膠質(zhì)祖細胞驅(qū)動的[52-54]，因此有研究開始設(shè)計療法靶向復(fù)發(fā)過程中關(guān)鍵的細胞譜系。例如，分化簇133（CD 133）是MB 干細胞的表面標(biāo)志[55]，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子-3（STAT 3）通路在CD 133 陽性的MB 干細胞中持續(xù)激活并調(diào)節(jié)MYC 促進腫瘤的發(fā)生。在體內(nèi)實驗中STAT 3 抑制劑已被證明可使MB 病情得到緩解，因此抑制MB 干細胞中的STAT 3 信號可能是治療復(fù)發(fā)MB 患者的潛在靶向策略[56]。另外一項體外工作表明，殺菌/通透性增加蛋白家族B成員4（BPIFB4）的表達是耐藥G3型MB 干細胞自我更新的驅(qū)動因素并由此導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）可以靶向BPIFB 4通路下游底物，在低納摩爾濃度下即可阻礙MB 細胞的生長[57]。此外有研究關(guān)注B 細胞莫洛尼（氏）鼠白血病病毒插入位點1（BMI 1），其為細胞結(jié)局和增殖的表觀遺傳調(diào)節(jié)因子，與MB 干細胞性質(zhì)維持有關(guān)[58]，使用該因子抑制劑PTC-028 在體外和體內(nèi)均可顯著降低復(fù)發(fā)G3 型細胞系的干細胞特性[59]。

最近Guo[60]等人闡明了MB細胞依賴骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）誘導(dǎo)性別決定區(qū)Y 框蛋白9（Sox 9）轉(zhuǎn)錄因子的磷酸化轉(zhuǎn)分化為腫瘤衍生星形膠質(zhì)細胞（Tas），進而通過不同的信號和反饋回路在促進腫瘤生長和轉(zhuǎn)移中起到關(guān)鍵作用，例如產(chǎn)生白細胞介素-4（IL-4）刺激小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生胰島素樣生長因子1（IGF1）以支持MB微環(huán)境、促進腫瘤進展[53-54]。兩種BMP信號抑制劑LDN-193189和LDN-214117都顯著抑制腫瘤細胞的轉(zhuǎn)分化并抑制放療后的腫瘤復(fù)發(fā)。

有研究數(shù)據(jù)表明MB 在復(fù)發(fā)時P 53-MYC 相互作用為臨床侵襲性的生物標(biāo)志物，并驗證了MYCN驅(qū)動的鼠MB 生長對TP 53 缺陷的關(guān)鍵依賴性，故為復(fù)發(fā)MB 干預(yù)提供了潛在靶點，例如Aurora-A 蛋白可與MYCN 結(jié)合后使其穩(wěn)定，體外用其激酶抑制劑MLN8237（阿拉塞替）破壞二者復(fù)合體可導(dǎo)致MYCN表達抑制進而控制腫瘤生長，這可能在治療復(fù)發(fā)P53-MYC聯(lián)合缺陷MB方面具有臨床益處[23]。但上述多個靶點相關(guān)的臨床試驗當(dāng)前均暫未在復(fù)發(fā)MB患兒中開展。

3 結(jié)語

當(dāng)前新診斷患兒基本已實現(xiàn)利用靶向測序檢測遺傳改變特征來辨別分子分型，在此基礎(chǔ)上可根據(jù)不同分子分型復(fù)發(fā)的特征調(diào)整隨訪頻率和方式，爭取早期、精準(zhǔn)識別復(fù)發(fā)，最理想是做到針對性預(yù)防。同時，未來需來更多研究評估當(dāng)前危險度分層對復(fù)發(fā)患兒管理的有效性，通過嘗試調(diào)整放、化療等策略，以減少低復(fù)發(fā)風(fēng)險患兒的治療相關(guān)風(fēng)險，進而提供更精準(zhǔn)的管理。對復(fù)發(fā)MB患兒來說，要實現(xiàn)靶向腫瘤異質(zhì)性、克服免疫抑制、改善免疫浸潤環(huán)境，才是有潛力的治療策略。