肝內膽管細胞癌術后復發(fā)轉移機制與臨床防治策略

盛 霞,秦建民

盛霞,復旦大學附屬閔行醫(yī)院病理科 上海市 201100

秦建民,海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院普外科 上海市 201805

核心提要 肝內膽管細胞癌是一種源于肝內膽管上皮細胞的原發(fā)性腺癌,腫瘤無包膜,腫瘤早期沿膽管周圍淋巴管、血管、神經周圍間隙及疏松纖維結締組織等發(fā)生多途徑浸潤轉移,以淋巴結轉移為特征.由于早期無特征性臨床表現(xiàn),缺乏早期診斷特異分子標志物,手術切除率低,術后腫瘤復發(fā)轉移率高,放化療、分子靶向藥物和免疫治療療效低,預后差.通過分子病理學、基因功能、影像技術深入研究,闡明肝內膽管細胞癌發(fā)生、復發(fā)轉移機制,提高早期診斷率和精準臨床分期,針對腫瘤復發(fā)轉移危險因素采用個體化的精準治療方案和預防措施,是降低肝內膽管細胞癌術后腫瘤復發(fā)與轉移率,改善患者預后的關鍵.

0 引言

肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocellular carcinoma,ICC)是一種源于肝內膽管上皮細胞的原發(fā)性腺癌,占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的5%-20%,發(fā)病率僅次于肝細胞癌,位居第2位,與肝內膽管結石、原發(fā)性硬化性膽管炎、寄生蟲感染、病毒性肝炎等因素密切相關,其中與肝膽管結石的關系最為密切.ICC腫瘤無包膜,腫瘤早期沿膽管周圍淋巴管、血管、神經周圍間隙及疏松纖維結締組織等發(fā)生多途徑浸潤轉移,以淋巴結轉移為特征,腫瘤侵襲、轉移的惡性程度高于肝細胞癌[1,2].ICC術后61.1%出現(xiàn)復發(fā),其中64.6%患者術后12 mo內復發(fā),21.7%患者術后12 mo-24 mo復發(fā),8.4%患者術后24 mo-36 mo復發(fā),5.3%患者術后36 mo復發(fā)[3].即使獲得R0切除,ICC術后5年復發(fā)率仍高達53.5%-73.4%,在術后復發(fā)ICC患者中,23.9%為手術切緣復發(fā),29.3%為肝內復發(fā),14.8%為肝外復發(fā),32%為肝內和肝外同時復發(fā);肝外復發(fā)部位主要包括肺、淋巴結、腹膜、骨和腎上腺,手術切緣復發(fā)和肝內復發(fā)多見于術后6 mo內,肝外復發(fā)于術后2年內發(fā)生[4-6].早期和晚期ICC腫瘤復發(fā)的臨界值為24 mo,Zhang等[5]分析發(fā)現(xiàn)ICC術后早期復發(fā)為78.8%,晚期復發(fā)為21.2%,早期肝外復發(fā)高于肝內復發(fā)(44.1%vs28.3%),晚期肝內復發(fā)高于肝外復發(fā)(55.9%vs71.7%).ICC患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率分別為60.4%、79.6%、89.3%,血清HBsAg陽性患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率分別為36.7%、56%、75.0%,腫瘤大于5 cm患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率分別為73.8%、87.5%、94.3%,Child-Pugh評分B級患者術后1年內腫瘤復發(fā)率為83.3%,淋巴結轉移患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率分別為81.3%、97.8%、100%[7].

ICC淋巴結轉移、血管、神經周圍、膽管侵犯發(fā)生率分別為34%、38%、29%、29%,年齡較大、腫瘤較大、多中心腫瘤及衛(wèi)星病灶、淋巴結轉移、血管及神經周圍侵犯、手術切緣陽性、大范圍肝切除、肝外膽管切除、肝硬化、慢性乙肝、多次輸血、腫瘤分化差與ICC術后腫瘤復發(fā)轉移發(fā)生率高密切相關[8].ICC肝移植術后復發(fā)率為54.5%,根治性切除術后5 年生存率為20%-40%,局部消融治療5年生存率為24%,ICC對放化療、分子靶向藥物和免疫治療療效低,總有效率為19%-36%[9-11].ICC手術切緣組織學陽性和淋巴結轉移與術后腫瘤復發(fā)密切相關,復發(fā)后患者中位生存期為11.1 mo,復發(fā)后再次接受腫瘤切除的患者中位生存期為26.7 mo[10].由于ICC早期無特征性臨床表現(xiàn),缺乏早期診斷特異分子標志物,就診時多為中晚期,手術切除率低,即使手術切除,術后腫瘤復發(fā)轉移率高,放化療、分子靶向藥物和免疫治療療效低,患者預后差.如何提高ICC早期診斷率和R0切除率,降低術后腫瘤復發(fā)與轉移,是目前ICC亟待解決的關鍵問題,本文結合相關文獻,探討ICC術后腫瘤復發(fā)轉移危險因素、機制與臨床防治策略.

1 腫瘤復發(fā)轉移相關危險因素

與腫瘤＜5 cm相比,腫瘤≥5 cm ICC術后復發(fā)中位時間更短(5 movs11 mo),有微血管癌栓者術后復發(fā)中位時間短于無癌栓者(6 movs54 mo),有淋巴結轉移者術后復發(fā)中位時間短于無轉移者(5 movs8 mo),糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)≥100 U/mL術后復發(fā)中位時間短于＜100 U/mL(9 movs27 mo),腫瘤≥5 cm、微血管癌栓、淋巴結轉移、CA19-9≥100 U/mL是影響ICC術后腫瘤復發(fā)的獨立危險因素(P＜0.05)[12].手術切緣陽性的ICC患者術后復發(fā)率為60.29%,遠處轉移率為42.65%,顯著高于切緣陰性術后復發(fā)率為22.06%,遠處轉移率為27.94%[13].有淋巴結轉移(N1)的ICC患者術后腫瘤中位復發(fā)時間短于無淋巴結轉移(N0)的患者(7 movs22 mo)[14].等待肝移植時間＞100 d的ICC患者肝移植術后腫瘤復發(fā)率是等待時間＜100 d患者的4倍[15].周圍神經侵犯的ICC患者83%術后發(fā)生腫瘤復發(fā)[16].多發(fā)性腫瘤、淋巴結轉移、微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)、谷丙轉氨酶(alanine transaminase,ALT)升高、谷氨酰轉肽酶(glutamyltransferase,GGT)升高、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)升高、谷氨酰轉移酶與血小板比值(glutamyltransferase to platelet ratio,GPR)升高、白蛋白與堿性磷酸酶比值(albumin to alkaline phosphatase ratio,AAPR)下降、白蛋白與谷氨酰轉移酶比值(albumin to glutamyltransferase ratio,AGR)下降、腫瘤淋巴結轉移(tumor node metastasis,TNM)分期晚期是ICC術后腫瘤復發(fā)的危險因素[17].與MVI(-)的寬切緣(≥1 cm) ICC患者相比,MVI(+)的寬切緣術后ICC患者腫瘤復發(fā)風險增加約1.5倍,切緣和MVI是影響HBV相關ICC患者術后腫瘤復發(fā)的獨立危險因素[18].CA19-9升高、多發(fā)腫瘤、微血管侵襲、大血管侵犯、淋巴結轉移和R1切除與ICC術后早期復發(fā)密切相關[19,20].腫瘤內血管包裹腫瘤簇的存在和PD-L1表達升高具有侵襲性腫瘤特征,腫瘤內血管包裹腫瘤簇和低淋巴細胞-單核細胞比率(lymphocyte-monocyte ratio,LMR)與ICC術后早期腫瘤復發(fā)顯著相關[21,22].大血管侵犯、微血管侵犯比無血管侵犯的ICC患者更容易發(fā)生肝外復發(fā)(P＜0.05)[23].肝內膽管結石合并ICC患者比不合并肝內膽管結石的ICC患者發(fā)生周圍神經侵犯與脈管癌栓的概率高,術后易發(fā)生腫瘤復發(fā)轉移[24].

不同的炎性反應細胞抗腫瘤和促腫瘤作用不同,中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)能夠反映免疫平衡狀態(tài),NLR升高提示中性粒細胞相對升高和淋巴細胞相對降低,高NLR表明患者免疫狀態(tài)失衡而處于促腫瘤狀態(tài)[25,26].NLR≥2.3的ICC患者,血CEA水平、多發(fā)腫瘤和淋巴轉移和血管侵犯比例高、腫瘤直徑較大,NLR≥2.3患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率顯著高于NLR＜2.3患者(49%、70%、80%vs35%、57%、65%,P＜0.01);CEA＞10 μg/L、CA19-9＞39 u/L、NLR≥2.3、腫瘤直徑≥5 cm、腫瘤多發(fā)、淋巴結轉移、血管侵犯是ICC術后腫瘤復發(fā)的獨立危險因素,NLR≥2.3的患者術后腫瘤復發(fā)率更高[27].與低微淋巴管密度(microlymphatic vessel density,MLVD)相比,高MLVD的ICC患者淋巴結轉移更高,低MLVD更容易發(fā)生腫瘤復發(fā),腫瘤相關淋巴管生成與ICC患者淋巴轉移增加、腫瘤復發(fā)顯著相關(P＜0.001),術中淋巴結活檢評估腫瘤相關淋巴管生成,不僅指導選擇淋巴結切除,而且為術后治療方案提供指導[28].HBV感染ICC患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率分別為44.6%、65.4%、73.8%,非HBV感染患者分別為41.9%、66.2%、78.2%,HBV感染患者中,NLR低患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率顯著低于NLR高的患者(34.6%、55.9%、62.7%vs51.2%、71.4%、80.2%,P＜0.001).NLR低無HBV感染ICC患者術后1、3、5年腫瘤復發(fā)率與NLR高無HBV感染患者無顯著性差異(35.9%、61.5%、73.3%vs44.6%、68.6%、81.0%,P＞0.05),表明NLR升高是乙肝病毒相關ICC患者術后腫瘤復發(fā)的獨立危險因素[29].ICC腫瘤周圍漿細胞樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cells,pDCs)浸潤提示腫瘤周圍存在免疫耐受微環(huán)境,pDCs高的ICC患者術后1、3、5年累計復發(fā)率高于pDCs低的患者(41.0%、64.7%、69.5%vs29.0%、38.4%、48.2%,P＜0.05)[30].由于涉及ICC術后腫瘤復發(fā)轉移因素較多,針對上述諸多因素進行分析,采取個體化的防治措施,對降低ICC術后腫瘤復發(fā)轉移具有十分重要意義.

2 腫瘤復發(fā)轉移機制

ICC腫瘤組織中CD90、DKK1、PRR11、MMP9、TGF-β1、EpCAM蛋白高表達,導致膽管癌細胞增殖、侵襲能力增強,極易侵犯血管、淋巴管,導致術后腫瘤復發(fā)轉移[31-35].ICC腫瘤組織中E-cadherin表達明顯低于癌旁組織(42%vs68%),Vimentin表達明顯高于癌旁組織(50%vs30%)(P＜0.05),腫瘤組織E-cadherin表達下降和Vimentin表達上升促進膽管癌細胞侵襲、轉移,導致血管癌栓、淋巴結和腫瘤轉移[36].Fascin蛋白是一種細胞骨架蛋白,在ICC腫瘤組織中高表達(55.2%),而正常肝內膽管組織中不表達,中低分化癌組織表達顯著高于高分化癌組織(74.3%vs26.1%,P＜0.05),Fascin-1與F-actin蛋白結合改變細胞膜結構,增加癌細胞遷移、轉移能力,參與腫瘤侵襲及轉移[37].轉移抑制因子(metastasis suppressor 1,MTSS1)是一種細胞骨架支架蛋白,調節(jié)肌動蛋白的相互作用,促進細胞間連接,MTSS1表達缺失促進膽管癌細胞遷移,導致腫瘤復發(fā)轉移[38].硒結合蛋白1(selenium-binding protein 1,SBP1)在ICC腫瘤組織中表達明顯下調,SBP1表達降低與微血管侵犯、淋巴轉移、TNM分期密切相關,SBP1低表達導致波形蛋白(vimentin)和蝸牛蛋白(snail)等間充質標志物上調,E-cadherin下調,增強膽管癌細胞上皮間質轉化(epithelial mesenchymal transformation,EMT)過程,SBP1減少可能通過激活EMT過程增強癌細胞遷移和侵襲,促進腫瘤轉移[39].52.6%陰性粘蛋白ICC患者腫瘤細胞表達CD133,CD133+患者腫瘤細胞TGF-β1/p-Smad2表達升高及EMT樣改變(E-Cadherin表達缺失,Vimentin、S100A4表達升高),促進腫瘤復發(fā)轉移[40].三方基序蛋白44(tripartite motif-containing protein 44,TRIM44)通過下調E-cadherin表達,上調vimentin、β-catenin和Snail表達,誘導膽管癌細胞EMT和凋亡抵抗,促進ICC腫瘤復發(fā)轉移[41].神經纖毛蛋白1(neuropilin-1,NRP1)在ICC腫瘤組織高表達,激活p-FAK/p-PI3K/p-AKT信號通路,促進膽管癌細胞增殖和遷移[42].骨橋蛋白(osteopontin,OPN)在ICC腫瘤組織低表達,OPN通過負調控ICC細胞MMP1、MMP10、CXCR4表達增強ICC細胞增殖、遷移和侵襲能力,循環(huán)OPN/體積低水平提示ICC患者腫瘤侵襲性強,術后易復發(fā)[43].腫瘤壞死因子受體相關因子4(tumor necrosis factor receptor-associated factor 4,TRAF4)通過激活AKT信號通路促進膽管癌細胞遷移和侵襲,導致ICC術后累積復發(fā)率增加[44].S100A11調控細胞周期、分化,通過SMAD2/3信號通路促進膽管癌細胞TGF-β1誘導的EMT,導致ICC腫瘤轉移[45].泛素樣PHD和無名指結構域2(ubiquitin-like with PHD and ring finger domains 2,UHRF2)抑制膽管癌細胞E-cadherin表達,參與ICC微血管侵犯及淋巴轉移[46].ICC腫瘤組織中B7-H4上調膽管癌細胞Vimentin和snail表達,下調E-cadherin表達,導致EMT,誘導膽管癌細胞高表達Bcl-2和低表達Bax和裂解的caspase-3,抑制癌細胞凋亡、激活ERK1/2信號等途徑促進膽管癌細胞增殖、侵襲和遷移[47].腫瘤組織VEGFR-3陽性表達促進術后腫瘤相關淋巴管生成、淋巴結轉移,VEGFR-3陽性表達與腫瘤淋巴結轉移及腫瘤復發(fā)顯著相關[48].早期復發(fā)的ICC患者CTLA-4的表達密度高于未早期復發(fā)ICC患者,CTLA-4在TILs中過表達促進ICC的侵襲轉移[49].

I C C常見基因突變包括成纖維生長因子受體(fibroblast growth factor receptor,FGFR)1-3融合/突變和擴增(11%-17%)、異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase,IDH)IDH1/2突變(5%-36%)、MCL1放大(21%)、BAP1變異(13%)、RNF43突變(9%)、PIK3CA突變(3%-9%)、BRAF突變(3%-7%)、HER2擴增/突變(7%)、MET擴增(2%-7%)、MET突變(5%)、ARID1A突變(6.9%-36%)、CDKN2A/B缺失(5.6%-25.9%)、KRAS突變(8.6%-24.2%)、SMAD4突變(3.9%-16.7%)、MLL3突變(14.8%)、PTEN基因突變(0.6%-11%)、ARAF變異(11%)、ROBO2變異(9.3%)、ERBB3擴增(7%)、NRAS突變(1.5%-7%)、CDK6突變(7%)、PEG3突變(5.6%)、XIRP突變(5.6%)、RB1突變(5%)、BRCA1/2突變(4%)、NF1突變(4%)、TSC1突變(4%)、RADIL突變(3.7%)、NDC80突變(3.7%)、PCDHA13突變(3.7%)、LAMA2突變(3.7%)、EGFR突變(1.5%-2%)、CTNNB1突變(0.6%),這些基因的異常擴增或突變導致DNA修飾、表觀遺傳和信號轉導通路發(fā)生異常,使膽管癌細胞增殖異常、侵襲遷移能力增強[50].IDH突變導致2-羥戊二酸(2-hydroxyglutarate,2-HG)水平上調,促使肝細胞核因子4α(hepatocyte nuclear factor 4α,HNF4α)活性增強,DNA及組蛋白處于高甲基化狀態(tài),引起基因組高甲基化修飾的表觀遺傳改變和細胞的異常分化,而且IDH1突變誘發(fā)膽管炎性反應,促進THP-1巨噬細胞系從M1向M2型極化,分泌白細胞介素(interleukin,IL)-10、IL-12和轉化生長因子-β(transforming growth factor beta,TGF-β)等細胞因子,導致ICC發(fā)生發(fā)展[51-53].Wang等[54]研究發(fā)現(xiàn)IDH1/2突變的ICC患者術后1、4、7年腫瘤復發(fā)率顯著低于IDH野生型ICC患者(10.5%、45.3%、45.3%vs41.7%、71.5%、81.3%).29.5%復發(fā)ICC腫瘤發(fā)生SLIT2突變,SLIT2失活突變導致ICC細胞中PI3K-Akt信號通路激活,直接增強中性粒細胞趨化性,介導腫瘤相關中性粒細胞浸潤,促進膽管癌細胞侵襲轉移[55].Lnc-LFAR1能夠降低膽管癌細胞E-cadherin水平,增強vimentin表達,上調TGF-β1和Smad2、Smad4表達,促進膽管腫瘤復發(fā)與轉移[56].ICC腫瘤細胞上述蛋白分子表達異常、基因擴增/突變引起細胞周期、凋亡或信號轉導通路異常使膽管癌細胞異常增殖、侵襲和遷移能力增強,導致ICC術后腫瘤復發(fā)或轉移,利用分子生物學技術闡明參與膽管癌細胞增殖、侵襲和遷移密切相關分子和基因的確切機制,是防治ICC發(fā)生、發(fā)展的關鍵.

3 治療

ICC腫瘤復發(fā)轉移中,44.8%腫瘤切除部位復發(fā)、24.1%淋巴結轉移、31%腫瘤切除部位復發(fā)和淋巴結轉移,最常見的淋巴結轉移部位是腹主動脈周圍淋巴結,其次是腹腔動脈、肝總動脈和肝十二指腸韌帶淋巴結,高比例的復發(fā)僅發(fā)生在潛在的放療位勢區(qū)范圍內[57].ICC腫瘤復發(fā)或轉移治療方法取決于腫瘤復發(fā)或轉移部位、數(shù)目、肝功能及全身狀況,再次手術切除仍然是治療ICC腫瘤復發(fā)或轉移最有效的治療方法,但僅少數(shù)患者有機會接受根治性手術治療,腫瘤局部治療、放化療、分子靶向藥物和免疫治療是復發(fā)或轉移性ICC更為重要的治療措施.

3.1 手術 對于初次接受R0切除、肝內單發(fā)復發(fā)病灶、無淋巴結轉移、復發(fā)時間＞2年的復發(fā)性ICC,再次手術切除率為9.7%-28.5%[10,58].Yamashita等[59]研究發(fā)現(xiàn)17%術后復發(fā)ICC患者接受再次手術治療,術后2、5年生存率分別為87%、44%,與首次手術治療原發(fā)性ICC生存率相似,ICC復發(fā)再切除的遠期預后優(yōu)于其它治療(5年生存率,48%vs44%).復發(fā)性ICC患者可從反復手術切除中獲益,與重復可切除性相關的因素是首次切除時的CA19-9、手術切除狀態(tài)(R0/R1/Rx)及中位復發(fā)時間[60].ICC復發(fā)再手術適應證[58,61,62]: (1)單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤數(shù)量2-3個,最大腫瘤直徑＜5 cm;(2)靛青綠留滯試驗中15 min后滯留≤20%;(3)全身情況良好,肝功能Child-Pugh分級為A/B級;(4)無肝內外同時存在多個轉移病灶;(5)初次手術時無明顯肝內血管癌栓;(6)無可能導致嚴重并發(fā)癥的基礎疾病.再次手術前需要嚴格進行術前評估確保剩余肝臟有足夠的肝臟儲備功能,術式依據(jù)腫瘤大小、位置和殘肝體積進行選擇,若殘肝體積足夠且復發(fā)腫瘤為單發(fā),靛青綠留滯試驗中15 min后滯留≤20%,剩余肝體積≥40%,可選擇規(guī)則性肝段或肝葉切除術;若復發(fā)性腫瘤直徑＞5 cm,或靠近大血管、位于肝門部等特殊位置,宜選擇腫瘤局部切除[63,64].復發(fā)ICC患者接受二次切除手術后的中位生存時間明顯高于肝動脈化療栓塞患者(26.1 movs9.6 mo)[10].復發(fā)ICC經再次手術治療術后1、2、3年生存率分別為82.9%、53%、35.3%,術后1、2、3年復發(fā)率分別為53.2%、80.2%、92.6%,表明腫瘤再次切除使復發(fā)ICC患者可獲得較好的生存預后,但仍存在較高腫瘤復發(fā)率,肝硬化、腫瘤多發(fā)、腫瘤直徑＞3 cm、復發(fā)時間＜12 mo是影響復發(fā)腫瘤再切除的不良預后因素[65].與肝動脈栓塞化療、全身化療相比,ICC復發(fā)腫瘤再切除可顯著延長患者中位生存(26.1 movs9.6 mo、16.8 mo),對于孤立的復發(fā)灶,再手術切除率為9%-30%,但50%以上再切除患者術后11.5 mo內再次復發(fā)[10,58].ICC腫瘤復發(fā)患者再次手術是否需要淋巴結切除和預防性化療,Asaoka等[66]研究發(fā)現(xiàn)ICC淋巴轉移率為54.4%,其中肝十二指腸淋巴轉移率為54.8%,肝總動脈旁淋巴結為35.4%;有淋巴結轉移的ICC患者術后復發(fā)率為32%,術中淋巴結清掃只對CA19-9水平正常的ICC患者有效,對于沒有淋巴結轉移ICC患者,不常規(guī)行預防性淋巴結清掃;有淋巴結轉移的ICC患者術后輔助化療顯著獲益,對腫瘤直徑＞5 cm且有肝內轉移或淋巴結轉移的患者術后應進行輔助化療;有淋巴結轉移ICC患者接受輔助化療、不接受輔助化療的患者5年總生存期(overall survival,OS)率分別為61.2%、18.3%,輔助化療顯著延長患者OS,但對于CA19-9升高的ICC患者,輔助化療無明顯獲益.淋巴結清掃沒有顯著提高淋巴結陰性ICC患者的生存率,淋巴結切除范圍對HBV相關ICC患者的生存無顯著影響,常規(guī)淋巴結清掃不推薦,如果術中淋巴結檢查提示淋巴結轉移陽性時,應進行淋巴結切除[67].嚴格掌握再次手術指征,術中淋巴結清掃、術后輔助治療需要依據(jù)淋巴結轉移情況、是否存在腫瘤復發(fā)轉移的高危因素.

3.2 肝移植 由于肝源短缺,目前肝移植主要用于良性終末期肝病的治療,而對于ICC而言,單發(fā)腫瘤、直徑≤2 cm的極早期ICC患者肝移植術后5 年生存率為65%,局部進展期ICC(單發(fā)腫瘤直徑＞2 cm,或局限于肝臟多發(fā)腫瘤,無肝外、大血管或淋巴結轉移)肝移植術后5 年生存率為45%,建議對單發(fā)腫瘤直徑≤2 cm,無法手術切除的ICC行肝移植治療[68,69].Facciuto等[70]研究發(fā)現(xiàn)符合米蘭標準的ICC肝移植術后腫瘤復發(fā)率為10%,5年生存率為78%.而對于手術切除后腫瘤復發(fā)的ICC患者,如果復發(fā)腫瘤為單發(fā)、復發(fā)時間超過6 mo,行肝移植術后可獲長期生存(185 mo)[57].對于術前未接受抗腫瘤化療的ICC患者,接受肝移植治療術后3年生存率為50%-65%[71,72].Hong等[73]研究發(fā)現(xiàn)對于局部進展期ICC(肝實質浸潤、多發(fā)腫瘤、腫瘤直徑≥5 cm、病理分化不良、淋巴血管侵襲、局部淋巴結轉移、神經侵襲等)患者,術前接受新輔助治療聯(lián)合術后輔助治療、術后輔助治療、術后無輔助治療接受肝移植術后5年生存率分別為47%、33%和20%(P＜0.05).ICC潛在的肝移植選擇標準: (1)極早期腫瘤(單個腫瘤,腫瘤大小≤2 cm)伴肝硬化;(2)局部進展期腫瘤聯(lián)合新輔助化療.依據(jù)此標準選擇肝硬化和極早期ICC(單個腫瘤≤2 cm)患者肝移植1年、3年、5年OS分別為93%、84%、65%,局部進展期腫瘤聯(lián)合新輔助化療的ICC患者肝移植術后1年、3年和5年OS分別為100%、83.3%、83.3%[74].早期ICC患者(包括單發(fā)、高分化、直徑≤2 cm)肝移植術后1年、3年、5年生存率分別為93%、84%、65%,高于晚期ICC患者(多發(fā)、中低分化、直徑＞2 cm)61%、47%、30%[75].因此借鑒早期和局部進展期ICC肝移植治療經驗,對于術后復發(fā)的ICC肝移植前新輔助治療聯(lián)合術后輔助治療是提高患者肝移植術后生存期非常重要措施,而且應嚴格掌握肝移植治療指征,對于不適合再次手術切除且符合上述肝移植標準的復發(fā)ICC患者,可以選擇合適的患者行肝移植.由于術后復發(fā)的ICC肝移植治療臨床研究較少,關于術后復發(fā)ICC行肝移植治療指征、時機、免疫抑制劑應用、輔助治療等問題需要國內外多中心、前瞻性的研究.

3.3 化療 ICC復發(fā)患者全身化療中位生存期為16.8 mo[10].Sui等[76]報告2例ICC術后復發(fā)患者采用派姆單抗聯(lián)合替加氟化療,其中1例化療3個周期后使用了15個周期派姆單抗,另一例化療5個周期后使用了6個周期派姆單抗,復查CT和磁共振顯示病灶均明顯縮小,腹腔內腫大的轉移淋巴結均消失,疾病無進展生存期分別為16 mo和13 mo,治療期間均未出現(xiàn)派姆單抗相關不良反應.Kitano等[77]采用吉西他濱聯(lián)合順鉑治療復發(fā)性ICC患者中位生存期為16.8 mo.IDH突變的ICC患者首選吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案,中位OS和中位無進展生存期(median progression-free survival,mPFS) 分別為11.7 mo和8 mo[78].肝內轉移、腫瘤≥4.4 cm的ICC患者術后輔助化療能夠降低術后復發(fā)率,提高患者生存期[59].ICC術后復發(fā)行射頻消融聯(lián)合吉西他濱、順鉑方案治療客觀緩解率為79.2%,術后1 mo腫瘤完全消融率為86.7%,中位生存時間為28.6 mo,1、2、3年生存率分別為87.3%、69.3%、32.6%[79].對于具有復發(fā)或轉移高危的ICC患者,輔助化療能夠顯著降低腫瘤復發(fā)或轉移,已有復發(fā)或轉移的ICC,但單一化療療效低,化療聯(lián)合手術或局部治療具有協(xié)同增效作用,顯著提高復發(fā)或轉移ICC治療效果.

3.4 局部消融治療 消融治療ICC局部腫瘤控制率和患者遠期生存率差于肝細胞癌,主要與ICC多無完整包膜,容易侵犯鄰近組織有關,導致腫瘤消融不全復發(fā)率高,因此消融治療需同時毀損腫瘤及癌旁0.5 cm-1 cm范圍內肝臟組織,才能達到足夠消融區(qū)域[10].ICC術后復發(fā)腫瘤直徑中位數(shù)為1.5 cm(0.7 cm-4.4cm),經射頻消融治療后mPFS為39.8 mo,腫瘤＜1.5 cm患者PFS顯著高于≥1.5 cm者[80].復發(fā)性ICC患者接受二次手術及熱消融治療后中位生存期無顯著性差異(26.1 movs25.5 mo),顯著高于化療(9.1 mo)[10].微波消融結合肝動脈栓塞化療治療ICC患者腫瘤完全消融率為92.3%,中位無進展生存期(progressionfree survival,PFS)和OS分別為6.2 mo和19.5 mo[81].ICC術后復發(fā)經微波消融治療后95%完全消融,無瘤生存期1.5 mo-34.2 mo(中位5.6 mo);6 mo、1年、2年、3年OS分別為94.6%、67.6%、40.5%、27.0%;復發(fā)腫瘤直徑是影響腫瘤局部消融術后累積生存率的主要危險因素和預后的唯一獨立因素,復發(fā)腫瘤直徑＞3 cm和術后早期復發(fā)(≤1年)是影響腫瘤局部消融術后無瘤生存期的獨立危險因素,對術后晚期復發(fā)、直徑≤3 cm的腫瘤療效更好[82].與外科切除相比,ICC術后復發(fā)腫瘤經微波消融治療后5年OS(23.7%vs21.8%)和3年RFS(33.1%vs30.6%)相似,但外科切除術后并發(fā)癥高于微波消融(13.8%vs5.3%,P＜0.001);ICC術后局部腫瘤復發(fā)患者微波消融治療后中位OS為12.1 mo (5.9 mo-29.8 mo),1、3、5年OS分別為50%、21.5%、6.1%,中位RFS為8.2 mo (2 mo-27 mo),1、3、5年分別為41.1%、21.5%、6.1%,腫瘤分化不良、乙型肝炎病毒感染、膽石癥和淋巴結轉移是影響微波消融術后預后的危險因素[83].Xu等[84]研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)ICC患者經微波消融術后中位OS為31.3 mo,1、3、5年OS率分別為81.2%、42.5%、23.7%,1、3、5年RFS率分別為70.3%、33.1%、0%,再手術切除術后中位OS為29.4 mo,1、3、5年OS別為77.4%、36.4%、21.8%,RFS分別為76.7%、30.6%、0%,二者中位OS、OS、RFS無顯著性差異(P＞0.05),腫瘤數(shù)量、轉移和ALBI分級是影響OS危險因素,微波消融可作為復發(fā)ICC安全有效治療方法,尤其肝功能為ALBI 2級的復發(fā)ICC患者,可以作為首選治療方法.對于復發(fā)腫瘤＞3 cm者,再切除術后中位OS高于熱消融治療(20.5 movs13.5 mo,P＜0.05),但術后1、2、3年OS與熱消融無顯著性差異(83.8%、38%、17.1%vs69.8%、37.3%、20.5%,P＞0.05)[85].對于復發(fā)ICC,應選擇腫瘤≤3 cm進行局部消融治療,而直徑＞3 cm,尤其超過5 cm復發(fā)性ICC,一次消融通常難于達到足夠的消融區(qū)域致腫瘤消融不全,導致腫瘤播散或多發(fā)轉移,應慎重選擇消融治療,如果不能手術而選擇局部治療時,消融聯(lián)合TACE、放化療等,不僅提高消融療效,而且減少腫瘤殘留和再復發(fā)轉移.

3.5 肝動脈灌注或栓塞化療 72%-100%ICC患者血管造影顯示腫瘤部分或全部區(qū)域為高血供,腫瘤表達血管內皮生長因子,為肝動脈栓塞化療(transarterial chemoembolization,TACE)提供了理論基礎[85].TACE治療ICC適應證: 適用于腫瘤局限在某一肝段或肝葉,肝功能Child A級,腫瘤＜8 cm高血供ICC,但對于腫瘤多發(fā)并伴衛(wèi)星灶,缺乏血供及肝功能Child B級的復發(fā)性ICC患者,TACE不能顯著延長患者生存期[86,87].Liu等[88]研究發(fā)現(xiàn)ICC行R0切除術后輔助TACE治療不能改善TNMⅠ期患者生存,TNM Ⅰ期ICC患者術后TACE治療的腫瘤復發(fā)率高于非TACE(P＜0.05),術后輔助TACE是無復發(fā)生存期(recurrence free survival,RFS)惡化的獨立預測因子,根治性術后輔助TACE不能延緩腫瘤復發(fā)和延長TNM Ⅰ期ICC患者OS,輔助TACE可能會增加TNM Ⅰ期ICC患者的復發(fā)風險,不適合TNM Ⅰ期ICC患者.TACE治療ICC術后局部復發(fā)患者中位OS為26.9 mo(8.3 mo-44.4 mo),1、3、5年OS分別為69.6%、40.5%、21.7%,中位RFS為26.9 mo(4.3 mo-44.4 mo),1、3、5年RFS分別為62%、39.3%、21.7%,腫瘤＞5 cm、分化不良和大范圍肝切除是影響TACE治療療效的獨立預后因素[83].

肝動脈灌注化療(hepatic artery infusion chemotherapy,HAIC) 是將順鉑、5-FU等化療藥物直接注入患者腫瘤局部供血動脈中,減少血漿蛋白結合抗癌藥物,使腫瘤病灶局部的藥物濃度升高,有效殺滅腫瘤細胞,發(fā)揮顯著的抗腫瘤治療效果,HAIC治療使腫瘤部位藥物濃度相當于全身經靜脈化療的10-30倍,顯著提高殺滅腫瘤細胞療效,抑制新生血管形成,促進腫瘤消退[89].陳朝等[90]應用HAIC聯(lián)合吉西他濱治療進展期ICC,有效率顯著高于靜脈化療(83.3%vs50%),顯著提高抗腫瘤效果.TACE或HAIC治療能夠顯著提高ICC腫瘤組織局部藥物濃度和殺滅腫瘤細胞作用,降低化療藥物毒副作用,尤其適用于腫瘤多發(fā)無法手術切除的復發(fā)ICC,但由于ICC腫瘤多為少血供腫瘤,影響TACE或HAIC療效,需要聯(lián)合放療、分子靶向藥物或免疫治療,以提高TACE或HAIC療效.

3.6 放療 ICC腫瘤具有少血供、纖維化、無包膜、低分化高度惡性等特點,利用高能量、穿透力強的射線(X線、電子線、γ射線等),通過計算機模擬腫瘤適形,能精準地保證腫瘤的照射劑量,降低對正常組織的損傷,破壞腫瘤細胞核中的DNA,使細胞失去增殖能力,從而殺死腫瘤細胞、控制腫瘤細胞生長[91].利用立體定向放射治療(stereotactic body radiotherapy,SBRT)治療無法手術的初發(fā)和復發(fā)ICC,術后1、2年OS分別為45%、20%[92].ICC術后復發(fā)接受90Y治療后患者3、5年OS優(yōu)于未接受放療者(78%、40%vs8%、8%,P＜0.05)[93].Kamphues等[94]經導管腫瘤局部注入192銥治療復發(fā)ICC,1、5年生存率分別為77.1%和51.4%,遠期預后與手術再切除相似.SBRT治療復發(fā)ICC中位OS為13.6 mo,1年局部控制率為78.6%[95],Smart等[96]應用質子放射治療復發(fā)ICC患者,中位OS為25 mo,2年局部控制率為84%.放射治療仍然是復發(fā)性ICC有效局部治療方法,腫瘤≥5 cm是復發(fā)患者中唯一與超過放療區(qū)域復發(fā)相關因素,17.2%患者在放療區(qū)復發(fā),尤其對于腫瘤≥5 cm患者,應謹慎選擇輔助放療[97].對于腫瘤較大、乏血供、侵犯大血管無法手術切除的復發(fā)或轉移ICC,放療具有較好控制腫瘤生長作用,聯(lián)合化療、分子靶向藥物或免疫治療,是非手術治療的重要措施.

3.7 分子靶向藥物治療 分子靶向藥物是針對膽管細胞癌發(fā)生分子靶點(靶點基因、受體、抗原)的藥物在分子水平治療干預,靶向藥物通過體液途徑到達腫瘤靶點區(qū)域,特異性結合相應的致癌位點,誘導腫瘤細胞凋亡、壞死或被機體免疫細胞所吞噬,同時對腫瘤周圍正常組織無損害的一種治療藥物.分子靶向藥物治療的基礎是腫瘤分子存在異質性改變,這些分子的異質性被選擇性地定位,如培米替尼(pemigatinib)是一種高度選擇性FGFR 1-3小分子抑制劑,首個被美國FDA批準用于治療晚期或轉移性膽管癌的分子靶向藥物,與FGFR2野生型ICC患者相比,培米替尼治療FGFR2融合/重排患者療效顯著提高(CR,3%vs0%;PR,33%vs0%;SD,47%vs40%;PD,15%vs35%),治療FGFR2基因融合/重排ICC患者,客觀緩解率(objective response rate,ORR)為35.5%,PR為32.7%,疾病控制率(disease control rate,DCR)為82%,中位緩解持續(xù)時間(duration of response,DOR)為7.5 mo,中位PFS和OS分別為6.9 mo和21.1 mo,表明FGFR融合/重排患者是對分子靶向藥物治療最敏感的類型,但由于膽管癌中FGFR2重排或融合突變的比例僅為6.14%,限制了其臨床應用[98].針對FGFR2分子靶向藥物英菲格拉替尼(infigratinib)治療ICC的DCR高達83.3%[99].BRAF-V600E在ICC中突變率為3.3%,BRAF抑制劑達拉非尼治療ICC患者ORR為41%,54%患者緩解持續(xù)時間＞6 mo,中位PFS和OS分別為7.2 mo和11.3 mo[100,101].安羅替尼主要通過抑制VEGF/PI3K/AKT信號通路,從而抑制腫瘤細胞增殖和侵襲,促進腫瘤細胞凋亡,由ICC患者來源的異種移植腫瘤模型(patient-derived tumor xenograft,PDX)顯示安洛替尼治療顯著地抑制體內腫瘤的生長(抑瘤率為95.2%),表明安羅替尼具有抗ICC腫瘤作用,可以作為治療ICC分子靶向藥物[102].艾伏尼布(ivosidenib)治療IDH1突變的膽管癌患者,DCR為53%,中位PFS為3.8 mo(3.6 mo-7.3 mo),6 mo PFS為40.1%,12 mo PFS為21.8%,中位OS為13.8 mo(11.1 mo-29.3 mo)[103,104].Lau等[105]應用mTOR抑制劑依維莫司治療晚期膽管癌,治療12 wk時疾病控制率達52%,中位PFS為5.5 mo,中位OS為9.5 mo.但由于ICC腫瘤組織FGFR2、IDH1/2、BRAF-V600E等突變率較低,目前尚無針對這些分子靶點的廣譜分子靶向藥物用于ICC及其復發(fā)轉移的治療,其它針對VEGFR、EGFR、CD47等分子抑制劑治療ICC具有一定療效,仍需要多中心臨床驗證以及深入研究ICC發(fā)生發(fā)展的確切分子機制,研發(fā)廣譜、高效的分子靶向藥物是延長術后復發(fā)或轉移ICC患者生存期的重要措施.

3.8 免疫治療 免疫檢查點分子(programmed death 1,PD-1;cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4,CTLA-4)是腫瘤形免疫逃逸的關鍵機制,這些檢查點被其特定配體(PD-L1、CD152)分別激活,促進外周血T細胞凋亡,免疫檢查點分子抑制劑能夠增強抗腫瘤免疫反應,殺滅腫瘤細胞[106].僅5% ICC存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定,對PD-1抗體治療敏感[107].PD-L1在17.7%-30.9% ICC中表達,PD-L1上調可能促進ICC細胞的侵襲和遷移,并對AKT信號有負反饋抑制作用,PD-L1細胞內信號可以保護癌細胞免受干擾素的細胞毒性,加速腫瘤進展[108,109].PD-L1分子在ICC腫瘤組織表達顯著高于癌旁組織(51.7%vs5%,P＜0.05),不同TNM分期及淋巴結轉移PD-L1分子表達亦有差異,但患者性別、年齡、分化程度和腫瘤直徑與PD-L1表達無關[110].ICC腫瘤組織表達PD-L1表達與ICC患者總生存期降低60%密切相關[111].PD-1抗體派姆單抗治療其它治療失敗且具有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性/錯配修復缺陷膽管癌,ORR為40.9%[112].PD-1抑制劑Toripalimab聯(lián)合GEMOX(奧沙利鉑和吉西他濱)化療和Lenvatinib治療晚期ICC的ORR為80%,疾病控制率為93.3%[113].Xiong等[114]應用奧拉帕尼和派姆單抗治療BRCA1突變和PD-L1陽性ICC復發(fā)轉移,患者口服奧拉帕尼聯(lián)合派姆單抗15次治療,復發(fā)肝內轉移腫瘤和淋巴結轉移病灶完全消失,腫瘤標記物正常,完全緩解9 mo,收到較好療效.王澤陽等[115]應用PD-1抑制劑特瑞普利單抗治療ICC術后2年復發(fā)患者,一線應用GC方案,PFS為6 mo,二線應用替吉奧,PFS 為2 mo,由于患者耐受性差,三線應用特瑞普利單抗免疫治療,6 mo后達到完全緩解,免疫治療為術后復發(fā)或轉移ICC提供較好療效.

其它如嵌合抗原受體T細胞免疫療法(CAR-T)、腫瘤疫苗、基因工程疫苗(P53)、過繼免疫療法(CTL細胞、NK細胞、巨噬細胞、LAK細胞和TIL細胞)等均有一定抗腫瘤作用,但大多數(shù)仍處于臨床試驗階段,需要針對復發(fā)或轉移性ICC,通過手術、局部消融、TACE、化療、放療、分子靶向藥物、免疫治療等多模式聯(lián)合治療手段,提高復發(fā)或轉移ICC患者遠期生存率.

4 預防

9.5 % HBV感染的ICC患者肝切除術后存在乙肝病毒再激活,而較高的HBV-DNA水平和病毒再激活導致腫瘤復發(fā),術前抗乙肝病毒治療可降低HBV感染相關ICC患者術后病毒再激活發(fā)生率,圍手術期抗乙肝病毒治療降低術后腫瘤復發(fā),使ICC患者生存受益[116].Li等[117]研究發(fā)現(xiàn)肝切除術后輔助TACE能夠延長TNM Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期ICC患者生存,但對于TNM I期患者不僅不能延長生存期,反而促進腫瘤復發(fā),可能與TACE誘導局部血管生成因子促進腫瘤復發(fā)轉移的機制有關.與未接受TACE相比,高危復發(fā)ICC患者(N1、T2/T3/T4期)術后接受輔助性TACE治療顯著提高患者術后無復發(fā)生存,1、3年無復發(fā)生存率(48%、27%vs27%、0%),1、3、5年總體生存率(71%、34%、14%vs41%、0%、0%)(P＜0.001);而低危復發(fā)ICC患者術后接受輔助性TACE治療不能提高患者術后無復發(fā)生存,1、3年無復發(fā)生存率(56%、34%vs74%、37%),1、3、5年總體生存率(68%、32%、21%vs73%、41%、27%)(P＞0.05)[118].與未行TACE相比,ICC術后腫瘤復發(fā)再次根治性切除患者術后行TACE預防性治療4個周期,顯著降低腫瘤復發(fā)率(21.28%vs46.8%,P＜0.05),表明TACE能夠有效降低ICC再次術后腫瘤復發(fā)率[119].多發(fā)性腫瘤、腫瘤位于肝門、血清癌胚抗原(CEA)濃度＞2.2 ng/mL的ICC患者,術前進行化療顯著降低術后腫瘤復發(fā)與轉移[120].T3/T4腫瘤及N1期的ICC患者輔助性化療對于改善術后遠期生存的作用最強,術后輔助性化療適用于腫瘤分期較晚、病理類型為膽管浸潤型或腫塊+膽管浸潤型、存在淋巴結轉移的ICC患者[121].對于具有復發(fā)高危因素(R1切除、血管侵犯、TNM分期Ⅲ期、CA19-9值高)的ICC患者,術后輔助雙藥聯(lián)合化療方案能顯著延長患者DFS[122].AFP、CEA、CA19-9聯(lián)合檢查預測ICC淋巴結轉移的靈敏度、特異度和準確度分別為92.3%、96.3%、95%,優(yōu)于AFP+CEA(84.6%、81.5%、82.5%)、CEA+CA19-9(84.6%、85.2%、85%)、AFP+CA19-9(84.6%、88.9%、87.5%)、單一指標AFP(76.9%、74.1%、75%)、CEA(61.5%、70.4%、67.5%)、CA9-9(69.2%、81.5%、77.5%)(P＜0.05),多種腫瘤標志物聯(lián)合檢測有助于指導ICC臨床分期、淋巴結清掃和術后輔助治療[123].ICC淋巴結轉移與T分期密切相關,T1淋巴結轉移率為22%-24%(T1a: 24%,T1b: 22%),T2為42.9%-55.3%,T3為48%-51.4%,T4為39%-66%[5,124].依據(jù)不同T分期,對ICC患者術中采用個體化淋巴結清掃策略,T1a期淋巴結清掃數(shù)目不超過5個,T1b+T2期為6-11個,T3期為4-12個,不建議對T4期行常規(guī)淋巴結清掃[125].ICC術前是否存在淋巴結轉移、術中是否需要進行淋巴結清掃及清掃范圍、術后是否需要輔助性TACE、化療或分子靶向藥物等治療？仍需要進行多中心、前瞻性研究.

5 結論

由于ICC早期無特征性臨床表現(xiàn),缺乏早期診斷特異分子標志物,就診時多為中晚期,手術切除率低.ICC生物學行為不同于肝細胞癌,惡性程度高,即使手術切除,術后腫瘤復發(fā)轉移率高,放化療、分子靶向藥物和免疫治療療效低,患者預后差.相信隨著對ICC發(fā)生發(fā)展相關基因、分子病理、影像診斷技術研究深入,不僅能夠提高ICC早期診斷率和精確臨床分期,而且指導選擇個體化的精準治療方案,是降低ICC術后腫瘤復發(fā)與轉移率,改善ICC患者預后的關鍵.