社區(qū)2型糖尿病患者臨床惰性現(xiàn)狀及其影響因素分析

【摘要】 背景 雖然2型糖尿?。═2DM）不能被徹底治愈，但遵循指南對(duì)T2DM患者進(jìn)行及時(shí)的社區(qū)管理可以使其血糖得到良好控制，這已成為共識(shí)。然而由于T2DM相關(guān)臨床惰性的影響，患者血糖長(zhǎng)期處于不達(dá)標(biāo)狀態(tài)。了解社區(qū)T2DM患者臨床惰性的現(xiàn)狀及影響因素對(duì)提高糖尿病控制效果具有重要意義，但目前相關(guān)研究較少。目的 調(diào)查社區(qū)T2DM患者接受健康管理過(guò)程中臨床惰性的現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法 2020年1—12月，采用整群隨機(jī)抽樣法，選取江蘇省淮安市清江浦區(qū)和淮安區(qū)參與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的社區(qū)T2DM患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行“面對(duì)面”的問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）的T2DM患者過(guò)去3個(gè)月未升級(jí)治療定義為存在臨床惰性。采用多因素逐步Logistic回歸分析社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況的影響因素。結(jié)果 共納入3 346名HbA1c未達(dá)標(biāo)的社區(qū)T2DM患者，社區(qū)T2DM患者臨床惰性總體檢出率為93.96%（3 144/3 346），其中男性檢出率為94.84%（1 139/1 201），女性檢出率為93.47%（2 005/2 145）。不同飲食控制情況、體育鍛煉情況、血糖監(jiān)測(cè)周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況，以及血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史、腫瘤病史情況的社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素逐步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，控制飲食〔OR（95%CI）=0.585（0.382，0.894）〕、血糖監(jiān)測(cè)周期≤1周〔OR（95%CI）=0.470（0.344，0.644）〕、有糖尿病并發(fā)癥〔OR（95%CI）=0.606（0.423，0.868）〕、有血脂異常（史）〔OR（95%CI）=0.725（0.532，0.988）〕、有冠心病史〔OR（95%CI）=0.659（0.458，0.949）〕及腦卒中史〔OR（95%CI）=0.699（0.511，0.955）〕的社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的可能性更小（Plt;0.05）。結(jié)論 社區(qū)T2DM患者接受健康管理過(guò)程中存在嚴(yán)重的臨床惰性問(wèn)題，臨床惰性的出現(xiàn)情況與其飲食控制情況、血糖監(jiān)測(cè)周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況及合并疾?。ㄊ罚┣闆r有關(guān)聯(lián)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病，2型；臨床惰性；強(qiáng)化治療；健康管理；國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；影響因素分析

【中圖分類號(hào)】 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0178

【引用本文】 李殿江，潘恩春，孫中明，等. 社區(qū)2型糖尿病患者臨床惰性現(xiàn)狀及其影響因素分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（34）：4296-4301. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0178. ［www.chinagp.net］

LI D J，PAN E C，SUN Z M，et al. The current status and influencing factors of clinical inertia in type 2 diabetes patients in community［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4296-4301.

The Current Status and Influencing Factors of Clinical Inertia in Type 2 Diabetes Patients in Community LI Dianjiang1*，PAN Enchun2*，SUN Zhongming2，WEN Jinbo2，WANG Miaomiao1，WU Ming3，SHEN Chong1

1.School of Public Health，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

2.Huaian Center for Disease Control and Prevention，Huaian 223001，China

3.Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention，Nanjing 210009，China

*Corresponding authors：LI Dianjiang，Lecturer；E-mail：lidianjiang@163.com

PAN Enchun，Chief physician；E-mail：hypec@163.com

【Abstract】 Background Although type 2 diabetes mellitus（T2DM）cannot be completely cured，however，there is a consensus that timely community management of T2DM patients following guidelines can lead to good glycemic control. However，blood glucose of the patients is chronically suboptimal due to T2DM-related clinical inertia. It is crucial for improving the effectiveness of diabetes control to determine the current status and influencing factors of clinical inertia in T2DM patients in community，but there is limited literature on this topic. Objective To investigate current status and influencing factors of clinical inertia during health management in T2DM patients in community. Methods From January to December 2020，T2DM patients receiving health management services from the national basic public health services in Qingjiangpu and Huaian Districts，Huaian City，Jiangsu Province，were recruited using cluster random sampling method to perform face-to-face questionnaire survey，physical examination，and laboratory tests. Clinical inertia was defined as the absence of intensification in antidiabetic treatment for patients with inadequate HbA1c control（HbA1c≥7.0%）in the past three months. Stepwise multiple Logistic regression analysis was performed to identify influencing factors of the detection of clinical inertia in T2DM patients in community. Results A total of 3 346 T2DM patients with inadequate glycemic control（HbA1c≥7.0%）were included in the study，with the overall detection rate of clinical inertia in T2DM patients of 93.96%（3 144/3 346），94.84%（1 139/1 201）in men and 93.47%（2 005/2 145）in women，respectively. There were significant differences in the detection rate of clinical inertia among T2DM patients with different levels of dietary control，physical activity，blood glucose monitoring periods，diabetic complications，dyslipidemia（history），and history of coronary heart disease，stroke，and cancer. Stepwise multiple Logistic regression analysis showed that dietary control〔OR（95%CI）=0.585（0.382，0.894）〕，glucose monitoring period≤1 week〔OR（95%CI）=0.470（0.344，0.644）〕，presence of diabetic complications〔OR（95%CI）=0.606（0.423，0.868）〕，dyslipidemia（history）〔OR（95%CI）=0.725（0.532，0.988）〕，history of coronary artery disease〔OR（95%CI）=0.659（0.458，0.949）〕，and stroke〔OR（95%CI）=0.699（0.511，0.955）〕were associated with a lower prevalence of clinical inertia in T2DM patients（Plt;0.05）. Conclusion There is a serious problem of clinical inertia in T2DM patients undergoing health management in community，the prevalence of clinical inertia is closely related to patients' dietary control，glucose monitoring period，presence of diabetic complications，and comorbid diseases（history）.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Clinical inertia；Treatment intensification；Health management；National essential public health services programs；Community health services；Root cause analysis

當(dāng)前，我國(guó)成年人糖尿病患病率已經(jīng)超過(guò)12.8%，糖尿病患者人數(shù)達(dá)1.3億［1］，占全球糖尿病患者總數(shù)的1/4。糖尿病已被視為未來(lái)20年內(nèi)可預(yù)防的重大疾病和健康問(wèn)題［2］。為減輕糖尿病帶來(lái)的沉重社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2009年起，我國(guó)啟動(dòng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）患者提供健康管理服務(wù)。盡管如此，我國(guó)T2DM的整體防控形勢(shì)仍十分嚴(yán)峻，即使在接受治療的患者中，也僅有50.1%患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)到推薦的控制目標(biāo)（lt;7.0%）［3］，而T2DM相關(guān)臨床惰性（即在血糖控制不達(dá)標(biāo)情況下未能及時(shí)升級(jí)治療）是造成這一現(xiàn)象的重要原因［4-5］。國(guó)外學(xué)者對(duì)不同診療環(huán)境下的T2DM患者臨床惰性狀況進(jìn)行了廣泛報(bào)道［6-9］，而截至目前國(guó)內(nèi)僅有一項(xiàng)基于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角的T2DM患者臨床惰性現(xiàn)狀分析研究［5］，尚不清楚我國(guó)社區(qū)T2DM患者接受健康管理過(guò)程中的臨床惰性狀況。鑒于此，本研究旨在對(duì)參與我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的社區(qū)T2DM患者接受健康管理過(guò)程中的臨床惰性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，進(jìn)而為提高糖尿病患者疾病控制效果提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年1—12月（受新型冠狀病毒感染疫情影響，2020年2—5月調(diào)查中斷），采用整群隨機(jī)抽樣方法，抽取淮安市清江浦區(qū)（原清河區(qū)、清浦區(qū)）和淮安區(qū)26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道參與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的T2DM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲；（2）符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（3）在社區(qū)建檔，接受社區(qū)健康管理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙者；（2）行動(dòng)不便者；（3）問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果信息不完整者。采用橫斷面研究樣本量估算公式N=〔tα/22×p×（1-p）〕/d2估計(jì)樣本量。α取0.05，tα/2=1.96；血糖控制不達(dá)標(biāo)是臨床惰性存在的前提，既往研究結(jié)果顯示淮安市接受社區(qū)管理的T2DM患者血糖控制達(dá)標(biāo)率為42.7%［11］，故p取0.573；d為容許誤差，取0.1p。計(jì)算得到N=286，同時(shí)考慮到人群的無(wú)應(yīng)答率約為20%，確定所需的最小樣本量為344。抽樣過(guò)程中，在確保樣本量滿足最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，盡可能將更多的目標(biāo)對(duì)象納入調(diào)查范疇。本研究已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批〔審批號(hào)：南醫(yī)大倫審（2019）716號(hào)〕，所有調(diào)查對(duì)象簽署了知情同意書。

1.2 資料收集 本次調(diào)查包括問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查3部分。（1）問(wèn)卷調(diào)查：調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括患者基本特征（年齡、性別、教育水平、婚姻狀況、家庭年收入）、行為生活方式（當(dāng)前是否吸煙、當(dāng)前是否飲酒、是否控制飲食、體育鍛煉情況及血糖監(jiān)測(cè)周期）、有無(wú)糖尿病并發(fā)癥、疾病史情況（有無(wú)高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中及腫瘤病史）及最近一次升級(jí)治療方案的具體時(shí)間和過(guò)去3個(gè)月具體通過(guò)何種形式升級(jí)治療方案等。（2）體格檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量社區(qū)T2DM患者的身高、體質(zhì)量及血壓。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：采集社區(qū)T2DM患者的空腹靜脈血樣，測(cè)量其HbA1c、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平。具體測(cè)量和檢測(cè)方法見(jiàn)前期發(fā)表文獻(xiàn)［12］。

1.3 指標(biāo)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）T2DM相關(guān)臨床惰性：HbA1c控制未達(dá)標(biāo)（HbAlc≥7.0%）［13］的T2DM患者過(guò)去3個(gè)月未升級(jí)治療。其中升級(jí)治療指T2DM患者根據(jù)醫(yī)師建議采取了以下措施：增加降糖藥物劑量、更換或增加降糖藥物種類、啟用胰島素治療，以及增加胰島素注射次數(shù)或劑量。（2）當(dāng)前吸煙：截至接受調(diào)查時(shí)仍有吸煙的習(xí)慣，且既往累計(jì)吸煙支數(shù)超過(guò)100支。（3）當(dāng)前飲酒：過(guò)去1個(gè)月內(nèi)飲過(guò)酒。（4）控制飲食：過(guò)去1年內(nèi)采取了如減少主食的攝入量、多食蔬菜水果及少食高脂食物等控制措施。（5）BMI=體質(zhì)量/身高2，將其劃分為lt;24.0、24.0～27.9、≥28.0 kg/m2 3個(gè)等級(jí)［14］。（6）高血壓（史）：曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷患有高血壓，或本次調(diào)查中平均收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或平均舒張壓≥90 mmHg［15］。（7）血脂異常（史）：符合TG≥2.26 mmol/L、TC≥6.22 mmol/L、HDL-Clt;1.04 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L中的任意一項(xiàng)，或已被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為血脂異常患者［16］。（8）糖尿病并發(fā)癥包括糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病下肢血管病變及糖尿病足。（9）有冠心病/腦卒中/腫瘤病史：既往被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為冠心病/腦卒中/腫瘤患者。

1.4 調(diào)查過(guò)程與質(zhì)量控制 由所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療從業(yè)人員擔(dān)任調(diào)查員。調(diào)查前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)，并就調(diào)查工作加強(qiáng)演練。進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，調(diào)查員向患者充分解釋并獲得其知情同意后，使用平板電腦對(duì)患者進(jìn)行“面對(duì)面”的調(diào)查，并對(duì)全過(guò)程進(jìn)行錄音。問(wèn)卷由調(diào)查員填寫，完成問(wèn)卷填寫后利用問(wèn)卷調(diào)查系統(tǒng)對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行全面檢驗(yàn)（檢驗(yàn)內(nèi)容包括有無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)填、邏輯錯(cuò)誤等問(wèn)題），若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。調(diào)查點(diǎn)質(zhì)控員通過(guò)聽(tīng)取10%的調(diào)查錄音對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行核實(shí)，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向調(diào)查員反饋。體格檢查工作由兩名調(diào)查員共同協(xié)作完成，同時(shí)嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室工作要求對(duì)采集的血樣進(jìn)行離心、分裝和保存。項(xiàng)目組質(zhì)控員定期現(xiàn)場(chǎng)督查，以保證開(kāi)展血樣采集、問(wèn)卷調(diào)查、體格檢查等工作所必需的工作場(chǎng)所和條件符合要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 9.4軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x-±s）描述。采用多因素逐步Logistic回歸（α入=0.05，α出=0.10）分析社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況的影響因素。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)T2DM患者一般資料 共對(duì)5 701名T2DM患者進(jìn)行調(diào)查，排除HbA1c控制達(dá)標(biāo)及變量數(shù)據(jù)缺失者2 355名，最終3 346名T2DM患者數(shù)據(jù)被納入分析范疇。3 346名T2DM患者平均年齡為（67.1±9.1）歲，其中年齡≥70歲者1 375名（41.09%）；女2 145名（64.11%）；文化程度為高中/中專及以上者288名（8.61%）；544名（16.26%）處于單身狀態(tài)；家庭年收入gt;10萬(wàn)元者563名（16.83%）；當(dāng)前吸煙、當(dāng)前飲酒、控制飲食、堅(jiān)持鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)周期≤1周及BMI≥28.0 kg/m2（肥胖）者所占比例依次為20.74%（694/3 346）、15.09%（505/3 346）、78.39%（2 623/3 346）、39.51%（1 322/3 346）、17.72%（593/3 346）、20.50%（686/3 346）；424名（12.67%）發(fā)生了糖尿病并發(fā)癥；有高血壓（史）、血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史和腫瘤病史者所占比例依次為74.18%（2 482/3 346）、58.43%（1 955/3 346）、13.12%（439/3 346）、23.85%（798/3 346）、3.38%（113/3 346）；42.41%（1 419/3 346）的患者HbA1c≥9.0%。社區(qū)T2DM患者一般資料具體見(jiàn)表1。

2.2 社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況 社區(qū)T2DM患者臨床惰性總體檢出率為93.96%（3 144/3 346），其中男性檢出率為94.84%（1 139/1 201），女性檢出率為93.47%（2 005/2 145）。不同飲食控制情況、體育鍛煉情況、血糖監(jiān)測(cè)周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況，以及血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史、腫瘤病史情況的社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。相比于血糖監(jiān)測(cè)周期≤1周的社區(qū)T2DM患者，血糖監(jiān)測(cè)周期gt;1周的社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出率較高；而與無(wú)糖尿病并發(fā)癥、無(wú)血脂異常（史）、無(wú)冠心病史、無(wú)腦卒中史和無(wú)腫瘤病史者相比，有糖尿病并發(fā)癥、有血脂異常（史）、有冠心病史、有腦卒中史、有腫瘤病史的社區(qū)T2DM患者臨床惰性的檢出率更低（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析 以社區(qū)T2DM患者臨床惰性出現(xiàn)情況作為因變量（賦值：未出現(xiàn)=0，出現(xiàn)=1），以是否控制飲食、體育鍛煉情況、血糖監(jiān)測(cè)周期，以及有無(wú)糖尿病并發(fā)癥、血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史及腫瘤病史為自變量（表1中除HbA1c外的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量），進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，控制飲食〔OR（95%CI）=0.585（0.382，0.894）〕、血糖監(jiān)測(cè)周期≤1周〔OR（95%CI）=0.470（0.344，0.644）〕、有糖尿病并發(fā)癥〔OR（95%CI）=0.606（0.423，0.868）〕、有血脂異常（史）〔OR（95%CI）=0.725（0.532，0.988）〕、有冠心病史〔OR（95%CI）=0.659（0.458，0.949）〕及腦卒中史〔OR（95%CI）=0.699（0.511，0.955）〕的社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的可能性更小（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 HbA1c控制未達(dá)標(biāo)的社區(qū)T2DM患者過(guò)去3個(gè)月升級(jí)治療情況 本研究中有202名HbA1c控制未達(dá)標(biāo)的社區(qū)T2DM患者在過(guò)去3個(gè)月采取了升級(jí)治療這一措施，其中最常見(jiàn)的措施為“在原有口服降糖藥劑量的基礎(chǔ)上，增加了用藥劑量”〔81名（40.10%）〕，其次為“在原有胰島素注射次數(shù)或劑量的基礎(chǔ)上，增加了胰島素注射次數(shù)或劑量”〔39名（19.31%）〕，再次為“在原有口服降糖藥種類的基礎(chǔ)上，增加了用藥種類”〔36名（17.82%）〕，見(jiàn)表3。

3 討論

雖然T2DM不能被徹底治愈，但遵循《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目——2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)T2DM患者進(jìn)行社區(qū)健康管理可以使其血糖得到良好控制已成為共識(shí)［13］。而T2DM患者通過(guò)接受單藥治療常很難達(dá)成持續(xù)降糖的目標(biāo)，國(guó)家糖尿病防治指南指出，對(duì)T2DM患者進(jìn)行藥物治療時(shí)應(yīng)遵循“單藥治療→二聯(lián)治療（兩種口服降糖藥）→三聯(lián)治療（三種口服降糖藥）→聯(lián)合胰島素注射治療”這一序貫的治療原則，若T2DM患者血糖控制未達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行階梯式治療［10］。受T2DM相關(guān)臨床惰性的影響，T2DM患者血糖控制長(zhǎng)期處于不達(dá)標(biāo)狀態(tài)，這也增加了其罹患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究立足參與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的T2DM患者健康管理工作的實(shí)際，調(diào)查分析了社區(qū)T2DM患者臨床惰性現(xiàn)狀，對(duì)新時(shí)期優(yōu)化社區(qū)T2DM管理、提升糖尿病控制率、降低心腦血管疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，在HbA1c控制不達(dá)標(biāo)的社區(qū)T2DM患者中，約93.96%過(guò)去3個(gè)月未升級(jí)治療，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果之間存在一定差異。中國(guó)城市三級(jí)甲等醫(yī)院T2DM治療費(fèi)用調(diào)查研究對(duì)178名基線HbA1c≥7.0%的T2DM患者（這些患者僅接受單純生活方式干預(yù)或口服降糖藥物）隨訪、觀察6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)52.2%的患者出現(xiàn)了臨床惰性（即在隨訪6個(gè)月內(nèi)治療方案未得到升級(jí)）［5］。糖尿病患者出現(xiàn)臨床惰性這一現(xiàn)象在國(guó)外也普遍存在。美國(guó)的一項(xiàng)真實(shí)世界研究對(duì)克利夫蘭診所電子信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，7 000余名服用兩種降糖藥物且血糖控制不達(dá)標(biāo)的T2DM患者（HbA1c≥7.0%）在隨后6個(gè)月內(nèi)臨床惰性檢出率為62.9%［6］。英國(guó)研究者對(duì)8萬(wàn)余名血糖控制不達(dá)標(biāo)的T2DM患者（HbA1c≥7.0%）數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)服用1種、2種和3種降糖藥患者在1年后接受強(qiáng)化治療（服用額外降糖藥或啟用胰島素治療）的比例分別為23.9%、11.4%和5.7%［7］。此外，來(lái)自發(fā)展中國(guó)家馬來(lái)西亞的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究通過(guò)對(duì)7 000余名T2DM患者（HbA1c≥7.0%）平均隨訪2.6年，發(fā)現(xiàn)僅有45.4%的患者采取升級(jí)治療這一措施［8］。本研究中的臨床惰性檢出率與上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果之間存在差異，且上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果之間的差異亦較為明顯，究其原因，除了可能與不同研究的設(shè)計(jì)不同有關(guān)外［5］，還可能與不同研究所采用的臨床惰性判斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)［4］。臨床惰性的檢出率受觀察時(shí)間影響，設(shè)定的觀察時(shí)間越長(zhǎng)，臨床惰性檢出率可能越低［9］。

社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的原因極其復(fù)雜，涉及醫(yī)師、患者和醫(yī)療體系3個(gè)層面［4］。本研究從患者視角出發(fā)分析了社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的影響因素，臨床惰性的出現(xiàn)情況與其飲食控制情況、血糖監(jiān)測(cè)周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況及合并疾?。ㄊ罚┣闆r有關(guān)聯(lián)。在本研究中，與未控制飲食的社區(qū)T2DM患者相比，控制飲食的社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性風(fēng)險(xiǎn)較低，其原因可能是臨床惰性出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)較低的社區(qū)T2DM患者接受了強(qiáng)化治療的可能性更大，而在強(qiáng)化治療階段對(duì)患者的飲食控制情況（如飲食攝入量及結(jié)構(gòu)）有更嚴(yán)格的要求［17］。本研究結(jié)果顯示，與血糖監(jiān)測(cè)周期gt;1周的社區(qū)T2DM患者相比，監(jiān)測(cè)周期≤1周的社區(qū)T2DM患者臨床惰性出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)降低53.00%。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)有助于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估T2DM患者糖代謝紊亂的程度、及時(shí)指導(dǎo)社區(qū)T2DM患者調(diào)整治療方案。此外，本研究結(jié)果還顯示，有糖尿病并發(fā)癥和血脂異常（史）、冠心病史及腦卒中史的社區(qū)T2DM患者臨床惰性出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，其可能原因是健康狀況較差的患者用藥依從性水平較高，能及時(shí)就醫(yī)以調(diào)整治療方案［18-19］。同時(shí)，醫(yī)生也傾向于為健康狀況較差的患者提供更多強(qiáng)化治療相關(guān)的服務(wù)［20］。

國(guó)內(nèi)外指南均指出，HbA1c能夠反映近3個(gè)月糖尿病患者的平均血糖水平［10，21］。本研究評(píng)估了社區(qū)T2DM患者在接受HbA1c檢測(cè)前3個(gè)月內(nèi)是否升級(jí)了治療，并將增加降糖藥物劑量、更換或增加降糖藥物種類、啟用胰島素治療及增加胰島素注射次數(shù)或劑量等措施定義為升級(jí)了治療，因此相比于國(guó)內(nèi)外其他研究［5，9］，可能更為準(zhǔn)確地評(píng)估了社區(qū)T2DM患者臨床惰性情況。但由于本研究為橫斷面研究，尚無(wú)法對(duì)各影響因素與結(jié)局事件之間的因果關(guān)聯(lián)做出推斷。同時(shí)，本研究的調(diào)查對(duì)象均來(lái)自同一城市，結(jié)果是否具備外推性有待研究者開(kāi)展更多的研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上，本研究表明社區(qū)T2DM患者接受健康管理過(guò)程中存在嚴(yán)重的臨床惰性問(wèn)題，臨床惰性的出現(xiàn)情況與其飲食控制情況、血糖監(jiān)測(cè)周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況及合并疾?。ㄊ罚┣闆r有關(guān)聯(lián)。上述結(jié)果對(duì)新時(shí)期社區(qū)T2DM患者健康管理工作的優(yōu)化有一定指導(dǎo)意義，但因本研究存在一定局限性，需要通過(guò)進(jìn)一步開(kāi)展有全國(guó)代表性的、前瞻性隊(duì)列研究來(lái)更好地指導(dǎo)血糖控制不佳的社區(qū)T2DM患者升級(jí)治療。

作者貢獻(xiàn)：李殿江負(fù)責(zé)研究方案構(gòu)思與文章撰寫；潘恩春負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)；孫中明、文進(jìn)博負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；王苗苗負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析；武鳴、沈沖負(fù)責(zé)調(diào)查方案設(shè)計(jì)與可行性分析。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

LI Y，TENG D，SHI X，et al. Prevalence of diabetes recorded in Chinese mainland using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association：national cross sectional study［J］. BMJ，2020，369：m997. DOI：10.1136/bmj.m997.

WU Y，JIN A，XIE G，et al. The 20 most important and most preventable health problems of China：a Delphi consultation of Chinese experts［J］. Am J Public Health，2018，108（12）：1592-1598. DOI：10.2105/AJPH.2018.304684.

WANG L，PENG W，ZHAO Z，et al. Prevalence and treatment of diabetes in China，2013—2018［J］. JAMA，2021，326（24）：2498-2506. DOI：10.1001/jama.2021.22208.

李殿江，王琴，潘恩春，等. 糖尿病臨床惰性問(wèn)題及其系統(tǒng)化預(yù)防方法［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2020，23（34）：4377-4380. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.051.

李翔，許樟榮，朱大龍，等. 2型糖尿病患者治療過(guò)程中的臨床惰性及其影響因素：一項(xiàng)多中心觀察性研究結(jié)果［J］. 中華糖尿病雜志，2020，12（2）：81-85. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2020.02.005.

PANTALONE K M，MISRA-HEBERT A D. Clinical inertia in type 2 diabetes management：evidence from a large，real-world data set［J］. Diabetes Care，2018，41（7）：e113-114. DOI：10.2337/dc18-0116.

KHUNTI K，WOLDEN M L，THORSTED B L，et al. Clinical inertia in people with type 2 diabetes：a retrospective cohort study of more than 80 000 people［J］. Diabetes Care，2013，36（11）：3411-3417. DOI：10.2337/dc13-0331.

WAN K S，MOY F M，MOHD YUSOF K，et al. Clinical inertia in type 2 diabetes management in a middle-income country：a retrospective cohort study［J］. PLoS One，2020，15（10）：e0240531. DOI：10.1371/journal.pone.0240531.

KHUNTI K，GOMES M B，POCOCK S，et al. Therapeutic inertia in the treatment of hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes：a systematic review［J］. Diabetes Obes Metab，2018，20（2）：427-437. DOI：10.1111/dom.13088.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］. 中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

孫中明，潘恩春，繆丹丹，等. 淮安市2型糖尿病患者血糖控制情況與糖尿病家族史的關(guān)系［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017，33（7）：578-580. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.07.008.

蘇健，覃玉，沈沖，等. 江蘇省社區(qū)管理2型糖尿病患者綜合控制情況分析［J］. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2018，34（2）：112-120. DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2018.02.005.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室. 國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）［J］. 中華內(nèi)科雜志，2022，61（3）：249-262. DOI：10.3760/cma.j.cn112138-20220120-000063.

中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組. 中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）［J］. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，2004，27（1）：1-4.

中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，高血壓聯(lián)盟（中國(guó)），中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，等. 中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）［J］. 中國(guó)心血管雜志，2019，24（1）：24-56. DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.

中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì). 中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［J］. 中華心血管病雜志，2016，44（10）：833-853. DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.10.005.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］. 中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409. DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

姚紅萍，陸葉，鄭茹，等. 2型糖尿病患者用藥特征及服藥依從性的相關(guān)性研究［J］. 安徽醫(yī)學(xué)，2022，43（9）：1030-1034. DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2022.09.009.

KRASS I，SCHIEBACK P，DHIPPAYOM T. Adherence to diabetes medication：a systematic review［J］. Diabet Med，2015，32（6）：725-737. DOI：10.1111/dme.12651.

劉美岑，劉遠(yuǎn)立，尤莉莉. 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用對(duì)2型糖尿病患者規(guī)律服藥行為及血糖控制的影響研究［J］. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2022，33（4）：1-7. DOI：10.3969/j.issn.1006-2483.2022.04.001.

DAVIES M J，ARODA V R. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes，2022. A consensus report by the American Diabetes Association（ADA）and the European Association for the Study of Diabetes（EASD）［J］. Diabetes Care，2022，45（11）：2753-2786. DOI：10.2337/dci22-0034.

（收稿日期：2023-03-29；修回日期：2023-07-07）

（本文編輯：陳俊杉）