結(jié)核病和糖尿病的“相愛相殺”

糖尿病合并結(jié)核病已成為臨床上常見的共患疾病。結(jié)核病與糖尿病就好像一對患難兄弟，相互影響、互為因果。糖尿病患者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群，而活動(dòng)性結(jié)核病作為感染因素又會(huì)加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖難以控制。我國不僅是結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國家之一，也是糖尿病患病率增長最快的國家之一。

糖尿病患者易發(fā)結(jié)核病

糖尿病患者為什么容易發(fā)生結(jié)核?。恐饕腥齻€(gè)原因。

首先，糖尿病患者容易在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上合并脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致自身營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力降低。

其次，糖尿病患者因糖代謝和脂肪代謝紊亂，使過多的糖、甘油和酮體為結(jié)核桿菌的生長繁殖提供了能量來源，同時(shí)也削弱了單核吞噬細(xì)胞的功能，進(jìn)一步降低了機(jī)體免疫力。

再次，糖尿病患者體內(nèi)容易發(fā)生多種維生素缺乏，特別是維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜防御功能減退，更利于結(jié)核桿菌定植生長。

兩病合并增加治療難度

糖尿病合并結(jié)核病多發(fā)于40～70歲年齡段，男性多于女性。兩病一旦合并則起病較急，病變進(jìn)展較快?；颊叻尾坎∽兎秶^廣泛，干酪病變多，更容易形成肺部空洞。同時(shí)，患者排菌較多，傳染性更強(qiáng)；耐藥率也更高，治療難度增加。此外，兩病合并還會(huì)給患者帶來以下影響。

第一，結(jié)核性中毒癥狀可使隱性糖尿病、邊緣性糖尿病、糖耐量異常發(fā)展為臨床糖尿病，加重糖尿病，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等。

第二，某些抗結(jié)核藥物可能干擾糖代謝，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)。例如，異煙肼、利福平等藥物有升血糖效應(yīng)。利福平作為肝酶誘導(dǎo)劑，可加速某些降糖藥的滅活而影響降糖效果。吡嗪酰胺可能導(dǎo)致血糖水平難以控制。

第三，某些抗結(jié)核藥物可加重糖尿病的慢性并發(fā)癥。例如，異煙肼可能加重糖尿病末梢神經(jīng)炎。又如，乙胺丁醇可能對糖尿病視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生不良影響。

值得注意的是，兩病合并的患者有時(shí)發(fā)熱并不顯著，咳嗽也不劇烈，還會(huì)少痰或者無痰，但咯血比較多見，且持續(xù)時(shí)間較長，尤其是大咯血的發(fā)生率較高，消瘦、乏力、食欲減退比較明顯。

血糖達(dá)標(biāo)是預(yù)防關(guān)鍵

首先，糖尿病患者應(yīng)到內(nèi)分泌?？凭驮\，遵從醫(yī)囑，合理應(yīng)用降糖藥物，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。血糖控制達(dá)標(biāo)了，才能減少糖尿病對機(jī)體的損傷。

其次，糖尿病患者要加強(qiáng)自我防護(hù)，盡量減少在通風(fēng)不良、人群密集的場所長時(shí)間活動(dòng)。一旦發(fā)現(xiàn)周圍有肺結(jié)核患者，要加強(qiáng)隔離，戴好口罩，降低結(jié)核桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

再次，糖尿病患者應(yīng)做好自我監(jiān)測，定期體檢。檢查項(xiàng)目要有胸片或胸部CT，以便及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。特別是在出現(xiàn)咳嗽、咳痰≥2周或咯血、痰中帶血、發(fā)熱、盜汗、不明原因體重減輕等肺結(jié)核可疑癥狀時(shí)，患者應(yīng)高度懷疑患上結(jié)核病，及時(shí)就診。

最后，糖尿病患者經(jīng)過篩查后，如果發(fā)現(xiàn)存在結(jié)核桿菌潛伏感染，可接受預(yù)防性抗結(jié)核治療。這樣可有效降低結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)核病患者做好糖篩

同樣，結(jié)核病患者也要積極進(jìn)行糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并接受治療和健康教育，可改善結(jié)核病的治療效果，降低結(jié)核病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

患有活動(dòng)性結(jié)核病的成年人應(yīng)該進(jìn)行糖尿病篩查，特別是年齡≥40歲、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在臨床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史、巨大胎兒生育史的患者。糖尿病篩查項(xiàng)目包括空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等，條件允許時(shí)，盡可能行葡萄糖耐量試驗(yàn)。

兩病并存怎么治療

當(dāng)患者合并發(fā)生這兩種疾病時(shí)，臨床上必須同時(shí)治療兩種疾病。由于糖尿病對結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對糖尿病的影響，因此，在治療中首先要積極控制糖尿病，即控制好血糖水平，使血糖達(dá)標(biāo)。結(jié)核病的治療效果取決于糖尿病控制的好壞，如果糖尿病控制良好，結(jié)核病的治療同樣也能取得良好效果，并能預(yù)防糖尿病的多個(gè)相關(guān)并發(fā)癥。

治療糖尿病包括健康教育、飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法，合理應(yīng)用降糖藥物等。只有多管齊下，爭取在短時(shí)間內(nèi)盡快控制糖尿病，才能改善結(jié)核病病情。目前較為一致的觀點(diǎn)是，肺結(jié)核合并糖尿病患者的降糖藥物首選胰島素。在治療過程中注意監(jiān)測血糖，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我血糖監(jiān)測（SMBG）。一般認(rèn)為，成年人空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%較為理想。但對于重癥結(jié)核病、老年結(jié)核病患者，血糖范圍可以適當(dāng)放寬，因?yàn)檫@些患者若血糖控制太嚴(yán)格容易發(fā)生低血糖。

其次，對于結(jié)核病的治療，與單純肺結(jié)核一樣，抗結(jié)核治療必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，采用以異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺等為主的殺菌藥與滅菌藥組成的治療方案，其療程比單純肺結(jié)核的療程要長，一般為9～12個(gè)月，必要時(shí)還可延長療程至一年半左右。

第三，糖尿病患者的細(xì)胞免疫功能及體液免疫功能均降低，兩病并存時(shí)，會(huì)進(jìn)一步加重免疫功能損傷，因此適當(dāng)?shù)拿庖咧С种委熞彩欠浅１匾摹?/p>

最后，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，是控制兩病的關(guān)鍵。肺結(jié)核合并糖尿病患者接受及時(shí)規(guī)范的抗結(jié)核治療及有效的血糖控制，一般預(yù)后較好。如果結(jié)核病情重、血糖控制不理想、抗結(jié)核治療不規(guī)范，或者合并的是耐藥結(jié)核病，則患者預(yù)后較差。

在此呼吁大家重視糖尿病與結(jié)核病的雙向篩查與治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早獲益，全面遏制糖尿病與結(jié)核病的雙重威脅。