機器人輔助后腹腔鏡改進“一體位”治療上尿路上皮癌7例報告*

劉 華 賈 光 王久亮 張國靈 陶柏居 王渤文 孟 樂 祝相煜 季旭然 王春陽

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,哈爾濱 150000)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)是一種侵襲性強,且極易復發(fā)轉移的泌尿系惡性腫瘤[1],治療非轉移性UTUC的“金標準”是腎輸尿管根治性切除術[2]。近年來,隨著機器人手術系統(tǒng)在泌尿外科中的應用,機器人輔助腹腔鏡下單一體位腎輸尿管根治性切除術因術中不需要更換患者體位,縮短手術時間,逐漸得到推廣[3]。目前,國內(nèi)外僅少數(shù)單位開展機器人輔助后腹腔鏡改進“一體位”腎輸尿管根治性切除術。我科2022年4月～2023年4月對7例UTUC行機器人輔助后腹腔鏡改進“一體位”腎輸尿管根治性切除術,手術效果滿意,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例,男5例,女2例。年齡57～75歲,平均63歲。血尿伴患側腰痛2例,血尿3例,患側腰痛1例,余1例體檢B超顯示患側腎盂積水。術前常規(guī)行B超、計算機斷層掃描尿路造影、輸尿管逆行插管造影或輸尿管鏡、膀胱鏡、腎圖等檢查明確腫瘤位置、大小、性質(zhì)和有無轉移,以及對側腎功能情況:右側5例,左側2例;腎盂癌3例,輸尿管癌4例(上段2例,中段1例,下段1例);腫瘤最長徑平均3.1 cm(2.0～6.0 cm)。ASA分級Ⅲ級7例。合并原發(fā)性高血壓2例,糖尿病1例,慢性腎小球腎炎1例,原發(fā)性高血壓和慢性腎小球腎炎1例。既往腦梗死1例,因結腸癌行開放性右半結切除腸吻合術1例。

病例選擇標準:①逆行泌尿系造影、三維CT和計算機斷層掃描尿路造影提示腎盂腫瘤或輸尿腫瘤;②術前膀胱鏡檢查排除合并膀胱腫瘤;③依據(jù)最新EAU指南[4],考慮為非轉移性高危UTUC患者。排除標準:①孤立腎或雙側UTUC;②凝血功能異常;③輸尿管末端腫瘤;④術前發(fā)現(xiàn)存在遠處轉移。

1.2 方法

1.2.1 患者體位和trocar位置 氣管插管全身靜脈復合麻醉。留置導尿管。取完全健側臥位,升高腰橋,雙臂于置臂板上固定。以右側UTUC為例,腋后線右肋緣下做一3 cm斜形切口,大彎鉗擴開腰背筋膜,手指推開脂肪,置入自制擴張器,充氣800～1000 ml以擴張腹膜外空間,此處為1號機械臂trocar。手指引導下于腋中線髂嵴上3～4cm處置入直徑 8 mm trocar,此處為30°鏡頭trocar。連接氣腹待氣腹升至14 mm Hg后,機器人30°鏡頭置于1號機械臂trocar,直視下于30°鏡頭trocar處置入吸引器,鈍性分離腹膜,于腋前線肋緣下置入8 mm trocar,作為2號機械臂trocar。在2號機械臂trocar下6～8 cm 30°鏡頭直視下置入12 mm trocar作為輔助孔,兩機械臂trocar與30°鏡頭trocar之間成角應大于90°。在30°鏡頭直視下,用吸引器鈍性分離腹膜,于30°鏡頭trocar水平線靠近腹直肌外緣處置入8 mm trocar,為3號機械臂trocar(圖1)。

圖1 A.手術中trocar布局圖(腎切除以C為30°鏡頭通道,R1、R2分別為1號和2號機械臂通道,A為輔助孔通道;C*為30°鏡頭通道,R1*、R3分別為1號和3號機械臂通道,A*為輔助孔通道);B.trocar布局示意圖 圖2A.游離腎動脈;B.輸尿管腫瘤;C.尋找輸尿管膀胱開口處;D.V-LOCK可吸收線縫合膀胱 圖3 A.腎、全長輸尿管及部分膀胱;B.輸尿管腫瘤

1.2.2 機器人系統(tǒng)的對接 將機器人鏡頭臂和鏡頭trocar對接,其次對接剩余2個操作臂到相應的trocar處。之后安裝鏡頭,1號臂放置雙極,2號臂放置單極剪刀,3個機械臂的方向均朝向患者頭側,3號臂位置空置。在完成腎臟切除并將輸尿管游離至髂血管分叉水平后,將機器人主關節(jié) 180°扭轉進行重新對接,無需重新定位。原2號臂位置變成輔助孔,延長切口后置入12 mm trocar,原鏡頭孔位置變成1號臂,放置雙極,原輔助孔變成鏡頭孔,置入8 mm trocar后縫合固定,3號臂位置放置單極剪刀。

1.2.3 手術操作 清理腹膜后脂肪,找到腹膜反折和腎周筋膜,沿腹膜反折內(nèi)側縱行剪開腎周筋膜,清理腎周脂肪囊,在腎臟背側與腰大肌之間由下至上的疏松無血管層面分離,分離至膈頂,找到腎蒂,分離腎動靜脈(圖2A),Hem-o-lok分別鉗夾腎動靜脈后離斷。游離腎下極,于腎下極平面、腰大肌前方找到并游離輸尿管,腫瘤位于腎盂或上段輸尿管,將輸尿管游離至腫瘤遠端水平,Hem-o-lok鉗夾輸尿管防止腫瘤向遠端擴散(圖2B)。處理輸尿管下段腫瘤時將輸尿管游離至髂血管分叉水平,Hem-o-lok鉗夾輸尿管。繼續(xù)向上游離處理腎上極,沒有確定腫瘤侵犯腎上腺時,保留腎上腺完整切除腎臟。完成機器人輔助腹腔鏡腎切除術后,將機器人主關節(jié) 180°扭轉進行重新對接,無需重新定位。原2號臂位置變成輔助孔,延長切口后置入12 mm trocar,原鏡頭孔位置變成1號臂,放置雙極,原輔助孔位置變成鏡頭孔,置入8 mm trocar后縫合固定,3號臂位置放置單極剪刀。機械臂方向均朝向腿側,以處理遠端輸尿管和輸尿管膀胱壁內(nèi)段。用200 ml蒸餾水將25 mg吲哚菁綠 (indocyanine green,ICG)稀釋后,通過輸液器和F18三腔導尿管注入膀胱,開啟機器人近紅外熒光(near-infrared fluorescence,NIRF),可以看到吸收ICG的膀胱黏膜變成綠色,沿輸尿管向下進行鈍性或銳性分離,找到綠色熒光處即為膀胱壁(圖2C),再通過膀胱壁尋找輸尿管膀胱開口處。對膀胱袖帶進行完整解剖之前,將1根縫合線V-LOCK 2-0連接在內(nèi)側解剖邊緣以防止膀胱壁回縮,打開尿袋引流尿液使膀胱空虛,然后繞輸尿管周圍0.5 cm處將膀胱做袖套狀切除。再用V-LOCK 2-0 縫合線分兩層連續(xù)縫合膀胱切口(圖2D)。最后沿腋后線右肋緣下與腋中線髂嵴上3～4 cm連線方向延長切口將標本取出(圖3),分別于腎窩和盆腔各留置引流管1根。

1.3 術后隨訪

術后門診隨訪進行膀胱鏡、CT、靜脈泌尿系造影等檢查。前2年中,每3個月進行一次膀胱鏡檢查,此后每6個月進行一次;每12個月進行一次靜脈泌尿系造影或腹部CT檢查,以了解對側上尿路情況。

2 結果

7例手術均由同一個醫(yī)療團隊完成,手術均獲得成功,無中轉開放或增加輔助通道,術中無輸血或無腹膜破損。手術時間(從手術開始切開皮膚到手術結束縫合皮膚的時間)155～263 min,平均247.0 min。術中出血量[手術結束時吸引器瓶內(nèi)的液體量+術中紗布含血量(每塊3 cm ×21 cm 紗布完全浸濕且不滴血計10 ml)]20～100 ml,平均42.9 ml。術后肛門排氣時間14～24 h,平均22.6 h。1例術后出現(xiàn)吸收熱。2例術后中度貧血(1例為肌間動脈破裂大量出血導致的失血性貧血,1例術前后均為中度貧血),輸血治療后痊愈。2例術后切口脂肪液化,定期切口清潔換藥后好轉。1例術后考慮肌間動脈破裂導致大量出血和手術區(qū)域血腫形成,出血量1000 ml,夾閉腎窩引流管、輸血、抗感染等保守治療后好轉。住院時間8～16 d,平均11.6 d。7例病理均為高級別尿路上皮癌,2例T1N0M0,4例T2N0M0,1例T3N0M0,手術切緣均為陰性。7例術后隨訪3～9個月,平均為6.2月,均無膀胱腫瘤復發(fā)或遠處轉移。

3 討論

全世界范圍內(nèi),UTUC占所有尿路上皮癌的5%～10%,在中國UTUC患病率更高,可達 9.3%～29.9%[5]。UTUC具有侵襲性,60%的患者在診斷時已是侵襲性腫瘤。腫瘤病理分期越高的患者預后越差,pTa/pT1的UTUC患者5年腫瘤特異性生存率>90%,但是pT4期UTUC患者5年腫瘤特異性生存率<20%[6]。非轉移性UTUC的標準手術方法是腹腔鏡下腎輸尿管根治性切除術[7]。近年來,隨著達芬奇機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn),機器人輔助腹腔鏡技術被應用于治療泌尿外科疾病,如前列腺癌、腎細胞癌、上尿路上皮細胞癌、膀胱癌等,除保持腹腔鏡技術原本的優(yōu)點之外,還具有在狹窄空間內(nèi)操作的優(yōu)勢,如切開、縫合,且術后并發(fā)癥比傳統(tǒng)腹腔鏡手術少[8]。

早期機器人輔助腹腔鏡腎輸尿管根治性切除術(robot-assisted radical nephroureterectomy,RARNU)需要術中移動機器人的位置或改變患者體位,增加手術時間和手術感染風險。隨著技術的不斷改進,現(xiàn)已不需要術中變換患者體位或重新停泊機器人,縮短手術時間,降低術中感染風險。RARNU手術入路分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后間隙途徑,國內(nèi)外多篇文獻報道經(jīng)腹腔途徑的單一體位RARNU,與經(jīng)腹膜后途徑相比較,前者讓術者能有更大的操作空間和更容易識別的解剖標志。對于有腹部手術史的患者,手術難度將會增加,術中將消耗更多的時間來處理腹腔粘連[9]。相比之下,后者能避免移動腸道,減少腸道損傷和減少由疼痛張力和疼痛引起的術后不適感[10]。國內(nèi)外僅使用腹膜后空間施行RARNU所有手術步驟的報道較少。我們對trocar布局不斷改進,創(chuàng)建了一種完全腹膜后RARNU。值得注意的是,我們創(chuàng)建的腹膜后空間是基于后腹腔腎切除術或后腹腔鏡腎上腺切除術的原理,腎輸尿管切除術和膀胱袖帶的解剖都可以通過相同的端口和完全腹膜后進行。

腎輸尿管根治性切除術的技術難點是輸尿管末端的處理,目前常見的處理方法包括:①下腹部小切口處理輸尿管下段,此方法手術切口大,且暴露輸尿管困難[11];②經(jīng)尿道輸尿管口及膀胱電切鏡處理輸尿管末端,此方法需要重新改變患者體位,延長手術時間,增加手術術中感染風險,且該術式不縫合膀胱,膀胱內(nèi)尿液易外滲,增加腫瘤種植性轉移的風險[12];③聯(lián)合使用Endo-GIA處理輸尿管末端,此方法因不能準確判斷輸尿管膀胱開口處位置,易導致膀胱袖套狀切除不完全,增加術后膀胱腫瘤復發(fā)風險,而且使用的金屬吻合器易導致結石形成,故此方法現(xiàn)已很少使用[13]。達芬奇機器人3D技術具有手術視野高清晰放大功能,術者能更準確地沿輸尿管向下游離至輸尿管下段與膀胱交接部,確保輸尿管末端和輸尿管口周圍膀胱組織完全切除,達到根治性切除術的目的。達芬奇機器人擁有7個自由度的仿真手腕器械和完全濾除人手顫抖的作用,在縫合和止血方面比傳統(tǒng)的腹腔鏡更優(yōu)勢,切除后的膀胱開口縫合將更確切[14,15]。本組7例均無漏尿和腫瘤殘留,術中不需要重新變換患者體位,手術切口小,方法簡單。

術后切口脂肪液化可能與多種因素有關,包括合并癥(糖尿病、低蛋白血癥)、肥胖、不規(guī)范使用高頻電刀或醫(yī)生縫合技術等[16]。本組2例術后切口脂肪液化,其中1例合并糖尿病,2例BMI均<28.0且術后切口均為同一醫(yī)生縫合,在手術縫合過程中使用高頻電刀切割或止血。2例術后切口脂肪液化可能與糖尿病、術中不規(guī)范使用高頻電刀或醫(yī)生縫合切口時縫合線過松或過緊有關。因此,圍手術期患者應嚴格控制血糖,嚴格遵守使用說明使用高頻電刀,將電刀強度調(diào)整至最佳切割組織強度,醫(yī)生在縫合切口時應嚴密對合切口,在縫合過程中保持縫合線全程力度適宜,這些措施可以有效預防患者術后發(fā)生切口脂肪液化。本組1例肌間動脈破裂術后大量出血,考慮為留置trocar通道時切斷了肌肉之間的小動脈,置入trocar后其壓迫出血的小動脈導致助手未能及時發(fā)現(xiàn)出血部位,術后肌層縫合完成后也未用30°鏡頭探查后腹腔,導致肌肉之間被切斷的小動脈未被及時發(fā)現(xiàn),使血液滲入后腹腔。因此,在肌層縫合完成后使用30°鏡頭探查后腹腔,可以及早發(fā)現(xiàn)肌間動脈是否有破裂出血,避免術后因肌間動脈破裂導致大量出血的情況發(fā)生。

術中需要注意以下幾個問題。①處理腎盂和輸尿管中上段腫瘤時,一般先處理腎臟和輸尿管上段,游離到腫瘤下方后先用Hem-o-lok夾閉輸尿管但不離斷,防止在處理腎臟的過程中腫瘤細胞隨尿液播散至下段輸尿管或膀胱。然后再向上將腎臟完全游離,完全游離腎臟后再往下游離輸尿管至髂血管處,由上至下更符合泌尿外科醫(yī)生的手術邏輯和手術習慣,中途不離斷輸尿管,以確保腎臟和上段輸尿管對中下段輸尿管具有一定的牽引力,以便于游離下段輸尿管。②打開膀胱前20 min,夾閉三腔導尿管,將配好的ICG溶液25 ml注入到200 ml蒸餾水中再通過輸液器和F18三腔導尿管注入膀胱,使膀胱充盈,一方面,可以更容易尋找到膀胱,然后再通過膀胱尋找到輸尿管下段與膀胱交接部,使膀胱袖套狀切除的位置更加準確,可以降低手術切緣陽性率;另一方面,ICG無毒、無輻射的可溶性燃料,多年前已被美國食品藥品管理局批準應用于臨床,ICG在機器人近紅外熒光成像下顯示為綠色[17],與膀胱的漿膜層有明顯區(qū)分,可以因此來準確尋找輸尿管膀胱交接部。③打開膀胱后立即吸凈膀胱內(nèi)的液體,并打開夾閉的三腔導尿管,防止膀胱內(nèi)尿液進入盆腔,切除輸尿管口前需要明確對側輸尿管口位置,避免手術過程中損傷對側輸尿管口。④游離輸尿管下段盡量鈍性和銳性相結合,因為輸尿管下段尤其輸尿管壁段周圍組織較為致密,血供豐富,所以鈍性游離過多容易引起輸尿管下段腫瘤細胞的脫落,導致種植性轉移的風險增加,過多的銳性游離也會損傷輸尿管周圍血管,導致出血的風險增加。

綜上所述,機器人輔助后腹腔鏡改進“一體位”腎輸尿管根治性切除術安全可行,短期療效效果滿意。由于本研究樣本量少、隨訪時間短,長期療效還需要大樣本、長時間隨訪來進一步驗證。