子宮腺肌病保守治療的長期綜合管理策略*

郭銀樹 汪 沙

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心,北京 100006)

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宮內(nèi)膜(包括腺體和間質(zhì))侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變,好發(fā)于生育年齡[1],多以疼痛、月經(jīng)量多、不孕為主要癥狀。全子宮切除術(shù)是根治子宮腺肌病的唯一方法,但育齡期女性有生育要求或有強烈保留子宮愿望,難以接受全子宮切除術(shù),故保留子宮的保守治療方法仍普遍應用。復發(fā)是保守治療棘手的臨床問題,長期管理已成為其重要的臨床治療策略?，F(xiàn)就相關(guān)問題進行探討,以供臨床參考。

1 保守治療方法

子宮腺肌病的治療方法包括全子宮切除、手術(shù)病灶切除、非手術(shù)病灶切除和藥物治療[2]。子宮腺肌病患者多為育齡期,保留子宮的保守治療具有廣泛的需求[3]。藥物治療、手術(shù)病灶切除和非手術(shù)病灶切除均屬于保守治療方法。藥物治療的效果已經(jīng)得到公認;手術(shù)病灶切除包括腺肌瘤病灶挖除術(shù)(開腹或腹腔鏡)、子宮內(nèi)膜破壞或消融術(shù);非手術(shù)病灶切除包括高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound,HIFU)、子宮動脈栓塞介入(UAE)和射頻消融,均取得一定治療效果[4～10]。

2 保守治療的復發(fā)問題

子宮腺肌病是一種激素依賴性和慢性進展性疾病,保守治療如選擇單一治療手段,復發(fā)是其面臨的重要臨床問題,復發(fā)既與疾病特性有關(guān),又與保守治療手段有關(guān),具體包括:①保守治療多用于生育年齡女性,激素水平高,復發(fā)風險高;②子宮腺肌病病灶與正常子宮肌層缺乏界限,與全子宮切除相比,病灶不能“切凈”;③藥物治療只能暫時性地緩解臨床癥狀,不能控制疾病進展,停藥后癥狀“死灰復燃”。彭燕蓁等[11]對109例子宮腺肌病病灶挖除術(shù)進行隨訪,術(shù)后12、18、24、36個月痛經(jīng)累積復發(fā)率分別為14.9%、18.0%、22.7%及25.7%,隨著時間推移,復發(fā)率增高。Philip等[12]報道子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療子宮腺肌病43例,術(shù)后6個月內(nèi)月經(jīng)過多改善率93%(40/43),術(shù)后3年降至67.4%(29/43),術(shù)后6個月至3年期間25.6%(11/43)月經(jīng)過多癥狀復發(fā),9.1%(3/33)痛經(jīng)復發(fā)。Liu等[13]報道HIFU治療230例,其中208例(90.4%)定期隨訪,中位隨訪時間40(18～94)個月,痛經(jīng)癥狀復發(fā)率為26%(45/173),中位復發(fā)時間12個月。子宮腺肌病介入治療后也存在復發(fā)和再次手術(shù)切除子宮問題[14]。單一藥物治療停藥后復發(fā)率高,副作用問題也值得關(guān)注。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)是藥物治療子宮腺肌病的優(yōu)選之一,脫落事件發(fā)生率17.5%～19.1%[15,16]。促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogs,GnRH-a)治療子宮腺肌病的療效確切,但用藥期間出現(xiàn)低雌激素水平,可以引起明顯的圍絕經(jīng)期癥狀,應用多不超過6個月,臨床使用受限。

3 保守治療的長期綜合管理策略

單一手段保守治療子宮腺肌病復發(fā)率高,癥狀短期內(nèi)卷土重來,因此,對于選擇保守治療的子宮腺肌病患者進行長期綜合管理,以臨床問題為導向,以藥物治療為核心,以綜合治療為手段,從而延長有效治療時間和期限,降低復發(fā)率。有生育計劃或近絕經(jīng)者首選藥物治療,維持至實施生育或絕經(jīng);無生育要求者,建議遵循長期管理的綜合治療策略進行長期管理維持至絕經(jīng)。

3.1 長期管理的藥物治療選擇

藥物治療選擇以臨床問題為導向,以有效、副反應較小、個體化治療為原則。有生育計劃或近絕經(jīng)者首選藥物治療,維持至實施生育或絕經(jīng),口服避孕藥、LNG-IUS和地諾孕素是痛經(jīng)和月經(jīng)量過多的一線治療藥物;暫時無生育計劃者可選擇口服避孕藥及LNG-IUS等,可有效控制癥狀,預防復發(fā)[17]?？诜茉兴幙芍芷谛曰蜻B續(xù)用藥,可使大部分子宮腺肌病患者痛經(jīng)獲得有效緩解[18]。LNG-IUS對子宮腺肌病痛經(jīng)和月經(jīng)過多均有效,還可縮小子宮體積[19],有效期5年,之后可予以更換至絕經(jīng)期。地諾孕素用于治療子宮內(nèi)膜異位癥療效較好,也可以用于治療子宮腺肌病[20]。痛經(jīng)為主者可以考慮長期服用地諾孕素[21]。GnRH-a可作為治療痛經(jīng)及月經(jīng)量增多的二線藥物,可緩解疼痛和減少出血,甚至閉經(jīng),對年輕有生育要求或近絕經(jīng)期者均可使用。GnRH-a目前建議的療程為6個月,長期使用此藥物可導致鈣丟失嚴重,可通過反向添加增加治療的適應性,延長治療時間,年輕尚未生育而且子宮較大者建議使用GnRH-a配合反向添加做長期治療直到有生育需求[17],此方法也可用于近絕經(jīng)期的女性用藥至絕經(jīng)為止。非甾體抗炎藥可以口服或局部應用,主要用于緩解痛經(jīng)癥狀,但不改變疾病進程。Lethaby等[22]對17項隨機對照研究的Cochrane研究顯示,非甾體抗炎藥在減少月經(jīng)大出血方面比安慰劑有效,但是不及氨甲環(huán)酸、達那唑或LNG-IUS。對于子宮腺肌病合并不孕者推薦行助孕治療[1],病情較輕者可在GnRH-a治療3～6個月后自然試孕或促排卵指導同房試孕半年。

3.2 長期管理的綜合治療策略

陳春林[23]強調(diào)子宮腺肌病保守治療應該重視多種治療技術(shù)、多種方法綜合治療,打“組合拳”。Li等[24]的隨機對照試驗將193例子宮腺肌癥分為3組:腺肌瘤切除術(shù)(n=57,第1組),腺肌瘤切除+GnRH-a(n=83,第2組),腺肌瘤切除+GnRH-a+LNG-IUS(n=53,第3組)。術(shù)后6個月,全組疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)從7.3(6.0,8.5)降至0(0,0.6),第1組VAS評分較另外2組高(P<0.05),術(shù)后36個月痛經(jīng)復發(fā)率也較另外2組高(第1、2和3組分別為26.3%、6.1%和5.9%,P<0.01),因此認為子宮腺肌瘤切除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a或GnRH-a+LNG-IUS可明顯提高治療效果,降低復發(fā)率。Lin等[25]回顧115例癥狀性子宮腺肌癥保守性手術(shù)資料,干預組(n=54)術(shù)后放置LNG-IUS,對照組(n=61)不放置,術(shù)后12個月和24個月干預組痛經(jīng)VAS評分降低值均明顯多于對照組(6.5±2.5 vs.4.1±3.6,P=0.001;6.1±2.7 vs.3.7±3.7,P=0.002),因此認為子宮腺肌癥保守性手術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS可顯著降低痛經(jīng)程度。子宮內(nèi)膜去除術(shù)中同時放置LNG-IUS,可有效控制痛經(jīng),減少復發(fā)[26]。子宮腺肌病非手術(shù)病灶切除術(shù)后序貫藥物治療能夠有效減少和延緩癥狀復發(fā)。Cai等[27]報道HIFU聯(lián)合LNG-IUS治療131例子宮腺肌病,治療后子宮病變體積明顯減小,血流信號明顯減弱,月經(jīng)量從100%顯著減少到49%±13%(P<0.05),72例完成6個月隨訪,其中65例(90.3%)痛經(jīng)完全緩解,其余7例有不影響日常生活的輕微痛經(jīng),療效確切。HIFU序貫GnRH-a及聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病,術(shù)后12個月月經(jīng)量改善有效率高于單純HIFU治療[28～30]。藥物治療也可以相互聯(lián)合,GnRH-a序貫聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病可以減少LNG-IUS的不良反應,提高療效,子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴重者,可應用GnRH-a治療3～6個月后再使用LNG-IUS。同樣,GnRH-a和口服避孕藥也可以序貫聯(lián)合治療。放棄生育計劃或已完成生育者,建議遵循綜合治療策略進行長期管理維持至絕經(jīng)。

3.3 保守治療長期管理健康宣教

子宮腺肌病需要規(guī)范的長期管理,對患者的健康宣教不容忽視。良好的健康宣教有助于提高患者的自我健康管理能力,幫助患者實現(xiàn)疾病的長期管理。通過健康宣教,一方面提高患者對疾病的認知,自我識別患病風險,促進早期診斷與早期干預,減少對生育的不利影響;另一方面提高患者對治療與隨訪的依從性,從而達到緩解癥狀、改善生育、減少復發(fā)的治療目標。健康宣教的手段可在醫(yī)院內(nèi)外、傳統(tǒng)及新媒體平臺上通過健康講堂、制作健康教育宣傳手冊、播放科普視頻、患者沙龍等方式;鼓勵并指導患者記錄自己癥狀的變化,通過多種手段,增加醫(yī)患溝通,便于及時了解患者的狀態(tài),找尋更佳的治療方法[1]。

4 小結(jié)

子宮腺肌病的長期管理是一種理念,臨床醫(yī)生要重視子宮腺肌病患者保守治療的初治效果,同時應關(guān)注長期管理,具體治療策略要在遵循原則的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者的癥狀、年齡、生育要求和臨床問題確定。對于伴有臨床癥狀的子宮腺肌病患者,如為年輕未生育或近絕經(jīng)期,首選一線或二線藥物治療至完成生育或絕經(jīng),選擇GnRH-a時通過反向添加延長用藥時限達到治療目的;已完成生育者,采用藥物聯(lián)合治療或藥物聯(lián)合手術(shù)病灶切除或非手術(shù)病灶切除等綜合治療。總之,合理選擇長期管理方案,通過多種手段綜合治療等策略制定長期管理方案,以改善癥狀,提高療效,降低復發(fā)率,減少患者反復就診的痛苦及經(jīng)濟負擔,讓患者獲得最大程度的長期受益。