關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響因素的初步分析

許瑩瑩 白 玥 楊 碩 李曉雯 董博煊 陶立元 楊渝平 朱敬先 魯勝楠

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100191)

對(duì)于肩袖損傷,非巨大撕裂的無(wú)癥狀者可采用非手術(shù)治療,但由于肩袖損傷自愈力低,非手術(shù)治療無(wú)效、疼痛癥狀重、功能要求高的患者建議盡早手術(shù)[1,2]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快及安全性高等優(yōu)勢(shì),已廣泛用于肩袖損傷治療[3～6]。常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案是當(dāng)患者主訴疼痛需要藥物鎮(zhèn)痛時(shí),口服非甾體類抗炎藥或非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,若疼痛嚴(yán)重則口服阿片類鎮(zhèn)痛藥,如效果不滿意則肌內(nèi)注射阿片類鎮(zhèn)痛藥。因此,使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛提示術(shù)后疼痛更嚴(yán)重。肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛的機(jī)制知之甚少,既往研究[7～13]顯示年齡較小、女性、吸煙史、肥胖是術(shù)后疼痛較重的影響因素。我們觀察到手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、撞擊程度嚴(yán)重、螺釘數(shù)量多、有大結(jié)節(jié)骨贅、肌腱斷裂數(shù)多、因外傷致肩袖損傷者術(shù)后疼痛更明顯。本研究回顧性分析2017年3月～2022年7月同一名術(shù)者連續(xù)90例關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)資料,根據(jù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)是否使用阿片類藥物分為阿片組(62例)和對(duì)照組(28例),分析肩袖修補(bǔ)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響因素,希望為肩袖修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)椎:同一術(shù)者施行的關(guān)節(jié)鏡肩袖縫合修補(bǔ)術(shù);術(shù)后用藥記錄完整;有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性疾病或神經(jīng)官能癥等不能配合功能鍛煉和正常疼痛評(píng)價(jià);肝腎功能不全或存在活動(dòng)性消化道潰瘍使用鎮(zhèn)痛藥物受限。

共納入90例,男42例,女48例。年齡20～79歲,平均55歲,其中≥65歲24例。無(wú)明確外傷史41例,外傷致肩袖損傷49例,肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,均影響日常生活,病程3周～19年,中位數(shù)15個(gè)月,其中≥4周84例。均做MR檢查提示肩袖損傷。術(shù)前均行血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、超聲心動(dòng)、肺功能檢查,排除手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及分組 均由同一術(shù)者行關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)[14],采用全身麻醉,“沙灘椅”體位。建立肩關(guān)節(jié)入路,探查盂肱關(guān)節(jié)及肩袖關(guān)節(jié)側(cè)的損傷情況,關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下間隙,刨刀清理滑囊,明確肩峰下撞擊情況,如有撞擊,行肩峰成形或肩峰下表面清理術(shù)。清理肩袖止點(diǎn),大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)新鮮化,骨床清理后,根據(jù)裂口大小選擇1枚或2枚帶線錨釘內(nèi)排縫合,必要時(shí)用1枚或2枚帶線錨釘外排固定,固定后肩袖上表面平整。

術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵,常規(guī)未予鎮(zhèn)痛藥。患者自覺(jué)輕中度疼痛(疼痛評(píng)分3～4分)給予非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥(鹽酸曲馬多緩釋片100 mg,口服)或非甾體類抗炎藥(依托考昔片60 mg或去痛片,口服),如3 h內(nèi)無(wú)效加用阿片類鎮(zhèn)痛藥(鹽酸哌替啶注射液1 mg/kg,肌內(nèi)注射);患者自覺(jué)疼痛嚴(yán)重(疼痛評(píng)分≥5分)直接給予阿片類鎮(zhèn)痛藥(氨酚氫考酮片325/5 mg,口服)。

將患者按術(shù)后實(shí)際用藥情況分為2組進(jìn)行病例-對(duì)照研究,對(duì)照組為術(shù)后未用鎮(zhèn)痛藥和主訴輕中度疼痛后使用非甾體類抗炎藥或非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥后鎮(zhèn)痛效果好的患者,阿片組為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方案無(wú)效后增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛或由于疼痛評(píng)分≥5分直接口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集和觀察指標(biāo)界定 應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng),采集2017年3月～2022年7月同一術(shù)者關(guān)節(jié)鏡治療肩袖撕裂的資料,將以下信息錄入excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),雙人核查。

術(shù)前情況(入院病歷):性別,年齡(

術(shù)中情況(手術(shù)記錄):撕裂肌腱數(shù)量(

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0軟件,15個(gè)指標(biāo)均根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換為二分類變量用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,OR值描述各因素與需要阿片類鎮(zhèn)痛的關(guān)系,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于只有一個(gè)因素P<0.05,所以未做多因素分析。

2 結(jié)果

90例中63例(70%)術(shù)后發(fā)生疼痛要求鎮(zhèn)痛,疼痛部位均為切口及相應(yīng)術(shù)區(qū)神經(jīng)放射部位,其中1例口服非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛滿意,62例需要肌注或口服阿片類藥物鎮(zhèn)痛,故此阿片組62例,對(duì)照組28例。

以性別、年齡、BMI、病程、外傷史、職業(yè)、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、心臟病、撕裂肌腱數(shù)量、大結(jié)節(jié)骨贅、螺釘數(shù)量、撞擊程度、手術(shù)時(shí)間共15個(gè)因素作為自變量,對(duì)關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響因素進(jìn)行單因素分析,見表1,只有撕裂肌腱數(shù)量≥2根是肩袖修補(bǔ)術(shù)后需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響因素(OR=5.263,P<0.05)。

表1 關(guān)節(jié)鏡肩袖手術(shù)后需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響因素的單因素分析

3 討論

肩袖損傷患者多以疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限就診,為追求恢復(fù)功能、減輕疼痛而行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)后疼痛除了給患者帶來(lái)身體和精神上的負(fù)擔(dān)外,也影響術(shù)后早期功能鍛煉[10]。有效控制肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛,首先需要找出疼痛的影響因素。本研究回顧性收集90例關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)鎮(zhèn)痛用藥情況,希望為肩袖修補(bǔ)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛提供參考。

很多因素都能影響患者的疼痛感受,因此難以對(duì)關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后疼痛進(jìn)行預(yù)測(cè),確定與患者有關(guān)的疼痛因素可能有助于更好地管理疼痛。多項(xiàng)研究[7～13]表明,年齡較小、女性、吸煙史、肥胖是術(shù)后疼痛較重的影響因素。本研究納入性別、年齡、BMI、病程、職業(yè)、吸煙飲酒史、外傷史、合并糖尿病、高血壓、心臟病等術(shù)前因素,均與術(shù)后需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛無(wú)關(guān)。

本研究考察的術(shù)中情況包括撕裂肌腱數(shù)量、螺釘數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、撞擊程度和有無(wú)大結(jié)節(jié)骨贅,單因素分析顯示撕裂肌腱≥2根是術(shù)后需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響因素(P<0.05),即肩袖撕裂肌腱≥2根者術(shù)后疼痛更明顯。撕裂肌腱≥2根是巨大肩袖撕裂的定義之一[15]。該結(jié)果與Davidson等[16]研究結(jié)果一致。肩袖撕裂越大,修補(bǔ)后張力就越大,因此術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。

鎮(zhèn)痛方案的選擇是疼痛管理的核心,選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是減輕術(shù)后疼痛的關(guān)鍵[17]。由于阿片類藥物有惡心、嘔吐、呼吸抑制甚至昏迷的風(fēng)險(xiǎn)[18],圍手術(shù)期阿片類藥物使用會(huì)增加長(zhǎng)期使用阿片類藥物的可能性,從而增加伴隨風(fēng)險(xiǎn),因此在不需要時(shí)應(yīng)避免使用阿片類藥物[19]。目前國(guó)際公認(rèn)的癌痛藥物治療方法主要為WHO制定的三階梯鎮(zhèn)痛療法,關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理也可以使用三階梯鎮(zhèn)痛療法,根據(jù)患者疼痛的程度選擇第一、第二及第三階梯藥物鎮(zhèn)痛,第一階梯用藥是非阿片類藥物,第二階梯為弱阿片類藥物,第三階梯用藥是強(qiáng)阿片類藥物。當(dāng)術(shù)后疼痛評(píng)分≤3分時(shí)不需要鎮(zhèn)痛,>3分時(shí)根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行三階梯用藥。對(duì)于肌腱斷裂數(shù)量多者,可以預(yù)防性應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛或使用多模式鎮(zhèn)痛緩解疼痛[20]。

綜上所述,肩袖撕裂肌腱數(shù)量≥2根是關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛嚴(yán)重需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛的影響因素,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注大撕裂患者術(shù)后疼痛情況,早期鎮(zhèn)痛采用多樣化的鎮(zhèn)痛方案,并給予患者相應(yīng)的心理干預(yù),有助于快速康復(fù)。尚需要更多的臨床研究探討術(shù)后疼痛的影響因素,提前干預(yù),優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。