抗CASPR2抗體腦炎并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征和呼吸衰竭患者的護(hù)理

葉 姍,鄒朝君,胡貝貝,徐群利,周 娜,丁 娜,吳黎莉,丁 楊

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎[1],其中抗接觸蛋白相關(guān)蛋白-2(contactin associated protein-like 2,CASPR2)抗體腦炎是較為罕見的一種亞型,發(fā)病率約為3%[2]。其發(fā)病機(jī)制與CASPR2是一種分布在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的單次跨膜蛋白有關(guān),抗CASPR2抗體在神經(jīng)有髓軸突的近結(jié)側(cè)區(qū)域表達(dá)形成跨膜軸突復(fù)合物,影響鉀離子通道的開放,進(jìn)而出現(xiàn)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]。由于抗體分布的廣泛性,典型癥狀主要有外邊緣系統(tǒng)癥狀(如癲癇發(fā)作)、自主神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)性疼痛、小腦性共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)興奮性增高,其余臨床癥狀多變且無特異性,易被延誤診治,嚴(yán)重時可發(fā)生猝死等不良事件[2]。抗CASPR2抗體腦炎較為罕見,且文獻(xiàn)報道極少并發(fā)呼吸衰竭[4],目前鮮有相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報道。2021年10月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院收治了1例抗CASPR2抗體腦炎并發(fā)陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮綜合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)和呼吸衰竭的患者,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報告如下(已通過醫(yī)院倫理委員會審查,編號:倫審2023研第0036號)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,56歲,頭暈頭痛伴發(fā)熱1周余。外院顱腦CT檢查未顯示異常,數(shù)次血常規(guī)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白正常。腰椎穿刺測得腦脊液壓力超過300 mmH2O(1 mmH2O=9.807 Pa),腦脊液常規(guī)檢查提示白蛋白輕度升高,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予脫水降顱壓、阿昔洛韋抗病毒治療及控制血壓處理,未見明顯好轉(zhuǎn),遂轉(zhuǎn)至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,以“腦炎待查”于2021年10月6日收治入神經(jīng)內(nèi)科病房。入院時患者體溫39.0℃,呼吸24次/min,血壓162/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)4+5+6分,四肢肌力Ⅴ級,雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)靈敏。入院后患者體溫反復(fù),最高達(dá)40.1℃,伴有血壓增高,呼吸及心率增快,每天不定期發(fā)作2～3次;陣發(fā)胡言亂語,時間定向力障礙,查體欠配合;主訴頭部陣發(fā)性脹痛數(shù)字疼痛評分2～3分,偶有惡心嘔吐。入院第2天白蛋白33 g/L,腰椎穿刺測腦脊液壓力200 mmH2O。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后遵醫(yī)囑予阿昔洛韋抗病毒、甘露醇脫水降顱壓、替米沙坦降血壓,輔以退熱、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對癥處理。由于患者顱內(nèi)感染病原學(xué)診斷尚不明確,積極對癥處理后癥狀仍有進(jìn)展,于患者入院第4天行多學(xué)科疑難病例討論,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、肝病感染科、風(fēng)濕免疫科等多科會診討論后,認(rèn)為病毒性腦脊髓膜炎首先考慮,結(jié)核性細(xì)菌性腦炎依據(jù)不足,真菌性及自身免疫性腦炎待排除,同時考慮患者出現(xiàn)PSH?；谧陨砻庖咝阅X炎的一線免疫治療方案[1]進(jìn)行藥物調(diào)整,加用丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)連續(xù)使用5 d和地塞米松10 mg每12 h靜脈推注1次聯(lián)合處理,同時予PSH對癥治療,繼續(xù)予抗病毒、脫水降顱壓等治療?？紤]患者入院后主訴頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀,入院第6天復(fù)查腰椎穿刺,腦脊液壓力150 mmH2O。入院第7天,患者意識障礙進(jìn)一步加重,白蛋白28.5 g/L,提示低蛋白血癥,予留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。入院第10天晨,患者病情惡化,突發(fā)嘔吐,嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物,量約100 mL。查體GCS 3+2+5分,右側(cè)瞳孔對光反射略遲鈍、四肢肌力評估不配合、血氧飽和度最低下降至78%。呼叫快速反應(yīng)小組評估后予啟動院內(nèi)搶救小組,行氣管插管,轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。入ICU當(dāng)日,患者外送血報告中示血清抗CASPR2抗體1∶10,抗CASPR2抗體自身免疫性腦炎診斷明確。在ICU期間,遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助通氣、抗癲癇、抗感染,繼續(xù)予激素和丙種球蛋白沖擊治療,輔以霧化吸入、促胃腸動力、腸內(nèi)營養(yǎng)等支持治療,期間患者PSH未發(fā)作。經(jīng)過治療和護(hù)理,入院第15天起,患者意識逐漸轉(zhuǎn)清,撤機(jī)鍛煉、拔除氣管插管后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科病房?；颊甙椎鞍讖?8.5 g/L上升至40.0 g/L,予拔除胃管,逐步過渡至經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食、普食。入院第28天,患者主訴無明顯不適,改良Barthel指數(shù)60分、6 min步行距離10 m,轉(zhuǎn)康復(fù)科行運(yùn)動治療、坐位平衡訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等康復(fù)治療,康復(fù)半個月后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 PSH的雙軌制識別及分層式干預(yù)

2.1.1雙軌制識別

PSH以交感神經(jīng)過度活躍(發(fā)熱、呼吸頻率和心率增快、血壓升高、出汗等)伴姿勢或肌張力障礙為特征,需警惕進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展,嚴(yán)重時可引起心力衰竭、腦缺血缺氧等繼發(fā)性損害,患者存在死亡風(fēng)險[5]。由于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病可出現(xiàn)上述類似PSH或與PSH重疊的癥狀,因此早期識別尤其重要。依據(jù)該患者病史及家族史,腦電圖未見明顯癲癇樣放電波,顱腦CT檢查未見異常病灶,結(jié)合發(fā)作時的臨床癥狀和陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮評分量表(Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity-Assessment Measure,PSH-AM)[6]評分,主管醫(yī)生診斷患者發(fā)生PSH。PSH-AM由臨床癥狀量表(Clinical Feature Scale,CFS) 和診斷可能性工具( Diagnosis Likelihood Tool,DLT)兩部分組成,評分<8分為不可能,8～16分為可能,≥17分為基本診斷。為了及時識別患者臨床癥狀及發(fā)現(xiàn)病情變化規(guī)律,多學(xué)科討論后,由主管患者的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行雙軌制的病情評估與觀察,即由醫(yī)生與護(hù)士共同參與每日動態(tài)評估患者生命體征及變化趨勢,預(yù)判病情,制定方案。護(hù)士結(jié)合PSH-AM評分制定個體化病情評估單和記錄單,包括PSH發(fā)作開始、持續(xù)時間及體溫、心率、血壓、血氧飽和度、瞳孔、肌張力的變化以及誘發(fā)因素(有無翻身、拍背、吸痰、靜脈穿刺等刺激性操作)。護(hù)士全程參與,發(fā)現(xiàn)患者生命體征變化(當(dāng)體溫>37.5℃、心率>100次/min、血壓>150/100 mmHg時)后第一時間進(jìn)行評估和報告醫(yī)生,醫(yī)生同步采用PSH-AM進(jìn)行評分。入院第4天至第9天,患者PSH-AM評分8～22分?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后,未見PSH發(fā)生及癲癇發(fā)作。

2.1.2分層式干預(yù)

患者入院第4天起,護(hù)士每30 min巡視1次,依據(jù)PSH-AM制定個體化病情評估單,嚴(yán)密觀察患者病情,每1 h測量生命體征并記錄,每4 h評估患者瞳孔、GCS評分及肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體征,有變化時增加監(jiān)測頻率,警惕急性顱內(nèi)壓增高的庫欣反應(yīng),與醫(yī)生共同溝通治療和護(hù)理方案。主管醫(yī)生通過CFS評估結(jié)果與PSH-AM相關(guān)病情記錄單,及時調(diào)整治療方案,控制患者癥狀。在本例患者癥狀輕度(CFS評分1～6分)時,醫(yī)護(hù)人員通過評估和解除誘因,安撫患者,可逐步緩解其癥狀;癥狀中度(CFS評分7～12分)時,給予普萘洛爾減少PSH發(fā)作頻率聯(lián)合溴隱亭改善肌張力障礙,給予患者上肢伸展、下肢略屈曲、床頭抬高30°、床尾抬高10～30°的抗痙攣體位,與此同時減輕腦靜脈回流降低顱內(nèi)壓;癥狀重度(CFS評分≥13分)時,遵醫(yī)囑予地西泮5 mg緩慢靜脈推注,密切關(guān)注患者氧飽和度,觀察有無呼吸抑制情況。

2.1.3減少刺激以避免PSH誘因

關(guān)于PSH的病理生理機(jī)制目前尚有爭議,存在多種學(xué)說,如失聯(lián)學(xué)說、神經(jīng)內(nèi)分泌假說和癲癇假說等[7]。目前較為認(rèn)可的是興奮-抑制率模型學(xué)說,該理論提出間腦和腦干存在脊髓傳入抑制中樞,當(dāng)其受損時,交感神經(jīng)興奮中樞興奮性及敏感性增強(qiáng),微小刺激(如翻身、吸痰等)或傷害性刺激均可導(dǎo)致PSH發(fā)生[8]。因此,在遵醫(yī)囑使用藥物控制PSH癥狀的同時,需減少PSH的誘因。減少外界環(huán)境的刺激,將患者安置于單人病房,保持環(huán)境安靜、病房溫度為20～24℃;減少環(huán)境噪音的刺激,依據(jù)患者的基礎(chǔ)心率、血壓、PSH-AM評分范圍與醫(yī)囑要求等設(shè)置監(jiān)護(hù)儀報警范圍,白天音量設(shè)置為4,夜間音量設(shè)置為2,及時關(guān)注與處理報警聲;避免非必需的搬動、檢查,將必須進(jìn)行的操作盡可能集中在一起,減少刺激與誘發(fā)的護(hù)理操作。同時關(guān)注患者的排便、排尿情況及腹部體征。在本例患者護(hù)理過程中,未出現(xiàn)誘發(fā)因素導(dǎo)致的PSH。

2.2 加強(qiáng)呼吸衰竭預(yù)警

文獻(xiàn)報道抗CASPR2抗體腦炎極少并發(fā)呼吸衰竭[4]。該患者發(fā)生急性呼吸衰竭時血?dú)夥治鰣蟾媸?PaO289.2 mmHg,PaCO278.4 mmHg,氧合指數(shù)109。病例回顧時考慮該患者發(fā)生了呼吸泵功能障礙,可能機(jī)制為中樞性低通氣,繼發(fā)了急性Ⅱ型呼吸衰竭,高PaCO2導(dǎo)致了顱內(nèi)高壓。呼吸泵衰竭可突然惡化,需早期預(yù)警,強(qiáng)化呼吸頻率、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測,避免心搏驟停和缺氧性腦病的發(fā)生[9]。該患者入院后咳嗽反射減弱,血氧飽和度輕度下降,在94%～95%之間波動,但呼吸頻率未見明顯增快,呼吸型態(tài)亦未見明顯改變,且患者無胸悶等不適主訴。入院第2天患者血?dú)夥治鎏崾綪aO269.8 mmHg,PaCO252.8 mmHg,氧合指數(shù)317 mmHg,予鼻導(dǎo)管2 L/min低流量吸氧。每小時監(jiān)測患者呼吸頻率及血氧飽和度情況,定期復(fù)查血?dú)夥治?。期間依據(jù)醫(yī)院呼吸預(yù)警指征:呼吸>30次/min或<8次/min,血氧飽和度<94%啟動快速反應(yīng)小組。入院第8天復(fù)查血?dú)夥治鍪綪aO279.8 mmHg,PaCO248.0 mmHg,較前相仿。入院后第10天清晨,患者突發(fā)噴射性嘔吐,嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物,量約100 mL,同時出現(xiàn)意識下降、血氧飽和度最低下降至78%,護(hù)士立即呼叫快速反應(yīng)小組,小組評估后予啟動院內(nèi)搶救小組。當(dāng)班護(hù)士推搶救車和除顫儀,開展急救:予患者平臥位,頭偏向一側(cè),充分開放氣道,皮囊輔助給氧,用楊柯氏吸引頭清理患者口腔內(nèi)殘留分泌物,通過鼻胃管回抽胃內(nèi)容物后接負(fù)壓球行胃腸減壓減少誤吸,評估GCS評分、瞳孔及肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體征,使用 20號留置針于患者前臂開通兩路靜脈通路,遵醫(yī)囑予甘露醇250 mL快速靜脈滴注,進(jìn)行降顱壓治療。搶救小組到場后,立即由病房雙人施救調(diào)整為團(tuán)隊(duì)配合搶救,由搶救小組負(fù)責(zé)氣管插管、吸痰、擠壓呼吸皮囊、采集血和血?dú)獾葮?biāo)本、急救用藥等?；颊咴诩痹\CT檢查后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。整個應(yīng)急過程小于60 min,高效有序地完成搶救。

2.3 實(shí)施序貫式營養(yǎng)支持

腦炎屬于高代謝疾病,患者病程前期反復(fù)PSH,導(dǎo)致消耗更多的熱量,因此優(yōu)化營養(yǎng)管理對患者預(yù)后有較大影響[10]。患者入院后即行改良營養(yǎng)風(fēng)險篩查,營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評分為2分,入院時白蛋白33 g/L,低于正常值。入院第7天,患者意識障礙進(jìn)一步加重,NRS 2002評分為6分,白蛋白28.5 g/L,提示低蛋白血癥。腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于減少PSH發(fā)作時能量消耗所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及體重下降,遂先留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng),同時遵醫(yī)囑予靜脈輸注白蛋白。根據(jù)神經(jīng)重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)護(hù)理專家共識[11],患者起始營養(yǎng)液輸注速度為20～50 mL/h,次日增至80～100 mL/h,3～5 d后增至患者每日所需目標(biāo)全量。采用小劑量、低速率的營養(yǎng)支持方案,選擇給予1 kcal/mL(1 kcal=4.186 kJ)能量密度的營養(yǎng)液,該患者體重78 kg,依據(jù)25～30 kcal/(kg·d)計算,每日需要的熱量為1 950～2 340 kcal,患者入ICU時存在胃潴留,先從小劑量20 mL/h持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵注開始,每4 h經(jīng)鼻胃管監(jiān)測胃內(nèi)殘留量、評估患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,鼻飼過程中注意觀察患者的生命體征、腹部情況、有無胃潴留等不耐受情況。入院第8天泵注速度調(diào)整為80 mL/h,入院第9天泵注速度調(diào)整為100 mL/h,未發(fā)生胃潴留。入院第14天,患者營養(yǎng)情況較前好轉(zhuǎn),白蛋白34.7 g/L。為了減少誤吸的可能性,予留置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng),鼻胃管接負(fù)壓球行胃腸減壓。入院第19天,患者氣管插管拔管,次日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房,轉(zhuǎn)入當(dāng)日患者意識清,洼田飲水試驗(yàn)3級,在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑供能2 200 kcal的基礎(chǔ)上,指導(dǎo)患者經(jīng)口攝入糊狀軟食50～100 g,患者無咀嚼或吞咽障礙。入院第22天過渡為普食100～150 g,患者進(jìn)食狀況良好,隨著主食量的增加,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸減量直至停用;入院第24天,患者完全經(jīng)口進(jìn)食,攝入總能量達(dá)到2 400 kcal。進(jìn)食期間嚴(yán)密觀察患者有無嗆咳、惡心等不適癥狀發(fā)生。鼻飼期間每周對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,每周2次生化監(jiān)測評估患者營養(yǎng)狀況,并繪制生化指標(biāo)曲線圖,依據(jù)曲線變化趨勢及時調(diào)整營養(yǎng)計劃?；颊咿D(zhuǎn)康復(fù)科前總蛋白56 g/L,白蛋白40.0 g/L,較前好轉(zhuǎn)。

2.4 促進(jìn)綜合性康復(fù)護(hù)理

2.4.1實(shí)施運(yùn)動康復(fù)

運(yùn)動鍛煉是肺康復(fù)訓(xùn)練的核心,可有效提高患者的身體活動能力和運(yùn)動功能等,改善患者情緒,提高患者生活質(zhì)量[12]。入院第20天,由醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評估患者的病情、意識與體能,為患者制定循序漸進(jìn)、個性化的運(yùn)動康復(fù)計劃。運(yùn)動康復(fù)的重點(diǎn)為如何進(jìn)行動態(tài)、連續(xù)的康復(fù)護(hù)理。該患者入院時四肢肌力Ⅴ級,第7天意識障礙加重,四肢肌力無法配合評估,且肌張力較高,每2 h協(xié)助患者翻身,使患者處于抗痙攣體位,肢體各關(guān)節(jié)處于良肢位擺放,防止關(guān)節(jié)僵硬。入院第21天,患者自主活動意愿好,四肢肌力Ⅲ級,協(xié)助患者進(jìn)行上肢伸展運(yùn)動及抬臀運(yùn)動,由每次3個、3次/d逐漸增加到每次5個、3次/d,同時囑患者進(jìn)行握拳、屈肘、屈膝,示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動,由每組3次、3組/d增加到每組4次、4組/d,并用teach-back法確?；颊咄瓿杉榷ㄟ\(yùn)動計劃。入院第23天,協(xié)助患者床上坐起活動四肢,從1次/d逐漸增加到3次/d。入院第25天,患者在2名護(hù)士攙扶下床邊坐位、床旁站立、走動,進(jìn)行功能鍛煉,患者起始鍛煉5～6 min,1次/d,增加到每次10 min,2次/d。運(yùn)動康復(fù)護(hù)理過程中,主管護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征,關(guān)注患者意識、主訴等,確?；颊呋顒影踩?。轉(zhuǎn)康復(fù)科當(dāng)天患者四肢肌力Ⅳ級,可在護(hù)士陪同下進(jìn)行緩慢行走?；顒悠陂g無跌倒、非計劃性拔管等意外事件發(fā)生。

2.4.2加強(qiáng)呼吸功能鍛煉

中樞性低通氣易導(dǎo)致二氧化碳潴留,引起高碳酸血癥。呼吸肌訓(xùn)練作為肺康復(fù)計劃重要的一部分,可以增加吸氣肌的肌力和耐力,減輕患者主觀的呼吸困難[13]。呼吸治療師與護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同為患者制定呼吸肌訓(xùn)練與排痰能力訓(xùn)練方案。呼吸肌訓(xùn)練主要為縮唇-膈式呼吸,每天練習(xí)3～4次,每次約5 min。排痰能力訓(xùn)練方案為霧化吸入后肺叩打聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器鍛煉。具體方案為:患者每日行3次霧化吸入,霧化結(jié)束后行肺叩打,每肺葉反復(fù)叩擊1～3 min,叩擊由下至上,由外至內(nèi),邊叩擊邊注意觀察患者的面色、主訴、氧飽和度和心率的變化。休息30 min無明顯不適后再予呼吸訓(xùn)練器鍛煉,從1檔阻力開始訓(xùn)練,每組10次,2次/d,待患者適應(yīng)后再逐級提高阻力值。呼吸治療師每天定時巡視和評價練習(xí)效果。轉(zhuǎn)康復(fù)科前患者胸部CT檢查示:兩肺底少許膨脹不全,較入院第10天肺部情況有好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

本例患者抗CASPR2抗體腦炎診斷明確,且并發(fā)PSH和呼吸衰竭,臨床癥狀較為復(fù)雜且危重,對護(hù)理人員而言是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。護(hù)理人員需做好PSH的早期識別及對癥護(hù)理,也要做好呼吸衰竭的早期預(yù)警與高效搶救。雙軌制識別及分層式護(hù)理是患者PSH觀察與干預(yù)的要點(diǎn),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的交流與合作是呼吸衰竭預(yù)警與急救的關(guān)鍵,住院期間的營養(yǎng)支持及綜合康復(fù)護(hù)理促進(jìn)了患者的積極康復(fù)。