N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎伴精神分裂癥1 例的護(hù)理

黃 珊 王丹旻

自身免疫性腦炎是一種由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腦炎，以N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎（NMDARE）最常見，患者主要表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知障礙、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、自主神經(jīng)功能障礙及急性起病引起的癲癇發(fā)作等。精神分裂癥是一種慢性精神障礙，患者在就診過程中會(huì)出現(xiàn)精神行為異常，影響自身免疫性腦炎的早期診治，降低生活質(zhì)量；80%左右的NMDARE 患者能早期診斷并接受免疫治療，預(yù)后康復(fù)較好[1]。2022 年10 月，我院收治NMDARE伴精神分裂癥患者1 例，經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診予以對(duì)癥支持治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1 病歷摘要

患者，女，61 歲，因“言行異常20 余年，再發(fā)半年余，昏迷2 d”于2022 年10 月28 日入院。既往史：高血壓病史4 年。家族史：母親已故，有精神分裂癥病史。10 月7—27 日患者至當(dāng)?shù)啬吃鹤≡?，予利培酮分散片、勞拉西泮等治療后精神狀態(tài)變差，反應(yīng)遲鈍加重，呆滯少語，全身僵硬，二便失禁。住院期間，患者有發(fā)熱，最高38.9 ℃，嗜睡，伴四肢及頸部肌張力高，拒食、拒藥，遂轉(zhuǎn)至我院急診，予降溫、補(bǔ)液、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，效果不佳。10 月29 日，患者轉(zhuǎn)入綜合內(nèi)科，繼續(xù)治療軀體及精神疾病。入科后患者緊張性木僵，予以奧氮平、普萘洛爾、厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，完善腰椎穿刺、腦電圖等。血液N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽性（1 ∶ 32），腦脊液弱陽性（1 ∶ 1）。結(jié)合患者臨床癥狀及頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果等，考慮NMDARE伴精神分裂癥。由神經(jīng)內(nèi)科、精神科、康復(fù)科聯(lián)合會(huì)診，予靜脈注射人免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍片口服治療，行控制精神癥狀、防治癲癇、抗感染、降溫、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、精神康復(fù)等措施后，患者病情穩(wěn)定，精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)，接觸合作，對(duì)答切題，能自主進(jìn)食，下床活動(dòng)，于11 月14 日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 系統(tǒng)性思維下自身免疫性腦炎的早期識(shí)別與處理

早期診斷自身免疫性腦炎過程中，特別是做腦脊液及血液抗體檢查前，基于系統(tǒng)性思維進(jìn)行綜合評(píng)估，科學(xué)分析臨床資料，早期識(shí)別并應(yīng)用免疫治療對(duì)患者病情恢復(fù)有重要作用。本例患者起病急，在當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院給予抗精神病藥物，癥狀未好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入急診予常規(guī)治療效果仍欠佳。圍繞本例患者的核心癥狀：精神行為異常、肌張力增高、自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇發(fā)作，同時(shí)收集相關(guān)資料，從人的整體性出發(fā)，排除腦血管意外、惡性綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的高血壓、全身性感染、5-羥色胺綜合征、惡性高熱、惡性畸張癥等，在入院后48 h 左右識(shí)別出自身免疫性腦炎，遵醫(yī)囑行免疫治療。

2.2 安全護(hù)理

NMDARE 患者常在發(fā)病第1 周伴隨言語異常、譫妄、抽搐、自主神經(jīng)功能異常等神經(jīng)癥狀[2]?；颊咦≡菏字芮榫w躁動(dòng)，不配合治療，首先確保安全，必要時(shí)予四肢保護(hù)性約束，每半小時(shí)巡視1 次，定時(shí)松解，保持四肢末梢循環(huán)良好。遵醫(yī)囑適當(dāng)使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，關(guān)注患者的血壓和呼吸，避免出現(xiàn)低血壓及呼吸抑制。做好導(dǎo)管管理，巡視時(shí)查看胃管、導(dǎo)尿管是否固定妥善，引流通暢，24 h 專人看護(hù)。本例患者住院期間未發(fā)生窒息、拔管、墜床等意外。

2.3 癲癇發(fā)作的護(hù)理

急性期NMDARE 患者的癇性發(fā)作率達(dá)71%[3]。一旦癲癇發(fā)作，更易加重意識(shí)障礙，威脅患者的生命安全，預(yù)后更差，故預(yù)防及護(hù)理尤為重要。首先保持病房環(huán)境安靜舒適，避免強(qiáng)光刺激；患者床邊備有壓舌板，癲癇發(fā)作時(shí)立即解開領(lǐng)口和腰帶，頭偏向一側(cè)，將纏有紗布的壓舌板從臼齒放入兩齒之間，防止咬傷舌頭。不要強(qiáng)壓患者抽動(dòng)的四肢，以免發(fā)生骨折。本例患者住院期間未發(fā)生因癲癇發(fā)作致病情加重。

2.4 免疫治療的護(hù)理

遵醫(yī)囑靜脈注射人免疫球蛋白，開始時(shí)緩慢滴注，15 ～20 滴/min，觀察患者有無過敏反應(yīng)、胸悶、氣急等情況，持續(xù)15 min 后若無不良反應(yīng)，可逐漸加快速度，最快不超過60 滴/min。甲潑尼龍會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的副作用，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物的濃度、劑量及速度，并做好護(hù)理記錄。① 密切關(guān)注患者血壓，避免因水鈉潴留等引起高血壓。② 密切關(guān)注患者胃腸道癥狀，有無上消化道出血、黑便等情況。③ 定期復(fù)查患者電解質(zhì)，避免因內(nèi)分泌失調(diào)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。一旦出現(xiàn)激素沖擊治療的副作用，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。本例患者住院期間未見免疫治療副作用的發(fā)生。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

2.5.1 精神康復(fù)護(hù)理

精神分裂癥患者的思維、情感、意志、生活能力、社會(huì)功能退化，不能僅依靠藥物治療，還要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。本例患者根據(jù)精神科陰性及陽性癥狀量表評(píng)分評(píng)價(jià)其精神癥狀，評(píng)估不同時(shí)期社會(huì)功能和生活質(zhì)量，擬定合適的精神康復(fù)措施。① 生活技能康復(fù)：協(xié)助患者建立原有的生活能力，鼓勵(lì)和訓(xùn)練其自行完成簡單的穿衣、吃飯、洗漱、如廁等日?；顒?dòng)，以不出現(xiàn)疲勞為宜。根據(jù)日常生活能力量表評(píng)價(jià)患者的生活能力，記錄改善情況。② 認(rèn)知功能康復(fù)：先指導(dǎo)患者回憶并認(rèn)識(shí)周圍的人和事，多與患者溝通交流，耐心傾聽其感受，幫助建立積極健康的心態(tài)。引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的征兆。③ 社會(huì)功能康復(fù)：采用社會(huì)功能評(píng)定量表，根據(jù)依從性指導(dǎo)患者進(jìn)行工娛治療和體育鍛煉，如打太極拳、做手指操、散步、做經(jīng)絡(luò)拍打操，使氣血調(diào)和，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。④ 心理康復(fù)：患者情緒不穩(wěn)定時(shí)，予穴位調(diào)控治療，取內(nèi)關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴有治療心煩、失眠、昏迷、抑郁等功效，還能緩解緊張、焦慮狀態(tài)[4]。將理療電極片貼于患者兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴，采用低頻電刺激儀，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜，每日1 次，每次30 min，4 周為1 個(gè)療程。本例患者住院期間做精神康復(fù)訓(xùn)練，病情逐漸改善，恢復(fù)社會(huì)生活功能。

2.5.2 高熱護(hù)理

高熱是自身免疫性腦炎患者自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)之一，若治療不及時(shí)，極易引發(fā)多種并發(fā)癥，常規(guī)抗感染治療效果不佳。本例患者在物理降溫基礎(chǔ)上采用放血療法降溫。① 物理降溫：保持病房溫濕度適宜，將醫(yī)用冰袋放置于患者腋窩、腹股溝、雙側(cè)頸部等血管豐富的大動(dòng)脈處，予溫水擦身。患者出汗較多時(shí)，及時(shí)更換衣褲，保持皮膚清潔、干燥。定時(shí)鼻飼溫開水，保持水電解質(zhì)平衡。② 放血療法：具有疏經(jīng)通絡(luò)、開竅瀉熱作用，取少商穴、商陽穴。先多次按摩穴位周圍，使其血液充盈，常規(guī)消毒，左手固定患者一側(cè)穴位手指，右手持針快速點(diǎn)刺穴位，每次放血3 ～5 滴，每日1 次，兩側(cè)交替，操作完成后用無菌棉球按壓止血。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，體溫恢復(fù)正常后可停止。本例患者住院第6 d時(shí)體溫恢復(fù)正常。

2.5.3 預(yù)防靜脈血栓栓塞的護(hù)理

患者急性發(fā)病期間臥床時(shí)間較長，血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)及時(shí)給予預(yù)防和管理。首先規(guī)范評(píng)估靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，Padua 評(píng)分為4 分，屬于高危風(fēng)險(xiǎn)，在藥物預(yù)防基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床癥狀制定預(yù)防措施。① 密切觀察：每班需測量患者的雙側(cè)腿圍，關(guān)注皮溫，有無疼痛不適，定期復(fù)查凝血功能，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。② 預(yù)防措施：遵醫(yī)囑行雷火灸聯(lián)合氣壓治療。雷火灸有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的功效，取雙側(cè)涌泉、足三里穴位。氣壓治療儀可以通過加快血流速度，降低血液淤滯，從而改善雙下肢血液循環(huán)，降低靜脈血栓栓塞發(fā)生率[5]。首先將機(jī)器的各個(gè)管路連接完整，檢查無漏氣。患者取平臥位，放松四肢，將雙下肢放進(jìn)套筒內(nèi)，然后設(shè)置壓力、時(shí)間等參數(shù)，治療強(qiáng)度以患者能耐受為宜。每日1 次，每次使用20 min，6 d 為1個(gè)療程。觀察患者皮膚顏色、血液循環(huán)等。本例患者予針對(duì)性措施，未發(fā)生靜脈血栓栓塞。

3 小結(jié)

自身免疫性腦炎患者起病急，病情較重，伴精神分裂癥時(shí)誤診率高。如不及時(shí)治療，患者精神癥狀加重、惡化，預(yù)后較差。對(duì)于NMDARE 伴精神分裂患者，除了嚴(yán)密監(jiān)測病情，加強(qiáng)安全護(hù)理，預(yù)防癲癇發(fā)作，監(jiān)測免疫治療的副作用，還需注重精神康復(fù)訓(xùn)練，早期預(yù)防靜脈血栓栓塞，改善患者的生活質(zhì)量，以便疾病早日恢復(fù)，更好、更快地回歸社會(huì)。