疫苗接種、季節(jié)氣候、人口流動對于水痘流行的影響

商益群

水痘是一種由水痘帶狀皰疹病毒引起的傳染病。水痘帶狀皰疹病毒是水痘病毒屬的一種人類α-皰疹病毒，除水痘外還可引起帶狀皰疹[1]。全球90%以上的人感染過水痘[2]，原發(fā)性水痘感染始于病毒在上呼吸道黏膜上皮細(xì)胞中的復(fù)制，經(jīng)過10 ～21 d 的潛伏期后會出現(xiàn)廣泛分布的水皰疹，即典型的水痘。這種原發(fā)的水痘感染模式也造成了病毒傳播到扁桃體及周圍淋巴細(xì)胞，受到感染的T 細(xì)胞可通過血液將病毒轉(zhuǎn)移到皮膚。在原發(fā)感染期間，病毒可能通過從皮膚復(fù)制點(diǎn)逆行軸突運(yùn)輸或通過T 細(xì)胞病毒血癥進(jìn)入神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)細(xì)胞體，并建立潛伏感染。當(dāng)病毒復(fù)制被重新激活時，水痘通過前向軸突運(yùn)輸?shù)竭_(dá)皮膚，引起帶狀皰疹的癥狀，其特點(diǎn)是在受影響的神經(jīng)節(jié)支配皮區(qū)出現(xiàn)水皰狀皮疹。水痘和帶狀皰疹的皮損均含有高濃度的感染性病毒，負(fù)責(zé)傳播給易感人群。水痘流行每年都在發(fā)生，直到1995 年推出水痘減毒活疫苗；但在沒有免疫計劃的國家，水痘流行仍在兒童中繼續(xù)發(fā)生[3]。人口密度、水痘在人群種的暴露程度、水痘病毒在不同環(huán)境濕度下的傳播能力、社會環(huán)境經(jīng)濟(jì)等因素，都會影響水痘的流行。本文系統(tǒng)回顧并分析水痘的流行病學(xué)特征，以及疫苗接種、季節(jié)氣候及人口流動對于水痘流行的影響。

1 流行病學(xué)特征

水痘高發(fā)于1 ～9 歲兒童，溫帶地區(qū)90%的人在青春期前感染過水痘，而熱帶地區(qū)人口通常在成年后感染[4]。近年來，水痘高發(fā)年齡由1 ～9 歲轉(zhuǎn)變?yōu)? 歲以下，可能與日托機(jī)構(gòu)增多有關(guān)；多數(shù)報道稱男性與女性的水痘易感性無差別，兄弟姐妹數(shù)量多的人群易感性低，黑人相對黃種人及白人更易感染水痘[5]。隨著年齡增長人體免疫系統(tǒng)防御力下降，感染水痘的嚴(yán)重程度及病死率會升高。同時，妊娠期婦女水痘感染的嚴(yán)重程度要比普通女性更高；兒童水痘死亡率約為1/100 000，嬰兒水痘死亡率是兒童的4 倍，成人水痘死亡率是兒童的23 ～29 倍[6]。

每10 萬人中有2 ～6 人因水痘入院，其中56%～67%為兒童。每1 000 例水痘感染者入院率為2.2%～4.7%，衛(wèi)生保健系統(tǒng)和調(diào)查完整性方面的差異可能是造成這些報告差異的原因。與水痘死亡的風(fēng)險一樣，嬰兒和成人入院的風(fēng)險也高于兒童[4]。

熱帶地區(qū)國家的死亡率和住院人口數(shù)據(jù)較少，但熱帶地區(qū)國家水痘感染人群年齡普遍較大，且感染后的嚴(yán)重程度更高，造成了水痘在這些國家的發(fā)病率及致死率均較高，給家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[7]。關(guān)于水痘在人類免疫缺陷病毒傳播較廣的國家地區(qū)的流行情況研究較少，但可預(yù)測的是水痘在這些國家地區(qū)的發(fā)病率及致死率更高，對家庭及社會造成的負(fù)擔(dān)也更沉重[4]。

2 影響分析

2.1 疫苗接種

水痘減毒活疫苗對于預(yù)防水痘確實(shí)卓有成效，但對于帶狀皰疹的預(yù)防效果稍弱[8]。水痘減毒活疫苗于1995 年在美國獲得了常規(guī)使用許可，并在2006 年用來預(yù)防治療帶狀皰疹[9]。水痘減毒活疫苗在許多國家及地區(qū)獲得了常規(guī)使用許可，包括澳大利亞、巴西、加拿大、中國、德國、希臘、以色列、意大利、日本、烏拉圭、卡塔爾、韓國、西班牙等，最初的建議接種時間及次數(shù)為12 歲以下兒童接種一次[9]。但約有20%的兒童在接種一次疫苗后體內(nèi)并未產(chǎn)生有效抗體[10]，關(guān)于水痘在免疫接種地區(qū)的日托機(jī)構(gòu)和學(xué)校爆發(fā)的報道屢見不鮮[11]。2006 年美國疾控預(yù)防中心推薦使用二次接種方案[12]，一次接種可保護(hù)約85%的兒童，而二次接種后可有約98%的兒童獲得有效保護(hù)[13]，同時可提升預(yù)防效果[14]。二次接種后隨時間推移，機(jī)體對水痘的免疫力并未減弱，可長達(dá)14 年之久[8-9]。對水痘的免疫力下降是一個重要問題，如果水痘推遲到成年發(fā)生，病情會更嚴(yán)重。在接種疫苗后對于水痘的免疫力會隨時間推移而下降值得質(zhì)疑[15-16]，因一次疫苗接種后原發(fā)性的疫苗失效常見，但隨時間推移這些原發(fā)性疫苗失效的接種人群感染水痘會越來越多，水痘的發(fā)生率也會隨著時間增加。而二次免疫接種的普及，接種疫苗后對于水痘的免疫力并不會隨時間推移而下降[17]。

對于沒有水痘免疫的成年人建議進(jìn)行二次免疫接種，疾病預(yù)防控制中心對水痘免疫的標(biāo)準(zhǔn)是水痘病史（最好是由衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供）、流行病學(xué)數(shù)據(jù)（如家庭接觸到其他水痘感染者）、實(shí)驗(yàn)室免疫證據(jù)，可靠的帶狀皰疹病史也是對水痘免疫的一個標(biāo)志。兩次疫苗接種時間間隔1 個月。

2.2 季節(jié)氣候

水痘的流行具有高度的季節(jié)性[18]。在全球范圍內(nèi)觀察不同緯度梯度地區(qū)水痘流行達(dá)到峰值的時間，在溫帶地區(qū)冬春季達(dá)到高峰，其中美洲國家如美國和墨西哥在冬末達(dá)到高峰為單一峰期，亞洲國家如中國和日本在冬末及春季存在兩個高峰為雙峰期[19-20]。亞熱帶地區(qū)水痘流行的季節(jié)性與溫帶相同，而熱帶地區(qū)水痘流行的季節(jié)性尚不明確，許多熱帶地區(qū)存在常年水痘流行情況，同時缺乏熱帶地區(qū)水痘的流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果，可以確定的是熱帶地區(qū)的水痘流行情況要嚴(yán)重于溫帶及亞熱帶[21]。雖然熱帶地區(qū)常年溫度恒定，但不同季節(jié)其降水及濕度存在差異，這也為研究不同季節(jié)氣候水痘流行的情況提供了切入點(diǎn)，且對于許多處于熱帶地區(qū)的中低收入國家，水痘的發(fā)病率和死亡率造成了極大的社會負(fù)擔(dān)，因此對于熱帶地區(qū)不同季節(jié)水痘流行的監(jiān)測研究很有必要[7]。

2.3 人口流動

隨著社會經(jīng)濟(jì)及城市化的不斷發(fā)展，人口流動越來越快，導(dǎo)致了人口流動對于水痘等傳染病的流行影響越來越大[22]。對于城市化進(jìn)展好、就業(yè)機(jī)會多的大城市，人口密度大、人口流動多導(dǎo)致了水痘等傳染病易在大城市暴發(fā)，也對大城市疾控預(yù)防中心提出了挑戰(zhàn)[5]。對于人口流動大、人口密度高地區(qū)居民的水痘預(yù)防，建議加強(qiáng)自身防護(hù)，進(jìn)行二次疫苗接種，避免水痘流行傷害機(jī)體健康。

3 展望

在中國水痘屬于丙類傳染病，社會危害程度相對較小，但從個人健康角度來講水痘預(yù)防很有必要，尤其對于沒有水痘免疫史的成年人。對于水痘最有效的預(yù)防方式是疫苗接種，對比疫苗接種的成本與其可產(chǎn)生的社會效益，普及水痘疫苗的免費(fèi)接種產(chǎn)生的社會效益可能要高于其接種成本。從二次疫苗接種對于水痘的預(yù)防的前瞻性隊(duì)列研究來看，這種效益屬于長期效益，短時間內(nèi)無法體現(xiàn)出來。

全球范圍內(nèi)關(guān)于水痘預(yù)防采取的政策多為二次疫苗接種，雖然從整體上看一次疫苗接種同樣會降低水痘的發(fā)病率及感染水痘后疾病的嚴(yán)重程度，但無法提供個體足夠的免疫力對抗水痘的爆發(fā)及持續(xù)性傳播。我國的二次水痘疫苗接種在大部分地區(qū)屬于自費(fèi)自愿接種，但江蘇、北京、上海等越來越多地區(qū)推出了水痘疫苗的免費(fèi)接種；隨著醫(yī)保政策的不斷完善愿意自費(fèi)接種的家長也越來越多，也使得我國水痘的流行情況可預(yù)見式的下降。對于沒有水痘免疫史的成年人及老人，推薦到當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院咨詢并接種水痘疫苗。