惡性黑色素瘤的診斷熱點

吳娜明，李 軍，陶 娟

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科，湖北武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院皮膚科，湖北武漢 430014）

黑色素瘤是源自皮膚、黏膜黑色素細胞的惡性腫瘤，易侵襲和轉(zhuǎn)移，Ⅳ期患者的5 年生存率僅為4．6%[1]。近年來，全球惡性黑色素瘤（黑色素瘤）發(fā)病率迅速增加，從1990 年的2．01/10 萬增加到2019年的3．75/10 萬。盡管黑色素瘤在我國的發(fā)病率和死亡率低于全球平均水平，但近年來其發(fā)病率的增長速度（3%/年～5%/年）已遠超過其他惡性腫瘤，是我國發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[2-4]。因我國人口眾多，每年新發(fā)黑色素瘤患者多達2～3 萬例。不同于歐美國家，我國患者的黑色素瘤好發(fā)于肢端皮膚(足底、足趾、手指末端及甲下等部位)和黏膜（鼻腔、口咽以及上、下消化道等），手術(shù)方案通常無法避免截指（趾），晚期或多次復(fù)發(fā)的患者甚至需要截肢。黑色素瘤嚴重危害著我國患者的健康[5-6]。推進黑色素瘤的規(guī)范化診療，促進早期診斷與治療，才能極大地改善黑色素瘤患者的預(yù)后。本文將就目前黑色素瘤診斷的視診輔助工具、組織學診斷、鑒別診斷以及人工智能輔助診斷等熱點進行深入探討，以加強臨床醫(yī)師對黑色素瘤的認識，提高該病早期診斷的準確率。

1 無創(chuàng)性視診輔助工具

臨床診斷黑色素瘤的核心仍為詢問病史及全身皮膚檢查。問診和體檢是最基礎(chǔ)、最簡便的診斷方式，是輔助檢查不可替代的手段。黑色素瘤通常由痣惡變而來[7]，其早期發(fā)現(xiàn)主要是醫(yī)師通過對病灶的視診，查看其形態(tài)外觀，根據(jù)ABCDE 法則[8]作出判斷，包括評估病灶的不對稱性、邊界不規(guī)則、顏色不均一、直徑≥6 mm 和外觀變黑、進行性增大，符合這些標準的病灶應(yīng)被高度懷疑為黑色素瘤。單純靠肉眼診斷黑色素瘤的準確率可達到70%。如病灶具有“丑小鴨征”（ugly duck,UD），即與周圍的痣相比，這些病灶可能更大、更小、更亮或更暗，UD征與ABCDE 法則可互相補充但不能互相取代，通過UD征判斷惡性黑色素瘤的靈敏度和特異度分別達到90．9%和88．3%[9]。

視診在黑色素瘤診斷中的重要性，使得視診輔助工具得以不斷發(fā)展，越來越多先進的輔助檢查設(shè)備將被引入臨床，黑色素瘤患者將有更多無創(chuàng)檢查可選擇。目前已有的視診輔助工具主要包括皮膚鏡和皮膚共聚焦技術(shù)（皮膚CT）。

1.1 皮膚鏡

皮膚鏡檢查方便且無創(chuàng)，能有效地在早期輔助診斷黑色素瘤，并可明顯提高診斷的準確率。黑色素瘤的顏色與黑色素及腫瘤細胞的分布、血管和膠原成分有關(guān)，其在皮膚鏡下的常見特征包括多種色素、不典型色素網(wǎng)、不規(guī)則的點球、放射流和偽足、藍白幕、負性色素網(wǎng)以及蠶蛹樣晶體結(jié)構(gòu)、不規(guī)則灰色小點及瘢痕樣退行結(jié)構(gòu)等[10]。而無或低色素性黑色素瘤在皮膚鏡下則主要表現(xiàn)為在粉色、紅色背景下見多形性血管、藍白幕、白色條紋、假性管腔等，該特征診斷無或低色素性黑色素瘤的靈敏度和特異度分別為61%和90%[11]。

研究表明，黑色素瘤在皮膚鏡下的表現(xiàn)特征與黑色素瘤患者的預(yù)后間密切相關(guān)。皮膚鏡下表現(xiàn)為顏色不均勻、總體為網(wǎng)狀模式、有退行特征的黑色素瘤生長速度較慢，患者預(yù)后較好[12]；而皮膚鏡下表現(xiàn)為典型的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺失、對稱性色素沉著、潰瘍、低色素性、不典型血管、粉紅色區(qū)域特征的黑色素瘤生長速度較快，侵襲性強，患者預(yù)后差[13]。同時，皮膚鏡下見亮白色條紋、粉紅色區(qū)域、藍白幕、皮損潰瘍以及核分裂象＞1 個/mm2等特征，則與黑色素瘤遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)，尤其對于厚度小于1 mm的黑色素瘤具有診斷意義[14]。此外，采用連續(xù)數(shù)字皮膚鏡檢查可實時捕獲不確定的皮損信息，實現(xiàn)無創(chuàng)原位動態(tài)監(jiān)測。這項技術(shù)可減少良性病變不必要的切除，且對于缺乏臨床或皮膚鏡診斷特點的黑色素瘤可實現(xiàn)基線監(jiān)測[15]。

1.2 皮膚CT

皮膚CT 基于反射式共聚焦成像原理，以原位、在體、實時、動態(tài)三維成像技術(shù)實現(xiàn)了皮膚計算機斷層掃描成像，克服了皮膚鏡檢查的局限性，其檢測深度可至真皮淺層，圖像分辨率達到微米級別，有助于診斷可疑皮膚病變中的黑色素瘤或難以診斷的皮膚病變[16]。通過皮膚鏡聯(lián)合皮膚CT 檢查對非典型黑色素細胞病變進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)非典型網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、退行性變、非典型條紋、不對稱性以及真皮-表皮連接紊亂等特征常提示黑色素瘤，其診斷靈敏度高達100%，特異度為40．6%，可作為黑色素瘤早期診斷的聯(lián)合輔助手段[17]。

應(yīng)用視診輔助工具可以方便、無創(chuàng)且有效地鑒別大部分色素性皮膚損害，減少外科手術(shù)和病理檢查[17]。值得注意的是，皮膚鏡、皮膚CT 等僅是一種篩查工具，對于有爭議的色素性皮損還需隨訪和進一步行病理檢查。

2 人工智能輔助診斷

臨床上，皮膚科醫(yī)師主要通過觀察患者皮膚病灶來進行診斷，當然還需要采用一些非視覺檢查手段進行輔助診斷。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人工智能的發(fā)展也突飛猛進，機器學習方法被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域。利用人工智能和機器學習的計算應(yīng)用程序，可進一步展示隱藏在每個組織樣本中的信息，輔助臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病灶，提高黑色素瘤的診斷確診率[18]。

多項研究表明，計算機輔助診斷（computer aided diagnosis，CAD）系統(tǒng)與皮膚科醫(yī)師間生對黑色素瘤的診斷一致性高。斯坦福大學一個聯(lián)合研究團隊開發(fā)出了一個黑色素瘤診斷準確率能與媲美臨床醫(yī)醫(yī)師生媲美的人工智能系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要通過深度學習的方法，用近13 萬張痣、皮疹和其他皮膚病變的圖像，訓練機器識別其中的黑色素瘤癥狀，在與21 位皮膚科醫(yī)師生的診斷結(jié)果進行對比后，發(fā)現(xiàn)這個深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的診斷黑色素瘤的準確率與臨床醫(yī)師生相近，約為90%。在該項測試中，人工智能被要求完成3 項診斷任務(wù)，即鑒別惡性角質(zhì)化皮膚癌、鑒別黑色素瘤以及使用皮膚鏡圖像對黑色素瘤進行分類。在所有3 項任務(wù)中，該人工智能的表現(xiàn)與人類皮膚科醫(yī)師生不相上下，診斷靈敏度達到91%[19-20]。

另一項研究中，研究人員開發(fā)出一種基于卷積深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的新型皮膚病變計算機輔助診斷CAD系統(tǒng)，在從患者皮膚圖像中識別可疑色素病變的任務(wù)中，該算法在與皮膚科醫(yī)師生間的診斷一致性達88%，識別黑色素瘤的準確率相似[21]。此外，超過50%的黑色素瘤診斷為原位或者厚度小于1 mm 的黑色素瘤，表明該算法可以在檢測早期黑色素瘤中發(fā)揮作用[21-22]。

研究發(fā)現(xiàn)，以人工智能為基礎(chǔ)診斷黑色素瘤比單純的人工智能或醫(yī)師診斷準確率更高，而且經(jīng)驗較少的臨床醫(yī)師從人工智能輔助診斷中獲益更多?；谌斯ぶ悄艿闹С郑つw科醫(yī)師將15．5%的良性病變治療策略從“切除”切換到“監(jiān)測”，而惡性病變的數(shù)量卻沒有增加，減少了不必要的干預(yù)和治療成本，同時將黑色素瘤診斷準確率從55．6%提高至75．0%[23]?？梢姡斯ぶ悄芸赡転閰⑴c黑色素瘤篩查的醫(yī)師提供幫助，協(xié)助決定是否對病變進行活檢，并輕松、快速地對存儲的圖像進行評估，以獲得黑色素瘤的發(fā)生概率[23]。

人工智能輔助診斷具有較好的分類識別性能，不僅提高了早期黑色素瘤臨床診斷的準確率、靈敏度和特異度，還為臨床上早期發(fā)現(xiàn)黑色素瘤患者提供了客觀依據(jù)[21]。因此，不斷完善基于圖像診斷的人工智能的研究框架，將進一步推動人機協(xié)作的深層次應(yīng)用及未來遠程診療系統(tǒng)的開發(fā)利用，以提高臨床實踐中的人機協(xié)作。

3 組織學診斷

黑色素瘤診斷金標準仍為組織切片蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin, HE）染色的組織病理學評估結(jié)合患者皮損及其臨床背景，目前主要有切除活檢、局部穿刺活檢、削切或針吸活檢等。無論黑色素瘤體表病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除的組織標本，均需經(jīng)病理組織學診斷。病理活檢病灶的切取要求能明確診斷及分期的同時，不能影響后期治療和預(yù)后。對于局部原發(fā)灶應(yīng)盡量獲得陰性切緣，而對于已經(jīng)發(fā)生破潰、轉(zhuǎn)移或巨大腫瘤，以及顏面部等影響美觀的暴露部位，則選擇穿刺、針吸活檢。此外，前哨淋巴結(jié)活檢可提高患者生存率，對活檢結(jié)果為陽性者或臨床確診為Ⅲ期的患者須行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，有效的區(qū)域淋巴結(jié)清掃可以控制局部病灶的進一步轉(zhuǎn)移[24]。免疫組化標記結(jié)合常規(guī)HE染色有助于提高診斷率。黑色素瘤特異性免疫組化標志物包括SOX-10、S-100、HMB45、Melanie-A、PNL2、酪氨酸酶、MITF 以及波形蛋白[25]。然而，目前尚缺乏適用于所有黑色素瘤的客觀的、高重復(fù)性的免疫組化組合標準。

3.1 基因診斷

隨著二代測序技術(shù)的不斷進步，黑色素瘤基因組學的研究逐漸深入。大約50%的黑色素瘤包含BRAFV600E 突變（纈氨酸突變至谷丙氨酸），該突變組成激活有絲分裂原激活蛋白激酶途徑，驅(qū)動細胞增殖和疾病進展[26]。BRAF 和MEK 抑制劑聯(lián)合治療是目前治療BRAFV600E 突變局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的標準治療方法。此外，NRAS 突變率占20%，NF1突變率在14%，而KIT突變率在3%～5%[27-28]。

事實上，目前基因分析已投入臨床應(yīng)用。多項研究數(shù)據(jù)表明，BRAF突變患者比野生型患者潰瘍發(fā)生率高、預(yù)后差，是黑色素瘤的獨立預(yù)后因素。臨床試驗已經(jīng)表明，對于攜帶BRAFV600E 突變的患者，聯(lián)合使用BRAF和MEK抑制劑優(yōu)于單獨使用任何一種藥物。雖然藥物聯(lián)合治療比單純化療取得了更好的效果，但也存在一些問題，如約50%的患者會出現(xiàn)繼發(fā)耐藥，這可能與MAPK 通路的再激活或旁路信號通路（如PI3K/AKT/mTOR）的激活有關(guān)[29]。在長期和間歇受到日曬、手足表面和黏膜表面的皮膚黑色素瘤中，約15%的患者存在NRAS突變。與其他常見的黑色素瘤亞型相比，NRAS突變與局部及晚期黑色素瘤患者的生存期差相關(guān)[30]。KIT突變存在于10%～15%的黏膜和肢端黑色素瘤中。KIT突變可能會在整個基因的多個“熱點”中發(fā)生，并且它們對KIT 抑制劑（如伊馬替尼、舒尼替尼、尼洛替尼）的敏感性不同[28]。

隨著基因檢測技術(shù)的成熟和普及，對黑色素瘤基因分子水平上的認識與應(yīng)用得到不斷發(fā)展和完善。靶向黑色素瘤驅(qū)動基因、分子分型等有望輔助診治黑色素瘤。因此，選擇合適的獲益人群，發(fā)展有效的聯(lián)合治療策略，對黑色素瘤的精準治療具有重要意義。

3.2 免疫組化及病理診斷

黑色素瘤因涉及部位廣泛，患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、缺乏特異性，且病理組織學和細胞學形態(tài)表現(xiàn)多樣化，尤其是無色素型，所以臨床上發(fā)生誤診和漏診的概率較高。由于很難與外表相似的皮膚良性病變進行區(qū)分，早期黑色素瘤的診斷和鑒別診斷也是黑色素瘤診斷中的難點之一。臨床上，容易誤診為黑色素瘤的色素痣包括Spitz 痣、復(fù)發(fā)痣、暈痣、新生兒及嬰兒的先天痣等；容易誤診為色素痣的黑色素瘤包括促纖維結(jié)締組織增生性惡性黑色素瘤（desmoplastic melanoma，DM）、惡性雀斑樣痣黑色素瘤（lentigo maligna melanoma, LMM）、無/低色素性黑色素瘤等。

3.2.1 Spitz痣

Spitz 痣是一種良性黑素細胞腫瘤，Spitz 樣黑色素瘤為具有Spitz 痣樣組織學特征的黑色素瘤，細胞異型性較明顯[31]。通過組織病理學可對二者進行鑒別。光學顯微鏡下，Spitz 痣成熟現(xiàn)象明顯，痣細胞巢與表皮間常有裂隙形成，細胞缺乏異型性和核分裂象，可有對稱的表皮增生、局部痣細胞Paget 樣播散及Kamino 小體。Spitz 樣黑色素瘤在鏡下可見細胞缺乏巢狀結(jié)構(gòu)和成熟現(xiàn)象，可呈廣泛的Paget 樣分布，細胞具有高度異型性，核分裂象多見，核仁大而明顯，可見潰瘍及腫瘤性壞死，可伴帶狀炎癥細胞浸潤[31-32]。若無法明確診斷時，可進一步行免疫組化檢測，p15 和p16在Spitz 痣中多呈高表達，在黑色素瘤中一般表達減少或缺失。此外，也可以通過熒光原位雜交檢測、基因組雜交以及前哨淋巴結(jié)活檢等方法積極尋找線索。

3.2.2 DM

DM 是一種罕見的梭形細胞黑色素瘤，在真皮和皮下組織中有梭狀黑色素細胞增殖，并伴有不同類型的結(jié)締組織增生。約30%的DM 可發(fā)生神經(jīng)偏向性和神經(jīng)分化。由于DM 與其他惡性病變（如纖維肉瘤）、良性病變（纖維瘤病、真皮纖維瘤、色素痣）間有一定相似性，加之部分病變中無色素、無其他典型黑色素瘤表現(xiàn)，因此常被誤診或漏診[33]。因此，對于高度懷疑DM 的病變，應(yīng)進一步行免疫組化及病理活檢[34]。

3.2.3 LMM

LMM 是由惡性雀斑樣痣發(fā)展而來。惡性雀斑痣通常以無癥狀、扁平、棕褐色或棕色、不規(guī)則形狀的斑或斑塊的形式，出現(xiàn)在面部或其他長期陽光照射的區(qū)域，其表面不規(guī)則地散布著深棕色或黑色斑點。惡性雀斑樣痣中正常及惡性的黑素細胞均局限在表皮。當惡性黑素細胞侵犯真皮時，稱為LMM，可發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，早期確診、治療惡性雀斑樣痣至關(guān)重要，避免進一步發(fā)展為LMM。LMM最常見有c-kit基因突變[35]，可作為輔助診斷信息。

3.2.4 無/低色素性惡性黑色素瘤

臨床上在判斷疑似、無/低色素性黑色素瘤患者時，應(yīng)提高漏診的警覺性，同時應(yīng)與惡性淋巴瘤、低分化肉瘤及未分化癌等進行認真區(qū)分。由于大多數(shù)黑色素瘤腫瘤細胞不再產(chǎn)生黑色素，或者產(chǎn)生的黑色素很少，以至于不易被識別。無/低色素性黑色素瘤的形態(tài)變化多樣，病灶可呈粉紅色、微紅色、紫色、正常膚色或基本透明無色，外觀上呈疤痕狀，皮膚鏡檢查有助于輔助診斷[10]。位于肢端部位的病變可能進一步發(fā)展為周圍細微的色素斑，此為侵襲性黑色素瘤的原位前體。由于這些色素斑變化緩慢，因此患者通常會產(chǎn)生一種錯誤的安全感。病理組織切片在HE 染色檢查中易被漏診或誤診，需進一步借助免疫組化檢測確診。HMB45、酪氨酸酶是診斷黑色素瘤的特異性抗體，SOX-10、S-100、波形蛋白、Melan-A、PNL2 以及MITF 陽性等對其診斷和鑒別診斷有重要價值[36]。

可見，臨床醫(yī)師對可疑皮損的組織病理學檢查必不可少，并應(yīng)嚴格遵從ABCDE 法則進行視診。與此同時，在診斷黑色素瘤及評估患者預(yù)后時，應(yīng)以組織病理學特點、免疫組化分析為基礎(chǔ)，密切結(jié)合患者的發(fā)病年齡、發(fā)病部位及皮損形態(tài)等臨床信息，循序漸進，形成優(yōu)化的診療體系，最終提高臨床診斷準確率。

5 小結(jié)

黑色素瘤侵襲性強，早期便可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，許多患者確診時即為晚期，手術(shù)治療效果并不理想，而早期規(guī)范診斷可極大改善患者的預(yù)后，提高其生存率。由于黑色素瘤的診斷涉及到多種方法和多個學科，如實驗室檢查、影像學檢查、病理活檢、人工智能等，因此黑色素瘤診療應(yīng)重視多學科診療團隊模式，為患者提供一站式醫(yī)療服務(wù)，促進學科交流，推進建立在多學科共識基礎(chǔ)上的診療原則和指南。近年來，我國黑色素瘤的診治已經(jīng)取得了較大發(fā)展，但要達到規(guī)范化的診療、有效提高患者預(yù)后仍任重道遠。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準及知情同意。

作者貢獻/Authors’Contributions

吳娜明撰寫，陶娟教授、李軍教授負責指導。