基于?？苹l(fā)展的膽囊切除術經濟學成本分析

沈 盛， 高志慧， 辛艷磊， 鄭博豪， 劉厚寶， 鎖 濤

（復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科 復旦大學膽道疾病研究所復旦大學附屬中山醫(yī)院膽道疾病診療中心，上海 200032）

普通外科是外科領域中極為重要的學科，而隨著學科發(fā)展，已經從傳統(tǒng)的“全科”型逐步細化成各個有明確分工的亞?？?，比如胃腸、結腸直腸、肝、膽、胰、甲狀腺及乳腺等亞?？芠1]。專科化發(fā)展帶來了更精細、更專業(yè)、更規(guī)范的治療方案。不少研究表明，相較于“全科”醫(yī)師，?？漆t(yī)師診治方案更合理，并發(fā)癥少，預后相對好[2-3]。因此，專科化發(fā)展一直備受關注與重視，目前正在實行的專科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度就是其備受重視的體現。

對于復雜或罕見疾病，?？漆t(yī)師的診治優(yōu)勢毋庸置疑，而對于膽囊良性疾病這類常見疾病，特別是診治方案在專科化發(fā)展前已基本成熟者，雖然相應專科醫(yī)師相較于非?？漆t(yī)師有更多的診治機會與病例數，其手術更熟練且安全[2-3]，但在經濟成本學角度是否同樣具有優(yōu)勢，還有待明確，且在當前的醫(yī)療體系中，經濟學成本的評估越來越重要[4-5]。因此，本文收集了筆者所在醫(yī)院近十年的膽囊切除術住院費用等相關數據開展回顧性研究。

材料與方法

一、數據收集

本中心(復旦大學附屬中山醫(yī)院)自2009年起全面實行電子病歷。在2009年1月1日至2018年12月31日間，首先以出院診斷中含有“膽”“壺腹”“十二指腸乳頭”或“黃疸”為搜索字段，并以手術名稱中含有“膽囊切除”或“LC”為搜索字條，提取10年間在我院行膽囊切除術的病例，再剔除行膽囊切除術同時行其他手術的病人。最終進行人工復核，核對手術診斷與手術方式是否符合膽囊良性疾病行單純膽囊切除術。經復核后的病例用于后續(xù)分析。其中數據檢索和人工復核由不同的研究者分開進行。

二、評價指標

本院普外科前期通過成立專業(yè)組，對各疾病按部位進行劃分，并在診治與研究中有一定的傾向。各專業(yè)組均長期致力于相關疾病的診治并積累了豐富的臨床經驗。正式且規(guī)范的亞?？瞥闪⒂?015年，并逐步進行專科建設與培養(yǎng)。膽囊切除術作為一個極為常見的治療方式，除膽道外科醫(yī)師外，所有普外科醫(yī)師同樣也會在日常診療中開展，擁有極大的疾病群體?；诖?，本研究以術者是否為膽道?？漆t(yī)師將數據分為專科組與非?？平M，以住院總費用、藥費、護理費用、住院時長作為衛(wèi)生經濟學成本指標，評價兩組診療模式在住院期間的差異。另外分別分析2009—2014年以及2015—2018年兩組開腹及腔鏡膽囊切除術的情況。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，符合正態(tài)分布時，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般信息

納入膽道疾病病例共28 034例，其中男13 869例，女 14 165例，平均年齡(58.5±13.6)歲，行手術治療21 591例。行膽囊切除術共15 611例。剔除行膽囊切除術同時行其他手術的病人，最終進行人工復核，納入統(tǒng)計的病例為11 635例。其中男4 803例，女6 832例，平均年齡(54.4±13.2)歲，腹腔鏡手術10 616例，涉及粘連松解共351例。病例篩選流程見圖1。

圖1 病例篩選流程圖

?？平M病人為4 350例，平均年齡 (55.23±13.06)歲，非?？平M為7 285例，平均年齡(53.97±13.29)歲，專科組病人平均年齡明顯高于非?？平M(P＜0.001)。但按70歲高齡進一步分層分析顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.180)。?？平M男1 862例(42.80%)，女2 488例(57.20%)，非?？平M男2 941例(40.37%)、女4 344例(59.63%)，女性病人占總數的58.72%，女性占比專科組低于非?？平M(P=0.01)(見表 1)。

表1 兩組一般信息[±s/n(%)]

表1 兩組一般信息[±s/n(%)]

基本信息 ?？平M(n=4 3 5 0)非?？平M(n=7 2 8 5) 統(tǒng)計值 P值年齡(歲) 5 5.2 3±1 3.0 6 5 3.9 7±1 3.2 9 t=4.9 6 3 ＜0.0 0 1≥7 0歲[n(%)] 5 2 9(1 2.1 6) 8 0 7(1 1.0 8) χ 2=1.7 9 7 0.1 8 0＜7 0歲[n(%)] 3 8 2 1(8 7.8 4) 6 4 7 8(8 8.9 2)性別[n(%)]男1 8 6 2(4 2.8 0) 2 9 4 1(4 0.3 7)χ 2=6.6 5 7 0.0 1 0女2 4 8 8(5 7.2 0) 4 3 4 4(5 9.6 3)

?？平M膽囊良性疾病手術2009年全年僅149例膽囊切除手術，2018年為1 071例，其中腹腔鏡手術占比2009年為75.84%(113例)，2018年為95.14%(1 019例)。非?？平M2009—2016年每年手術量約在800例左右，2017—2018年每年僅500余例，而腹腔鏡手術占比在87.17%～93.37%(465～825例)(見圖2)。腹腔鏡與開腹手術方式的分布，兩組在10年間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.198)。2009—2014年專科醫(yī)師組腹腔鏡手術占比低于非?？平M(P＜0.001)，但在2015年后，?？平M的腹腔鏡手術比例自84.94%提升至94.70%，提高約10%，明顯高于同期的非?？平M(P＜0.001)(見表2)。

圖2 2009—2018年兩組行膽囊切除手術量比較

表2 兩組手術方式比較[n（%）]

二、住院成本分析

專科組與非?？平M總費用分別為(15 721.60±9 888.82)元和(12 529.88±9 382.23)元，手術費分別為(5 110.43±1 416.40)元和(4 601.24±1 601.65)元，耗材費分別為(4 458.73±2 967.35)元和(4 080.49±2 377.83)元，藥費分別為(1 808.32±2 771.20)元和(1 562.51±3 648.92)元，自費藥費分別為(806.63±1 285.11)元和(637.14±1 071.00)元，護理費分別為(165.24±296.55)元和(129.24±398.01)元，各類費用及總費用均是專科組明顯高于非?？平M(P＜0.001)(見圖3)。?？平M的手術數量從2009年僅占總量的17.43%逐年遞增至2018年的67.49%。平均總費用兩組在2015—2018年期間較2009—2014年期間分別增長了4 665.20元和4 391.45元，但專科組2009—2014 年為(12 502.07±8 506.41)元，2015—2018年為(17 167.27±10 123.69)元，較非專科組兩個時間段的總費用[(10 967.40±8 343.07)元和(15 358.85±10 439.73)元]明顯升高(P＜0.001)(見圖4)。手術費?？平M在2009—2014年為(4 406.47±1 389.18)元，低于非專科組的(4 573.84±1 495.12)元，而在2015—2018年期間專科組明顯升高[(5 426.53±1 310.95)元比(4 650.85±1 777.60)元]。藥費與護理費，?？平M由 2009—2014 年的(1 500.45±2 547.44)元和(106.17±230.17)元，增加到 2015—2018年的(1 946.56±2 855.63)元和(191.77±318.42)元，非專科組由 2009—2014年的 (1 216.09±3 615.81)元和(89.10±327.10)元，增加到 2015—2018年的(2 189.73±3 625.52)元和(201.93±493.33)元。 專科組的藥費及護理費從高于非?？平M轉為明顯低于非?？平M(P均＜0.001)。

圖3 兩組各類費用比較

圖4 2009—2014年與2015—2018年兩組各類費用比較

?？平M的平均術后住院時間為(2.51±2.39)d，明顯高于非專科組(2.50±2.87)d(P＜0.001)。專科組由2009—2014年期間平均住院時間2.81 d降至2015—2018年期間的2.38 d，從明顯高于非專科組轉為明顯低于非?？平M(P＜0.001)(見圖5)。

圖5 10年間兩組術后住院時間比較

討 論

隨著學科的持續(xù)發(fā)展，各學科都向專業(yè)化精準化規(guī)范化邁進，這是現代學科發(fā)展的必然趨勢。普通外科作為外科領域最大的學科，其專業(yè)化發(fā)展早在20世紀90年代已逐步推進，胃腸外科[6]、結腸直腸外科[7]、甲狀腺乳腺外科[8]、疝與腹壁外科、肝膽胰外科[9]等開始逐步細化與分工，各盡其職，使臨床診療逐步向專病化發(fā)展[10]。21世紀以來，相關的專科發(fā)展開始步入正軌，有不少研究比較專科醫(yī)師與非?？漆t(yī)師在手術范圍、根治程度、并發(fā)癥以及預后的差異，發(fā)現?？漆t(yī)師診治的療效顯著優(yōu)于非專科醫(yī)師，這進一步證實了專科化發(fā)展有益于病人，同時也有益于臨床研究的開展。

在?？苹l(fā)展后，各類疾病的診療均呈現規(guī)范化、精準化[9,11]。專科醫(yī)師在對專病診療時嚴格遵守標準化流程，特別是術前輔助檢查的完善、術中細節(jié)的處理、術后嚴密的監(jiān)測等。這雖然顯著提高安全性及療效，但同時可能帶來較高的診療費用。這部分增長的診療費用在腫瘤病人看來可能并不顯著，卻能換來更好的預后[12-13]，并非專科化發(fā)展的缺陷。對于臨床常見病、多發(fā)病，特別是良性疾病，可能會影響病人在診療期間的滿意度及依從性，并最終影響療效。因此，本研究以臨床最常見的膽囊良性疾病為例，來分析專科化發(fā)展及規(guī)范化治療后行膽囊切除術的病人在診療費用及住院時間上是否存在差異，希望從衛(wèi)生經濟學角度探討專科化發(fā)展對臨床常見病診療的優(yōu)劣。

本研究首先分析10年來單中心行膽囊切除術手術量，結果發(fā)現專業(yè)組10年來手術量顯著攀升，從2009年149例飆升至2018年的1 071例，同時腹腔鏡手術占比也顯著提升，從75.84%到95.14%。提示學科發(fā)展在進一步細化后，專病?？频膬?yōu)勢逐步顯現，病人更愿意在有?？平涷灥尼t(yī)師處就診。腹腔鏡占比的提高，說明除醫(yī)師技術提高外，在病人總數顯著升高的同時，更多的典型膽囊良性疾病就診于?？漆t(yī)師處。研究發(fā)現，2009—2014年?？漆t(yī)師腹腔鏡手術占比反而低于非?？平M，而在2015年膽道?？普匠闪⒑笳急葎t顯著提高。究其原因，可能在專業(yè)組發(fā)展的早期，更多的困難性膽囊或有疑似膽囊癌變者就診于專業(yè)組。在學科發(fā)展的早期，?？漆t(yī)師在保證安全的前提下，可能更愿意選擇開腹手術來解決困難性膽囊的問題。同時對于疑似膽囊癌變的病人，為減少意外膽囊癌發(fā)生以及預防膽囊癌的腹腔內播散，早期本學科對于腹腔鏡手術指征掌握極為嚴格。隨著術前檢查技術的提高以及對于膽囊良性疾病癌變理念的認識深入，對于膽囊良性疾病是否癌變的評估更精準。因此，在2015年后膽囊切除更規(guī)范，腹腔鏡手術量也得到顯著提升，提升比例約10%，顯著高于同期非?？平M。

本研究隨后分析10年來單中心衛(wèi)生經濟學數據，探討?？苹l(fā)展對診療費用的影響。結果顯示10年來總費用和其中的各類費用專科組均較高，提示?？平M衛(wèi)生經濟效益差。以2015年為分水嶺再次分析，結果顯示手術費用前5年?？平M較低，后5年?？平M顯著升高，而藥費及護理費后5年顯著下降。分析原因，結合臨床工作經驗，筆者考慮可能與專科組中總的復雜病例占比較高有關，導致人均費用?？平M高于非?？平M。但由于復雜病例難以通過客觀數據界定，因此還需進一步合理建立劃分標準，才能明確具體原因。將費用細化后，對于手術費用的變化，筆者考慮可能與手術收費模式以及復雜病例占比兩個因素有關。早期對于膽囊切除手術的收費模式單一，無法體現手術的復雜程度。近年來隨著醫(yī)療改革，這一情況得到顯著改善。?？平M因為復雜病例占比高，復雜情況能在手術費用上得到體現，人均手術費用明顯高于非?？平M。但隨著治療的規(guī)范化，本學科對于膽囊良性疾病病人，既根據治療原則盡早進行手術治療，減少甚至無手術前用藥，同時對于術后預防性使用抗菌藥物極為嚴格，常規(guī)術后并不預防性使用，因此藥費顯著降低。護理費從升高到降低的變化，則表明病人住院時間減少，也充分說明?？平M復雜病例占比較高。因此早期住院時間較長，而隨著規(guī)范化治療的發(fā)展，加上技術提高等因素，住院時間縮短，護理費也顯著下降。

本研究對住院時間也進行分析，結果顯示?？平M前5年顯著高于非?？平M，后5年則顯著降低。這與前5年專科組的治療方式在保證安全的前提下，對于復雜、困難的膽囊病例以及有疑似癌變的病例選擇開腹手術有關。在技術提升、治療理念提高、診治規(guī)范化后，?？平M腹腔鏡手術比例顯著升高，也能順利地解決較多困難性膽囊疾病，從而使得病人恢復更好，術后住院時間縮短。這也從一定程度上體現?？漆t(yī)師對于專病治療療效的優(yōu)勢。綜合本研究結果，筆者認為?？苹l(fā)展積極推動膽囊良性疾病診療的規(guī)范化，其可能由于標準化、精準化的圍術期管理使總費用偏高，但病人恢復更快，安全性更高。同時，?？苹l(fā)展后，社會上對于?？频恼J同感及信任感提升，使更多的專病就診于?？漆t(yī)師，特別是復雜、困難的專病聚集于?？漆t(yī)師處。

本研究基于衛(wèi)生經濟學角度，對于病情的復雜程度以及膽囊良性疾病的種類等未詳細評估與分組，未就相同難度的膽囊切除手術進行對比分析，無法體現出?？婆c非專科組在細化診治膽囊良性疾病后的衛(wèi)生經濟學差異。這是本研究的不足之處。筆者也將在后續(xù)研究中進一步細化膽囊良性疾病的分類與分級，從而提高研究結果的說服力。

本研究從衛(wèi)生經濟學角度分析臨床常見病——膽囊良性疾病行膽囊切除術在?？漆t(yī)師與非?？漆t(yī)師之間的診治差異。發(fā)現?？漆t(yī)師病例數更多，復雜病例可能也更多，而治療可能更安全有效，恢復更快，但診療費用更高。這是整個外科?？苹l(fā)展的趨勢。如何改進?？苹l(fā)展的這一缺陷，逐步降低住院費用，使病人更大程度獲益，仍是專科發(fā)展需思考與解決的問題。