酒精性股骨頭壞死患者初次SuperPath 微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近遠(yuǎn)期效果探討

韓煒煒，馮小慶，閆曉光

（新鄭市人民醫(yī)院，河南 新鄭 451150）

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，主要由于股骨頭血流供應(yīng)發(fā)生中斷，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變、塌陷[1]。根據(jù)病因可將其分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，其中非創(chuàng)傷性中酒精性股骨頭壞死（ONFH）最為常見[2]。對于ONFH 患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常用的治療辦法之一，且行該手術(shù)患者逐年遞增。目前，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在不同的手術(shù)入路，且不同入路方式對手術(shù)操作及患者早期康復(fù)鍛煉產(chǎn)生直接影響。因此，臨床上對于手術(shù)入路選擇具有一定的爭議。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)入路方式為后外側(cè)小切口入路，但是術(shù)后假關(guān)節(jié)重修率較高，且假體壽命較短。謝翰等[3]研究顯示，SuperPath 微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、安全等特點(diǎn)，大大提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。基于此，本研究將探討ONFH 患者初次SuperPath 微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的近遠(yuǎn)期效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年5 月—2022 年1 月收治的ONFH 患者126 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組63 例。對照組男51 例，女12 例；年齡44～79 歲，平均年齡（54.98±8.72）歲；ASA 分級：Ⅰ級29 例，Ⅱ級34 例；Ficat 分期：Ⅱ期12 例，Ⅲ期21 例，Ⅳ期 30 例；ARCO 分期：Ⅲ期30 例，Ⅳ期15 例，Ⅵ期18 例。觀察組男50 例，女13 例；年齡44～80 歲，平均年齡（54.69±7.95）歲；ASA分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級31 例；Ficat 分期：Ⅱ期15 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期30 例；ARCO 分期：Ⅲ期29 例，Ⅳ期11 例，Ⅵ期23 例。兩組患者基線資料比較，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ONFH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無精神類疾病，能配合治療者；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)肌肉疾病者；合并股骨頭感染者；合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法 對照組行后外側(cè)小切口入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊卟捎脗?cè)臥位，雙髖微曲呈45°，并將髖部垂直于手術(shù)臺，保持身體平衡。做一7 cm 弧形切口（以大轉(zhuǎn)子為中心點(diǎn)，沿著股骨軸線方向），隨后將皮下組織切開，分離闊筋膜及臀大肌間隙，拉開肌肉將梨狀肌窩及外旋肌群顯露，將旋股內(nèi)動脈進(jìn)行結(jié)扎，切斷外旋肌群，隨后鋸斷股骨頸，取出股骨頭。隨后打磨髖臼，安裝假體、股骨頸，復(fù)位股骨頸，髖關(guān)節(jié)，最后逐層縫合，術(shù)畢。

觀察組采用SuperPath 微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者采用側(cè)臥位，雙髖微曲呈45°，且將患肢內(nèi)旋15°，于大粗隆頂點(diǎn)做一個7 cm 切口，將臀肌筋膜切開，顯示臀中肌。向前牽拉臀中肌，分離臀小肌，顯露關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸縱向切開關(guān)節(jié)囊鈍性holeman 放置關(guān)節(jié)囊內(nèi)，將股骨頸鞍部顯露出來，隨后用鉸刀通過轉(zhuǎn)子窩將股骨髓腔打開，擴(kuò)大干骺端開口，為插入髓腔挫，于股骨頸及股骨頭上方開槽，將髓腔挫成合適大小完成髓腔準(zhǔn)備，去除手柄，窄鋸片沿髓腔銼頂端截骨,取出股骨頭。隨后清理髖臼，將清理髖臼，切除盂唇，安裝髖臼導(dǎo)向器，做一1 cm 水平切口，置入套管、套針，緊鄰股骨后方，直視下插入髖臼內(nèi)去除套針，通過套管，連接桿與髖臼銼連接，為便于安裝，將髖臼挫成合適大小，隨后置入髖臼杯，安裝固定螺釘及內(nèi)襯，調(diào)整肢體位置至合適，安裝試模頸安裝股骨頭試模至髖臼杯調(diào)整后，將頸復(fù)位至頭內(nèi)，復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)活動范圍和肢體長度評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。拆除試模，植入股骨假體及股骨頭，并再次復(fù)位，隨后逐層縫合，術(shù)畢。

患者觀察至出院，術(shù)后隨訪一年。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄患者的圍術(shù)期指標(biāo)，包括切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間，大腿周徑差值及雙下肢長度差值（與術(shù)前比較）。其中大腿周徑差值于患者自然站立時，測量患者術(shù)前及術(shù)后去除下肢衣物的大腿一周距離，并計(jì)算差值；雙下肢長度差值測量于患者術(shù)前術(shù)后雙下肢均勻平躺時從患者髂前上棘骨突處一直測量至足跟，并計(jì)算差值。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分（VAS）[5]于術(shù)前及術(shù)后6 個月后對患者疼痛程度進(jìn)行評定。無痛為0 分，輕度疼痛1～3 分；中度疼痛4～6 分；重度疼痛7～9 分，劇烈疼痛10 分。（3）髖關(guān)節(jié)功能：于不同時間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月及術(shù)后12 個月）采用髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分（HHS）對患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。包括四個部分，疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動度，總分共100 分，分?jǐn)?shù)越高代表功能狀況越好。（4）并發(fā)癥：記錄術(shù)后1 年內(nèi)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括術(shù)后感染、髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期效果指標(biāo)比較 兩組患者切口長度比較，P＞0.05，觀察組患者術(shù)中出血量較對照組少，且住院時間較對照組短，大腿周徑差異與雙下肢長度差異較對照組少，手術(shù)時間較對照組長（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)效果指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期手術(shù)效果指標(biāo)比較（±s）

?

2.2 兩組患者疼痛程度比較 觀察組術(shù)前VAS 評分（4.37±0.59）分，對照組（4.34±0.59）分，兩組術(shù)前VAS 評分比較，P＞0.05；術(shù)后6 個月，兩組VAS 評分均降低，觀察組VAS 評分（1.12±0.21）分，對照組VAS 評分（2.21±0.48）分，兩組術(shù)后VAS 評分比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 觀察組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)（術(shù)后3 個月、6 個月及術(shù)后12 個月）HHS 評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較（±s,分）

?

2.4 并發(fā)癥 觀察組63 例，髖關(guān)節(jié)脫位1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.59%；對照組63 例，術(shù)后感染1 例，髖關(guān)節(jié)脫位2 例，深靜脈血栓1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＞0.05。

3 討論

股骨頭壞死是一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病，由長期大量酗酒而引起的股骨頭壞死稱為ONFH。臨床以疼痛、活動受限、畸形為主要特征，雖不危及生命，但對患者日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療ONFH 的首選治療方式，可有效提高患者髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛[7]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)是治療該疾病最常見的方法，且手術(shù)入路選擇較多。其中后外側(cè)小切口入路是最為常用，但由于器械，操作等原因到嚴(yán)重影響患者預(yù)后質(zhì)量。因此，尋找合適安全的入路方式成為目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。SuperPath 微創(chuàng)技術(shù)，由美國James Chow 博士首創(chuàng)，2015 年引入中國，已廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好的效果[8]。本研究中，ONFH 患者初次SuperPath 微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效降低創(chuàng)傷，加速康復(fù)，緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。

本研究中，兩組患者切口長度對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者術(shù)中出血量較對照組少，且住院時間較對照組短，手術(shù)時間較對照組長。說明ONFH 患者初次SuperPath 微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析原因：采用SuperPath 微創(chuàng)入路視野清晰，解剖標(biāo)志明顯，對術(shù)中假體安置的準(zhǔn)確性具有一定的保證。且不對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行脫位處理，能有效保證梨狀肌的完整性，從而穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時間。另外，手術(shù)過程中僅存在磨臼、擴(kuò)髓等能導(dǎo)致出血的操作，從而降低術(shù)中出血量[9]。本研究中手術(shù)時間較對照組長，可能與SuperPath 微創(chuàng)入路是一項(xiàng)新型技術(shù)有關(guān)，初次入路需手術(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)，而熟練掌握需要一定時間過程，因此在一定程度上延長手術(shù)時間。

ONFH 患者常出現(xiàn)疼痛，髖關(guān)節(jié)功能降低等情況，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。因此，緩解患者疼痛程度，提高髖關(guān)節(jié)功能對預(yù)后起積極作用。本研究中，觀察組VAS 評分低于對照組；術(shù)后3 個月、6 個月及術(shù)后12 個月觀察組患者HHS評分高于對照組，說明ONFH 患者初次SuperPath微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。分析原因：SuperPath 微創(chuàng)入路主要從肌肉間隙暴露關(guān)節(jié)囊，從而不需要切斷其他肌群，不進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位，能夠保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且微創(chuàng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，能夠縮短臥床時間，早期開始功能鍛煉，從而緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能[10]。另外，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。原因可能包括兩個方面，一方面行SuperPath 微創(chuàng)入路術(shù)后疼痛較輕，從而縮短下床時間及住院時間，避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，另一方面，SuperPath 微創(chuàng)入路能夠最大程度的將髖關(guān)節(jié)軟組織保持完整，切口較小，從而降低感染的發(fā)生[11]。但觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有減少的趨勢，可能是因?yàn)闃颖玖枯^少的原因，后期將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，ONFH 患者初次SuperPath 微創(chuàng)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效降低創(chuàng)傷，加速康復(fù)，緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。