呼吸-交感偶聯(lián)機(jī)制對(duì)缺血性腦卒中伴高血壓患者的影響

張宇飛，顧 冉，武文文

（鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030）

缺血性腦卒中是由腦部血管阻塞引起的血液循環(huán)障礙，造成局灶性神經(jīng)功能缺失的一種急性腦血管疾病，發(fā)病因素眾多，除了年齡、遺傳等不可干預(yù)因素外，還有血壓、血糖等人為干預(yù)的因素，高血壓對(duì)腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)有密切關(guān)聯(lián)，是一項(xiàng)獨(dú)立但可控的危險(xiǎn)因素，且無(wú)論有無(wú)高血壓病史，高達(dá)80%的患者在急性發(fā)病期存在血壓升高的現(xiàn)象[1-2]。既往卒中后康復(fù)訓(xùn)練多從提升心肺功能、肢體功能及神經(jīng)功能各項(xiàng)生理機(jī)能方面入手，研究表明，呼吸模式的變化對(duì)高血壓患者血液成分變化、心肺作用以及自主控制都有影響，能幫助降低血壓。因此，本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在腦卒中伴高血壓患者正?？祻?fù)的基礎(chǔ)上施以呼吸訓(xùn)練，深入探討其降壓機(jī)制以及對(duì)心功能、膈肌功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021 年4 月—2022 年10月收治的腦卒中并發(fā)高血壓患者103 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組51 例，男30 例，女21例；年齡45 ～65 歲，平均（54.79±5.52）歲；病程2 ～5 個(gè)月，平均（3.76±0.91）月；病灶部位：額葉6 例，基底節(jié)區(qū)27 例，腦干6 例，多發(fā)性12 例。觀察組52 例，男29 例，女23 例；年齡44 ～65 歲，平均（55.18±6.04）歲；病程2 ～5個(gè)月，平均（3.69±0.87）月；病灶部位：額葉6 例，基底節(jié)區(qū)29 例，腦干5 例，多發(fā)性12 例。兩組患者一般資料比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；年齡≤65 歲，130 mmHg ≤收縮壓≤160 mmHg，90 mmHg ≤舒張壓≤130 mmHg；能正常溝通，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重感染或器官功能障礙；合并認(rèn)知功能及精神障礙，不能配合研究；既往行顱腦手術(shù)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 方法 對(duì)照組采用核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練：（1）仰臥位，雙腳置于墊上，雙膝彎曲；囑患者深吸氣至腹部，后緩慢收縮腹部肌肉直至全部呼出，屏住呼吸保持10 秒，恢復(fù)正常呼吸10 秒，如此重復(fù)，每日10 分鐘，逐步過(guò)渡至坐站位練習(xí)。（2）患者站位，雙足前后站立，保持正常呼吸，患者在指導(dǎo)下進(jìn)行骨盆各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，每日10 分鐘。（3）首先指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位“小燕飛”式背伸訓(xùn)練，再行仰臥位雙橋訓(xùn)練、屈膝位腹斜肌訓(xùn)練、肩胛骨前伸并伴腹肌訓(xùn)練、軀干屈曲位轉(zhuǎn)體訓(xùn)練等，再指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位軀干側(cè)屈、前后、屈曲位轉(zhuǎn)體訓(xùn)練，最后在站立位下行軀干側(cè)彎、轉(zhuǎn)體訓(xùn)練以及骨盆各個(gè)方向傾斜訓(xùn)練，整個(gè)過(guò)程中均保持正常呼吸，每日20 分鐘。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練：（1）縮唇呼吸：閉緊嘴部用鼻吸氣，平穩(wěn)緩慢呼吸，呼氣時(shí)口唇縮為吹口哨狀，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間兩倍；腹式呼吸訓(xùn)練：用鼻子緩慢深吸氣至腹部，收縮腹部肌肉，用嘴緩慢將氣體呼出，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間兩倍，每分鐘保持8～10 次呼吸。（2）膈肌刺激：指導(dǎo)患者取仰臥屈髖屈膝位，放松腹部肌肉，一手置于患者患側(cè)第5～7 肋骨上，輕輕下壓，另一手置于肋弓下方，手指勾起，患者吸氣時(shí)保持手指不動(dòng)，呼氣時(shí)探入乳頭方向，做5～6次深呼吸，最后一次吸氣時(shí)結(jié)束，手指從肋弓下拿出。（3）患側(cè)在上保持側(cè)臥屈髖屈膝位，以感覺刺激以及語(yǔ)言引導(dǎo)患者深呼吸10 次左右，將氣體盡力引導(dǎo)至患側(cè)胸腔，以可見患側(cè)胸廓有明顯活動(dòng)變化為宜，同時(shí)幫助患者對(duì)患側(cè)軀干進(jìn)行牽伸。兩組每周訓(xùn)練5 天，共訓(xùn)練8 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血壓：訓(xùn)練前、訓(xùn)練8 周后同一時(shí)間段測(cè)量?jī)山M患者的收縮壓及舒張壓。（2）心功能：訓(xùn)練前、訓(xùn)練8 周后監(jiān)測(cè)兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）以及左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）。（3）膈肌功能：訓(xùn)練前、訓(xùn)練8 周后監(jiān)測(cè)吸氣末膈肌厚度（DTei）、呼氣末膈肌厚度（DTee）以及膈肌移動(dòng)度。（4）肺部感染情況：訓(xùn)練后隨訪3 個(gè)月，記錄兩組肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SSPS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布）以及非參數(shù)檢驗(yàn)（非正態(tài)分布）；以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 降壓效果 兩組患者訓(xùn)練8 周后收縮壓、舒張壓均較訓(xùn)練前降低，觀察組較對(duì)照組降低更為明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后血壓比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者訓(xùn)練前后血壓比較（±s，mmHg）

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2.2 心功能變化 訓(xùn)練8 周后，觀察組LVEF 水平高于對(duì)照組，LVESD 以及LVEDD 水平均較對(duì)照組水平低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練8 周后心功能比較（±s）

表2 兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練8 周后心功能比較（±s）

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2.3 膈肌功能比較 訓(xùn)練8 周后，觀察組DTei 以及膈肌移動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0.05），兩組DTee 比較，P＞0.05。見表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練8 周后膈肌功能比較（±s，cm）

表3 兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練8 周后膈肌功能比較（±s，cm）

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2.4 肺部感染情況比較 隨訪3 個(gè)月，對(duì)照組患者發(fā)生肺部感染10 例（19.61%），觀察組患者發(fā)生肺部感染3 例（5.77%），兩組比較，P＜0.05。

3 討論

高血壓患者的腎交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。研究中觀察組血壓低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療能有效降低血壓，效果優(yōu)于單純核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。規(guī)律的核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，減少血內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子含量以及促炎細(xì)胞因子的表達(dá)水平，減輕血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)，降低舒張壓，并進(jìn)一步減緩動(dòng)脈血管硬化，改善外周阻力，降低收縮壓水平[5]。呼吸-交感神經(jīng)偶聯(lián)就是呼吸方式變化影響交感神經(jīng)活動(dòng)，優(yōu)化通氣和血流比例的一種機(jī)制，從解剖層面來(lái)說(shuō)，呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)控中樞均位于延髓頭端腹側(cè)，呼吸神經(jīng)元與前交感神經(jīng)元神經(jīng)突觸互相作用，從而造成呼吸變化影響交感神經(jīng)呼吸調(diào)節(jié)，進(jìn)一步影響心血管功能變化，機(jī)體的呼吸運(yùn)動(dòng)持續(xù)受自主神經(jīng)控制協(xié)同，呼吸訓(xùn)練能提高機(jī)體自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，交感神經(jīng)興奮性降低，減少了外周血管阻力及心排血量，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)血管壓力、平衡鹽水穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)離子組成等作用，能有效調(diào)節(jié)血容量、鈉穩(wěn)態(tài)以及血壓，最終使周圍小血管舒張，減少血液對(duì)血管壁的壓力，達(dá)到控制血壓的目的[6]。

腦卒中后存在肢體活動(dòng)受限導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)支配不平衡，影響心臟舒縮功能，出現(xiàn)心功能不全。本研究結(jié)果示觀察組心功能優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療能有效改善患者心功能，效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種有氧運(yùn)動(dòng)方式，能改善供氧與心肌需氧的供需平衡，有效調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，提升氧攝取量，增強(qiáng)心臟舒張功能，增加肌纖維含量和毛細(xì)血管網(wǎng)密度，相關(guān)肌群肌肉力量增強(qiáng)，有效提升心排血量，促進(jìn)心室重建，提高心臟儲(chǔ)備功能[7]。呼吸訓(xùn)練通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢均勻的深吸氣，幫助患者逐漸形成更好的呼吸模式，從而提高機(jī)體潮氣量，削弱呼吸阻力，防止氣道閉塞，使肺泡充盈，心肺功能密不可分，肺功能的提高有助于提升心功能，規(guī)律的呼吸運(yùn)動(dòng)能改善患者的心率，使機(jī)體攝氧量增加，從而提升血液中氧氣水平，心血管效應(yīng)相應(yīng)提升，有效改善心功能[8]。

腦卒中呼吸中樞受損，出現(xiàn)通氣功能障礙及呼吸肌無(wú)力現(xiàn)象，嚴(yán)重者呼吸衰竭，膈肌是人體最主要的呼吸肌，膈肌移動(dòng)能使呼吸循環(huán)中的無(wú)效腔減少，肺通氣量增加[9]。本研究結(jié)果示觀察組DTei 以及膈肌移動(dòng)度大于對(duì)照組，DTee 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合治療能有效改善吸氣末膈肌厚度以及膈肌移動(dòng)度，呼氣末膈肌厚度兩組效果相當(dāng)。核心肌群訓(xùn)練包含多裂肌、腹橫肌群收縮能使腹腔變硬，升高腹內(nèi)壓力，調(diào)節(jié)、控制呼吸，提高神經(jīng)肌肉控制能力，激活核心深淺層肌肉群，鍛煉膈肌力量[10]。本研究中腹式呼吸訓(xùn)練主要以增強(qiáng)膈肌為主的吸氣肌群的耐力與肌力為主，縮唇呼吸增加氣體呼出阻力，膈肌刺激訓(xùn)練過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員幫助干預(yù)膈肌震動(dòng)與伸張，加強(qiáng)了對(duì)膈肌的鍛煉效果，但呼氣末膈肌厚度兩組效果相當(dāng)，究其原因可能因呼吸肌鍛煉需要長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉，收效較緩慢，本研究周期在康復(fù)中相對(duì)較短，故未能達(dá)到理想效果；患者呼吸時(shí)進(jìn)行一定的膈肌刺激，能使肋間外肌、膈肌收縮、舒張，幫助肋骨與胸骨運(yùn)動(dòng)，鍛煉肌肉控制能力，擴(kuò)大胸廓體積，加大胸腔負(fù)壓，快吸慢呼的方式也能幫助膈肌快速收縮，增加吸氣肌強(qiáng)度[11]。本研究中觀察組的肺部感染發(fā)生率也低于對(duì)照組，除了呼吸肌肌力增強(qiáng)，肺功能提升以外，也與呼吸鍛煉改善了患者的咳嗽能力與吞咽功能有關(guān)。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能通過(guò)呼吸方式激活呼吸-交感神經(jīng)偶聯(lián)機(jī)制中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮降壓作用，有效改善腦卒中合并高血壓患者的血壓水平，提高心功能，改善膈肌功能，降低肺部感染發(fā)生率。