非離斷Roux-en-Y 吻合術(shù)在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的應(yīng)用效果

王 杰，金 哲，李向楠

（1 鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院，河南 鎮(zhèn)平 474250；2 南陽市中心醫(yī)院，河南南陽 473005；3 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

遠(yuǎn)端胃癌（Distal gastric cancer，DGC）屬臨床常見病癥，在我國發(fā)病率一直居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012 年該病癥在全球發(fā)病約95.1 萬例，而死亡率占全部癌癥死亡病例的10%[1-3]。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Total laparoscopic radical resection of distal gastric cancer，TLD）為臨床針對DGC 患者重要手段之一，可有效切除病灶，但術(shù)后易致使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良[4]。因此，術(shù)后患者仍需開展消化道重建，以促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改善。Roux-en-Y 吻合術(shù)、非離斷（Uncut）Roux-en-Y 吻合術(shù)屬常見消化道重建方案，均對機(jī)體胃腸功能恢復(fù)具有積極作用。本研究收集我院DGC 患者130 例，旨在從營養(yǎng)指標(biāo)、腸黏膜屏障功能、手術(shù)安全性等層面分析上述兩種術(shù)式應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020 年1 月—2022 年3月收治的DGC 患者130 例，根據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組，每組65 例。觀察組男40 例，女25 例；年齡49～67 歲，平均（56.62±3.96）歲；腫瘤長徑3.2～6.9 cm，平均（5.38±0.75）cm；TNM 分期：Ⅲ期24 例，Ⅱ期21 例，Ⅰ期20 例。對照組男37 例，女28 例；年齡49～66 歲，平均（55.87±3.85）歲；腫瘤長徑3.1～6.7 cm，平均（5.29±0.63）cm；TNM 分期：Ⅲ期26 例，Ⅱ期18 例，Ⅰ期21 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DGC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；TMN 分期Ⅰ～Ⅲ期；臨床資料完整；TLD 術(shù)后實(shí)施消化道重建；具備手術(shù)適應(yīng)證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃部手術(shù)史；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；其他惡性腫瘤；血液、免疫系統(tǒng)病癥；術(shù)前新輔助化療者。

1.2 方法 兩組均行TLD 治療，兩組均取平臥位，全麻，作1 cm 長手術(shù)切口于臍下緣，建立氣腹（維持12 mmHg），插入戳孔，探查腹腔，明確病灶位置，并觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及周圍組織侵犯情況，自左側(cè)肋緣下腋前線作主操作孔（長12 mm），依次自右側(cè)肋緣下腋前線2 cm 位置及平臍偏上2 cm位置左、右鎖骨中線作輔助操作孔，并置入5 mm Trocar；清掃淋巴結(jié)，下拉結(jié)腸，以超聲刀游離橫結(jié)腸系膜前葉及大網(wǎng)膜，分離胃網(wǎng)膜左血管后離斷，裸化胃大彎，清掃第4組淋巴結(jié)，游離結(jié)締組織，再清掃第10 組淋巴結(jié)；剝離胰腺包膜，分離胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈后離斷，清除第6 組淋巴結(jié)，切除淋巴與結(jié)締組織（十二指腸前壁附帶處），分離胰腺上緣及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)后切除，再分離出胃右動(dòng)靜脈，自根部離斷，游離第一段十二指腸，顯露脾動(dòng)脈，清掃第8、9、11 組淋巴結(jié)；分離胃左血管并自根部離斷，清掃第7 組淋巴結(jié)；待小網(wǎng)膜囊打開后，清掃第1.3.5.組淋巴結(jié)，游離胃遠(yuǎn)端，十二指腸自距幽門下緣3～5 cm 處離斷，切割閉合2 次后離斷胃遠(yuǎn)端。觀察組實(shí)施Uncut Rouxen-Y 吻合術(shù)，距屈氏韌帶約18 cm 位置及殘胃大彎側(cè)分別作0.5 cm 長手術(shù)切口，并實(shí)施殘胃空腸吻合（切割閉合器進(jìn)行）（見圖1），閉合共同開口，具胃空腸吻合位置30 cm 及8 cm 處打開0.5 cm 切口，實(shí)施空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合（見圖2），閉合共同開口后，距胃空腸吻合口5 cm 位置閉合但不離斷（見圖3）。對照組實(shí)施傳統(tǒng)Roux-en-Y 吻合術(shù)，距屈氏韌帶遠(yuǎn)端20 cm 位置，閉合并離斷閉合腸管（小腸），作1 cm 手術(shù)切口于胃殘端，置入切割閉合器，實(shí)施殘胃-遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉共同開口，電刀燒灼黏膜，距胃空腸吻合口40 cm處及近端空腸位置實(shí)施側(cè)側(cè)吻合，閉合側(cè)切口，電刀燒灼黏膜，4-0 微喬線加強(qiáng)吻合口（漿肌層）及閉合口；兩組若未見活動(dòng)性出血，則退出器械，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。術(shù)后均予以兩組抗感染、止痛等治療。

圖1 殘胃空腸吻合

圖2 空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合

圖3 胃空腸吻合口5cm 位置閉合但不離斷

1.3 觀察指標(biāo) （1）以主觀綜合營養(yǎng)評估法（SGA）[6]評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月營養(yǎng)狀況，分值＞16 分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良；8～15 為輕微營養(yǎng)不良，≤7 分為正常。（2）兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括重建時(shí)長、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、排氣時(shí)間、恢復(fù)半流食時(shí)間。（3）取靜脈血4 mL，室溫凝固，3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm），取血清，酶聯(lián)免疫法測定兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月營養(yǎng)指標(biāo)[鐵蛋白（SF）、瘦素（LEP）]水平。（4）通過鄰聯(lián)茴香胺試劑法測定兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d二胺氧化酶（DAO）含量，改良分光光度法測定D-乳酸含量。（5）兩組術(shù)后吻合口狹窄、胃排空延遲、切口感染、輸入袢梗阻并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SGA 評分 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月，兩組患者SGA 評分均較術(shù)前降低，其中觀察組降低幅度更明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后SGA 評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后SGA 評分比較（±s，分）

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2.2 手術(shù)指標(biāo) 與對照組相比，觀察組患者術(shù)中失血量更少，重建時(shí)長、排氣時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)及恢復(fù)半流食時(shí)間更短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 營養(yǎng)指標(biāo) 術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月與術(shù)前相比，兩組患者血清SF 水平均升高，LEP 水平均降低，其中觀察組血清SF 水平升高幅度更顯著，LEP 水平降低幅度更顯著P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，μg/L）

表3 兩組治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，μg/L）

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2.4 血清DAO、D-乳酸 術(shù)后1 d、3 d 與術(shù)前相比，兩組患者血清DAO、D-乳酸水平均較升高，但觀察組升高幅度更小（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清DAO、D-乳酸水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清DAO、D-乳酸水平比較（±s）

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2.5 并發(fā)癥 觀察組65 例，吻合口狹窄1 例，切口感染1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%；對照組65 例，吻合口狹窄3 例，胃排空延遲4 例，切口感染1 例，輸入袢梗阻1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.85%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

TLD 是臨床治療DGC 常用術(shù)式，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[7]。但該術(shù)式亦存在一定難點(diǎn)，尤其是術(shù)后消化道重建，目前，臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，TLD術(shù)后對消化道實(shí)施重建，需同時(shí)考慮患者術(shù)后營養(yǎng)需求及手術(shù)安全性[8]。

現(xiàn)階段，臨床針對TLD 治療DGC 患者術(shù)后多通過Roux-en-Y 吻合術(shù)重建消化道，可于一定程度恢復(fù)機(jī)體胃腸功能，促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改善，但該術(shù)式需離斷空腸，無法保留空腸連續(xù)性及系膜血管弓完整性，從而易引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，造成空腸出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)是于空腸吻合口及胃空腸間封閉腸壁，結(jié)扎腸管，可降低對機(jī)體神經(jīng)功能及血液循環(huán)影響，減少并發(fā)癥發(fā)生[10]。同時(shí)該術(shù)式無需切斷空腸系膜，不僅有助于保留機(jī)體空腸連續(xù)性及系膜血管弓完整性，且不會(huì)對小腸運(yùn)動(dòng)復(fù)合波傳導(dǎo)產(chǎn)生影響，更有助于患者術(shù)后機(jī)體及營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，簡化手術(shù)操作步驟，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)耗時(shí)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，與對照組患者相比，觀察組術(shù)中失血量更少，重建時(shí)長、手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間及恢復(fù)半流食時(shí)間更短，術(shù)后SGA 評分及血清LEP 水平更低，血清SF 水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見，Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)應(yīng)用于TLD 術(shù)后患者治療可進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改善、減少并發(fā)癥。

有報(bào)道指出，DGC 患者受手術(shù)創(chuàng)傷影響，可致使腸黏膜受損，血清DAO、D-乳酸經(jīng)受損腸黏膜大量入血，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)[11]。D-乳酸為機(jī)體胃腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物，其表達(dá)與腸黏膜受損程度呈正相關(guān)；當(dāng)機(jī)體腸黏膜細(xì)胞遭受損害時(shí)，DAO 表達(dá)可呈過度表達(dá)狀態(tài)[12]。本研究顯示，術(shù)后1 d、3 d，觀察組患者血清DAO、D-乳酸水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，TLD 術(shù)后患者開展Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)對機(jī)體腸黏膜屏障功能影響更小。這可能在于該術(shù)式無需離斷空腸，繼而有助于增加消化液分流，減少其對吻合口的刺激，故對機(jī)體腸黏膜屏障功能影響更小。

綜上所述，UncutRoux-en-Y 吻合術(shù)應(yīng)用于TLD 術(shù)后患者治療，可進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改善、減少并發(fā)癥發(fā)生，且對機(jī)體腸黏膜屏障功能影響更小。