內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)和PPH 治療Ⅱ/ Ⅲ度內(nèi)痔的療效比較

孔德鵬，徐麗娜，魏倩倩，王天宇，王建海

（1 菏澤市第六人民醫(yī)院；2 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

痔瘡是常見(jiàn)的肛腸科疾病之一，臨床表現(xiàn)為大便帶血、肛周疼痛、肛門潮濕、肛周瘙癢、腫物脫出等[1]。中國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)進(jìn)行的疾病普查結(jié)果顯示，中國(guó)肛腸疾病發(fā)病率約為59.10% ，內(nèi)痔發(fā)病率約52.23%。其中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是治療內(nèi)痔的常用方法，但是其費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。本研究將內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)應(yīng)用于Ⅱ/Ⅲ度內(nèi)痔的治療，取得了理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月—2022 年9 月我院收治的Ⅱ/Ⅲ度內(nèi)痔患者共98 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組49 例。觀察組男26 例，女23 例；年齡22～61 歲，平均年齡為（36.4±3.2）歲；病程 1～21.5 年，平均病程為（5.6±3.1）年；Ⅱ度26 例，Ⅲ度23 例。對(duì)照組男27 例，女22 例；年齡23～55 歲，平均年齡為（35.1±3.3）歲；病程為1～16.0 年，平均病程為（7.2±2.2）年；Ⅱ度25 例，Ⅲ度24 例。兩組患者在年齡、性別、病程、疾病程度方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)痔病臨床診治指南（2020版）》Ⅱ/Ⅲ內(nèi)痔診療標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅱ度為常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后即可自行還納；Ⅲ度為偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手法才能還納；病程≥1 年；患者同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者；合并嚴(yán)重器官功能障礙者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查。觀察組采取內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)治療?；颊呓?jīng)使用聚乙二醇電解質(zhì)散藥物清理腸道后，行內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)，囑患者左側(cè)臥位，在患者清醒狀態(tài)下先行結(jié)腸鏡檢查，了解患者是否伴有結(jié)直腸腫瘤、炎癥性腸病等，同時(shí)了解痔病的程度，痔核大小、數(shù)量、部位、有無(wú)血栓、瘺管及黏膜炎癥情況，然后選用BL18-6A 型號(hào)一次性使用內(nèi)窺鏡用套扎器，將安裝好的帶有套扎器的胃鏡進(jìn)入直腸，觀察曲張的痔靜脈、齒狀線，找到痔曲張血管給予負(fù)壓吸引，當(dāng)曲張的痔靜脈充分吸入套扎器的透明帽內(nèi)后，釋放套扎器上的橡皮圈，將痔靜脈套住，觀察有無(wú)出血和脫環(huán)，無(wú)異常后，重復(fù)操作，將曲張的痔靜脈一一套扎，再次觀察有無(wú)出血，脫環(huán)，無(wú)異常的情況下退鏡結(jié)束治療，患者自行回病房。操作過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn): 套扎多發(fā)內(nèi)痔，每例一般不超過(guò)4 個(gè)內(nèi)痔；為解除患者的恐懼不安心理，先套扎痔核較大或出血性內(nèi)痔；對(duì)于混合痔只套扎內(nèi)痔部分；套扎完一個(gè)痔核后，應(yīng)先把附著在吸管頭的血擦去，再進(jìn)行下一個(gè)痔核的套扎。

對(duì)照組采用PPH 治療?；颊咝g(shù)前亦使用聚乙二醇電解質(zhì)散藥物清理腸道，椎管內(nèi)、硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。選用34 號(hào)一次性使用肛腸吻合器，擴(kuò)肛后置入擴(kuò)張器并縫線固定。以7 號(hào)慕思線3 點(diǎn)位齒狀線上方約3～5 cm 處進(jìn)針，潛行黏膜下層，并保持在同一水平面荷包縫合1 周，旋開(kāi)吻合器尾部旋鈕，將釘砧頭導(dǎo)入并置于荷包線上方，收緊荷包線并打結(jié)。牽拉荷包線，同時(shí)旋緊吻合器（指針指向綠色安全區(qū)）。擊發(fā)吻合器。然后將其反轉(zhuǎn)1 周并退出，仔細(xì)檢查吻合口有無(wú)滲血。無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢。操作過(guò)程中需注意：患者有明顯外痔，可做一小“V”型切口切除，3-0 可吸收縫線縫合；吻合口如有活動(dòng)性出血，可采用3-0 可吸收縫線縫扎止血；患者若合并有直腸前突，可用消痔靈注射于直腸前突黏膜下方。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用。（2）術(shù)后并發(fā)癥: 尿潴留、肛周疼痛、術(shù)后出血、肛門狹窄、排便次數(shù)增加。（2）療效：治療后6 個(gè)月隨訪，觀察患者療效，治療后臨床不適癥狀完全消失或明顯改善，痔核消失或明顯縮小，肛管和直腸下端解剖結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)或接近正常水平為有效；治療前后無(wú)變化為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用相比較，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組49 例，術(shù)后出血2 例，尿潴留1 例，肛周疼痛2 例，并發(fā)癥發(fā)生率約10.20%；對(duì)照組49 例，術(shù)后出血3 例，尿潴留3 例，肛周疼痛9 例，肛門狹窄1 例，排便次數(shù)增加1 例，并發(fā)癥發(fā)生率約34.69%。 觀察組肛周疼痛患者明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者在術(shù)后出血、尿潴留、肛門狹窄、排便次數(shù)增加等方面比較，P＞0.05。兩組并發(fā)癥比較，P＜0.05

2.3 兩組療效比較 觀察組49 例，有效42 例，無(wú)效7 例，治療有效率為85.71%；對(duì)照組49 例，有效41 例，無(wú)效8 例，治療有效率83.67%。兩組療效比較，P＞0.05。

3 討論

以肛門齒狀線作為界線，按照發(fā)病部位痔瘡分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，內(nèi)痔是指肛管齒狀線以上痔內(nèi)靜脈叢的病理性擴(kuò)張和充血而形成的靜脈團(tuán)塊。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是間歇性無(wú)痛性便后出血、肛周潮濕及瘙癢、肛周墜脹疼痛、痔核脫出，可并發(fā)貧血、痔核嵌頓壞死、肛周濕疹、婦科炎癥等并發(fā)癥[5]。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展、人類飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作強(qiáng)度和壓力的增加，內(nèi)痔發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，積極探索簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、痛苦小、花費(fèi)低的治療方案顯得尤為重要。

痔的形成病因包括靜脈曲張學(xué)說(shuō)、缸墊下移學(xué)說(shuō)等。學(xué)術(shù)界公認(rèn)的主流觀點(diǎn)依然是肛墊下移學(xué)說(shuō)，基于這個(gè)理論，臨床上涌現(xiàn)出多種治療方案。內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)原理是阻斷被結(jié)扎組織血供，并維持足夠長(zhǎng)時(shí)間,進(jìn)而引起被結(jié)扎組織干性壞死,結(jié)扎組織脫落、被修復(fù)形成瘢痕組織所代替,套扎時(shí)能夠保留完整的齒狀線,使患者生理解剖功能更接近于正常,使患者排便感覺(jué)良好,更好保留患者控制肛液及大便的功能,因此患者術(shù)后無(wú)大便失禁,亦無(wú)肛門溢液[6]。而PPH 亦是一種根據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)，用特制吻合器環(huán)形切除齒狀線上方部分直腸黏膜，離斷痔上黏膜血管，減少血供，使痔核萎縮，同時(shí)使脫垂缸墊向上懸吊和固定，使其恢復(fù)原位，消除痔核脫垂[7]。本研究將內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)和PPH 應(yīng)用于Ⅱ/Ⅲ度內(nèi)痔的治療，兩組臨床療效方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）。因內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)臨床療效顯著且操作簡(jiǎn)單，《中國(guó)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)（2021 版）》中被列為Ⅱ度內(nèi)痔的首選療法和Ⅲ度內(nèi)痔的一線療法[8]。本研究顯示，內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，相對(duì)于PPH 具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。據(jù)報(bào)道PPH 術(shù)后患者有術(shù)后疼痛、尿潴留、術(shù)后出血及排便次數(shù)增加等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，PPH組亦發(fā)生術(shù)后出血、尿潴留、肛門腫痛、肛門狹窄、排便習(xí)慣改變等術(shù)后并發(fā)癥，且肛周疼痛的發(fā)生率明顯高于內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)治療組（P＜0.05）。究其原因，本研究認(rèn)為PPH 治療中麻醉對(duì)膀肌逼尿肌功能影響，可導(dǎo)致術(shù)后尿潴留；術(shù)中直腸黏膜切除不夠完整，易導(dǎo)致出血；術(shù)后吻合口炎癥刺激、水腫導(dǎo)致術(shù)后排便次數(shù)增加；吻合器較低切除局部皮膚，導(dǎo)致鱗形細(xì)胞增生形成狹窄。

綜上所述，內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)和PPH 治療Ⅱ/Ⅲ度內(nèi)痔，總體療效基本一致，但內(nèi)鏡下痔靜脈套扎術(shù)相較于PPH 具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、花費(fèi)低、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)。