布托啡諾聯(lián)合右美托咪啶對腦挫裂傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效分析

苗 磊，倪 琦，徐嘉慧，張 赫

（1 菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤 274000；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530015；3 濟南市槐蔭人民醫(yī)院，山東 濟南 250021；4 東營市第五人民醫(yī)院，山東 墾利 257599）

腦挫傷是一種常見的原發(fā)性腦損傷，由于外力作用形成的軟腦膜完整而腦皮質(zhì)淺層的出血和(或)挫碎，主要因腦組織在外力作用后在顱內(nèi)作直線加速或減速運動，或旋轉(zhuǎn)運動，腦表面與顱骨內(nèi)面或顱底碰撞、摩擦而形成。其主要表現(xiàn)為昏迷、失語、視野缺損、感覺障礙、持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常導致嚴重并發(fā)癥，若救治不及時，致殘率和死亡率較高。神經(jīng)外科重型顱腦損傷特別是腦挫裂傷患者應激反應和交感神經(jīng)興奮，引發(fā)腦血管收縮而造成腦缺血、缺氧甚至腦水腫，對預后不利，影響病情恢復。因此，正確的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對嚴重外傷引起的腦挫裂傷患者是十分必要的[1]，有利于降低患者的腦氧代謝速率，降低顱內(nèi)壓，從而改善預后[2]。合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療也可以減輕患者的疼痛焦躁，使患者能耐受各種侵入性操作，減少治療中的痛苦及對身心健康的不良影響[3]。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2 受體腎上腺素能受體激動劑。布托啡諾是混合型阿片類受體的激動拮抗藥，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的受體相互作用間接發(fā)揮其藥理作用，可抑制神經(jīng)元的放電過程，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗焦慮的同時無明顯呼吸抑制，藥物依賴性低，廣泛應用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。本研究聯(lián)合布托啡諾與右美托咪啶靜脈泵注應用于治療腦挫傷，可減輕患者疼痛煩躁，加快病情恢復，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月—2022 年9 月我院收治的腦挫裂傷住院患者90 例，將入組患者隨機分為三組，每組30 例。A組單純泵注布托啡諾，B組聯(lián)合應用布托啡諾+右美托咪啶，C組單純泵注右美托咪啶。A 組男18 例，女12 例；平均（43.3±6.6）歲；額葉挫傷12 例，顳葉挫傷11例，頂葉挫傷1 例，額顳葉復合挫傷5 例，額顳枕葉復合挫傷1 例。B 組男14 例，女16 例；平均（41.3±4.2）歲；額葉挫傷14 例，顳葉挫傷8 例，枕葉挫傷1 例，額顳葉復合挫傷6 例，額頂葉復合挫傷1例。C組男19例，女11例；平均（40.3±3.5）歲；額葉挫傷11 例，顳葉挫傷14 例，頂葉挫傷1例，額顳葉復合挫傷3 例，顳頂葉復合挫傷1 例。三組患者在顱腦受傷原因、性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意。

納入標準：顱腦損傷發(fā)生后經(jīng)CT 或者MRI確診者；年齡25～68 歲者；損傷腦葉部位及性別不限；GCS 評分3～8 分；患者生存時間＞3 周。排除標準：合并其它重要臟器損傷，肝腎功能衰竭、嚴重心臟傳導阻滯或心室功能不全者；心率＜50次/min；合并嚴重高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變者；對布托啡諾及右美托咪定過敏者。

1.2 方法 對所有患者均行營養(yǎng)腦神經(jīng)、保護胃黏膜藥物、抗感染等對癥基礎(chǔ)治療。輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法：A 組12 mg 布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20143106）溶于生理鹽水配成50 mL 溶液后，2.1 mL/h 泵速由微量泵持續(xù)靜脈輸注。B 組在A 組基礎(chǔ)上加用右美托咪啶，先給予負荷劑量（0.25～1）mg/kg（給藥時間10 min），然后以（0.1～1）μg/（kg·h）的速度輸注。C 組用右美托咪啶射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248) 鎮(zhèn)靜治療，質(zhì)量濃度為4 mg/L，1μg/kg 劑量緩慢滴注10 min，隨后以（0.2～0.7）μg/（kg·h）維持輸注。維持劑量的輸注速率應調(diào)整至獲得期望的鎮(zhèn)靜效果。

1.3 觀察指標及評分標準 對A、B、C 三組患者泵注采用不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法, 6 h、12 h、24 h 后根據(jù)患者疼痛、焦慮、躁動、譫妄、睡眠障礙及患者用藥后的改善療效，采用 VAS、Ramsay、GCS 評分進行客觀評分，分析不同組間的療效差異。（1）VAS 評分標準：0～2 分為無疼痛感；3～5 分為輕微疼痛；6～8 分為有明顯疼痛但尚可忍受；＞8 分為劇烈疼痛，難以忍受。（2）Ramsay 評分標準：0分為無鎮(zhèn)靜作用，患者處于覺醒狀態(tài)；1 分為輕度鎮(zhèn)靜作用，偶爾有瞌睡，易被喚醒；2 分為中度鎮(zhèn)靜作用，經(jīng)常有瞌睡，易被喚醒；3 分為重度鎮(zhèn)靜作用，有嗜睡表現(xiàn)，不易被喚醒。（3）GCS 評分標準：睜眼反應E(1～14 分）、語言反應M(1～5 分)和肢體運動V(1～6 分)三個方面分數(shù)之和為昏迷指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，如果滿足正態(tài)分布條件，則采取配對t檢驗；若不滿足正態(tài)分布條件,則采用配對Wilcoxon 檢驗進行組內(nèi)比較，Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Ramsay 評分 B 組2 h、6 h、12 h 和24 h 各時間點鎮(zhèn)靜Ramsay評分均高于A組和C組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組不同時間點鎮(zhèn)靜Ramsay 評分比較（±s，分）

表1 三組不同時間點鎮(zhèn)靜Ramsay 評分比較（±s，分）

?

2.2 VAS 評分 B 組2 h、6 h、12 h 和24 h 時間點鎮(zhèn)痛VAS評分明顯低于A組和C組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時間點VAS 評分比較（±s，分）

表2 三組不同時間點VAS 評分比較（±s，分）

?

2.3 GCS 評分 A、B、C 三組患者用藥后GCS 評分均升高，B 組在四個時間點GCS 評分均低于A組和C 組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組不同時間點GCS 評分比較（±s，分）

表3 三組不同時間點GCS 評分比較（±s，分）

?

3 討論

各種原因所致的腦挫裂傷患者所引發(fā)的強烈疼痛刺激會對機體多個系統(tǒng)產(chǎn)生影響[4]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果控制不佳，患者易出現(xiàn)躁動、血壓異常升高、疼痛等臨床癥狀，甚至會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦水腫和腦出血等嚴重并發(fā)癥。在治療過程中出現(xiàn)上述情況，患者會產(chǎn)生消極情緒，增加心理壓力和負擔，從而影響治療效果。良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以避免或減輕由疼痛造成的應激反應提高患者的安全和舒適度。因此，腦挫傷患者采用必要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有其特殊性，既要保證療效又要確保安全，必須選用安全有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。 但是鎮(zhèn)靜過度可導致患者昏迷、血壓降低、呼吸系統(tǒng)抑制；鎮(zhèn)靜不足患者會出現(xiàn)躁動焦慮，心腦耗氧量增加,腦血管意外發(fā)生率增加。如何運用藥物對腦挫傷患者進行輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減輕患者躁動、疼痛和應激反應的同時又不會明顯的引起過度鎮(zhèn)靜和呼吸系統(tǒng)抑制成為臨床治療的關(guān)鍵點。

布托啡諾是人工合成的阿片受體激動—拮抗劑,對μ 和δ 受體有弱拮抗作用，對κ 受體則表現(xiàn)為激動效應，對中重度疼痛的患者可有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，很少有煩躁不安癥狀出現(xiàn)[5]。右美托嘧啶是高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，作用于腦干負責調(diào)解覺醒和睡眠的藍斑[6]。根據(jù)兩種藥物的鎮(zhèn)靜抗焦躁及調(diào)節(jié)腦組織的氧代謝保護神經(jīng)保護作用，進一步改善認知功能諸如注意力和短期記憶能力[7]。故根據(jù)上述兩種藥物的特點常將布托啡諾和右美托嘧啶聯(lián)合配伍靜脈泵入，此兩種藥物聯(lián)合使用不但在鎮(zhèn)靜效果上取得顯著效果，還具有更高的安全性，較大程度的改善了患者的疼痛和焦慮狀況[8]。

綜上所述，對腦挫裂傷患者聯(lián)合使用右美托嘧啶和布托啡諾在各時間點可明顯降低鎮(zhèn)痛VAS評分、提高鎮(zhèn)靜Ramsay 評分及GCS 評分，亦有研究表明兩種藥物聯(lián)合使用可穩(wěn)定患者的血流狀態(tài)，對全身血流動力學影響較小，避免局部組織缺氧，降低機體氧化應激反應程度，且發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中未出現(xiàn)嚴重副作用，并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應用。