超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖在乳腺良性腫物切除術(shù)中的應(yīng)用

陳永智，張玉姣

（臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

隨著全球和個(gè)體對(duì)乳腺癌早期篩查的認(rèn)識(shí)不斷提升，超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)，已成為女性常見(jiàn)腫瘤之一。大部分乳腺結(jié)節(jié)屬于良性病變，其超聲BI-RADS 分級(jí)通常低于4A 類，其中4A 類代表低度疑似惡性，惡性概率2%～10%[1]。目前，對(duì)于超聲診斷為BIRADS 3 類和4A 類的患者，常規(guī)臨床做法是在喉罩全麻下進(jìn)行切除并進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，如果病理報(bào)告顯示為惡性，則進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療。然而，對(duì)于良性患者來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑增加了醫(yī)療資源的消耗和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉方法常常會(huì)出現(xiàn)術(shù)中局麻補(bǔ)救的情況，使得患者的就醫(yī)體驗(yàn)較差，同時(shí)，局部浸潤(rùn)麻醉也常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域水腫，影響微小結(jié)節(jié)的探查和切除。

近年來(lái)，豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）作為一種新興的鎮(zhèn)痛技術(shù)，在乳腺手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]。然而，單純的神經(jīng)阻滯麻醉由于患者在圍術(shù)期保持清醒狀態(tài)，術(shù)前的緊張焦慮、麻醉過(guò)程中的恐懼不安、術(shù)中的操作和不適刺激都可能引發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病理生理變化，術(shù)后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)譫妄，甚至認(rèn)知功能障礙。為了解決這個(gè)問(wèn)題，瑞馬唑侖作為一種超短效靜脈鎮(zhèn)靜催眠藥物被引入。瑞馬唑侖具有鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，起效快、可逆轉(zhuǎn)，且對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制影響較輕[4]。因此，本研究旨在觀察豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖在乳腺良性腫物切除術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年7 月—2023 年6 月?lián)衿谛袉蝹?cè)乳腺腫物切除手術(shù)患者100 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組采用全麻方式，觀察組采用豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖。其中由于術(shù)中冰凍病理為惡性對(duì)照組剔除2 例，觀察組剔除3 例，最終納入分析95 例。兩組患者年齡、BMI 等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)臨沂市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70 歲；BMI 18～38 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師分級(jí)Ⅰ～Ⅱ 級(jí)；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有阿片類藥物依賴史者；局麻藥過(guò)敏者；局部感染、畸形或凝血異常不能穿刺等神經(jīng)阻滯禁忌者；嚴(yán)重心肺疾病、肝功能障礙、神經(jīng)精神異常不能配合者；退出標(biāo)準(zhǔn)：操作失敗者，反悔退出者。

1.2 方法 患者入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）。對(duì)照組采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射戊乙奎醚0.3 mg，瑞馬唑侖0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，待患者意識(shí)消失，肌肉松弛后置入喉罩，調(diào)整麻醉機(jī)呼吸參數(shù)控制呼吸，維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg；麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），瑞馬唑侖5～10 μg/（kg·min）。維持BIS 值40～70，血壓、心率在基礎(chǔ)值的10%～20%之間，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)豎脊肌平面阻滯?；颊呷〗?cè)臥位，充分暴露患側(cè)胸壁。根據(jù)病灶位置選擇相應(yīng)胸椎節(jié)段。選用線陣探頭，耦合劑涂抹探頭并做無(wú)菌處理，常規(guī)消毒鋪巾后，將探頭垂直放于脊柱正中線旁開(kāi)2～3 cm。超聲下依次可見(jiàn)斜方肌、菱形肌、豎脊肌及胸椎橫突。常規(guī)消毒鋪巾，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，使用22G穿刺針從探頭頭側(cè)進(jìn)針。穿刺針觸及胸椎橫突骨質(zhì)時(shí)，回抽無(wú)血、無(wú)氣，緩慢注射0.375%羅哌卡因20 mL，超聲影像可見(jiàn)局麻藥在橫突和豎脊肌之間筋膜結(jié)構(gòu)內(nèi)擴(kuò)散，注射阻力?。ㄒ?jiàn)圖1、圖2，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯）。阻滯成功后再聯(lián)合瑞馬唑侖：靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg，繼以5～10 μg/（kg·min）連續(xù)泵入至BIS 下降到75，然后逐漸調(diào)整輸注速度維持BIS 值在40～70 之間。兩組患者均于術(shù)中冰凍病理結(jié)果回報(bào)時(shí)停止泵注（病理結(jié)果為惡性者剔除出組），待患者意識(shí)清醒后送入麻醉后監(jiān)護(hù)室。

圖1 豎脊肌平面阻滯超聲探頭放置位置示意圖

圖2 T5 水平豎脊肌平面橫斷面超聲聲像圖

1.3 不良事件處理預(yù)案 術(shù)中密切觀察患者生命體征，如果發(fā)生以下情況應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施，并做好相關(guān)記錄。低氧血癥（SpO2＜90%，持續(xù)降低或維持30 s 未改善）時(shí)暫停手術(shù)，提起患者下頜，將氧氣流量增大，給予面罩加壓給氧，必要時(shí)放置口咽通氣道，備喉罩或氣管導(dǎo)管；若平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）＞基礎(chǔ)數(shù)值的20%，則上調(diào)瑞芬太尼的泵注量，必要時(shí)注射烏拉地爾、艾司洛爾；若MAP、HR＜基礎(chǔ)數(shù)值的20%，則下調(diào)瑞芬太尼的泵注量，必要時(shí)注射甲氧明、阿托品、麻黃堿等血管活性藥物，若發(fā)生氣胸，則吸氧并嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)；若患者發(fā)生局麻藥物中毒，則吸氧、鎮(zhèn)定，必要時(shí)給予20%脂肪乳100 mL。

1.4 觀察指標(biāo) （1）分別記錄兩組患者在入室時(shí)（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始10 分鐘（T2）、停藥后BIS 升至＞85 時(shí)（T3）、入復(fù)蘇室10 分鐘（T4）的MAP 和HR。（2）記錄局麻補(bǔ)救次數(shù)、蘇醒時(shí)間（從停藥到喚醒睜眼時(shí)間）及手術(shù)時(shí)間。（3）同時(shí)記錄不良事件的發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、低氧血癥（血氧飽和度下降＜90%）、煩躁譫妄和神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，P＞0.05；蘇醒時(shí)間比較，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（x± s，min）

2.2 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較 兩組患者在T0 時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 比較，P＞0.05；對(duì)照組在T1～T3 時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 明顯低于觀察組（P＜0.05），在T4 時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 高于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)HR 比較（±s,次/分）

表2 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)HR 比較（±s,次/分）

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表3 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)MAP 比較（±s，mmHg）

表3 兩組患者在不同時(shí)點(diǎn)MAP 比較（±s，mmHg）

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2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 觀察組47例，局麻補(bǔ)救2例，占4.26%；對(duì)照組47例，惡心嘔吐7例，占14.58%。兩組不良事件發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

ESPB 是一種將局麻藥注射到豎脊肌深層或淺層之間的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，于2016 年由Forero等人首次報(bào)道。豎脊肌平面阻滯作用機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為是局麻藥物通過(guò)橫突旁肋橫突上韌帶后間隙與胸椎旁間隙溝通[5]。目前研究學(xué)者多認(rèn)為ESPB 與胸椎旁神經(jīng)阻滯（Thoracic Paravertebral Block，TPVB）相比具有同等鎮(zhèn)痛效果，且操作更簡(jiǎn)單、安全[6]。ESPB 有橫突作為解剖屏障，且橫突上未有重要神經(jīng)和血管走行，解剖清晰、定位明確，穿刺簡(jiǎn)單、易行。故發(fā)生氣胸、血腫和神經(jīng)損傷等穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)極低。作為一種新型鎮(zhèn)痛技術(shù)，近年來(lái)豎脊肌平面阻滯被廣泛應(yīng)用于胸腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)、脊柱手術(shù)等圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛[7]。

瑞馬唑侖是一種新型的水溶性的超短效苯二氮卓類的藥物，具有鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用，且對(duì)呼吸、循環(huán)抑制輕微[8]，術(shù)后煩躁譫妄發(fā)生概率低[9]。并且，它的麻醉作用能夠被拮抗藥物氟馬西尼迅速逆轉(zhuǎn)。通過(guò)非特異性血漿酯酶迅速代謝，在人體中不蓄積。起初瑞馬唑侖被有效用于門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡等短小手術(shù)，現(xiàn)在已被逐漸用于氣管插管全身麻醉的誘導(dǎo)及維持[10]，其有效安全劑量為0.3 mg/kg[11]。與丙泊酚相比，瑞馬唑侖血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，蘇醒時(shí)間更短，注射痛、低血壓、呼吸抑制發(fā)生率更低[12]；與咪達(dá)唑侖相比，瑞馬唑侖能夠提高蘇醒質(zhì)量，降低認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

在本研究中，我們探討了超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖在乳腺良性腫物切除術(shù)中的應(yīng)用效果。通過(guò)與全麻組進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)觀察組在術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，能夠降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且無(wú)需使用阿片類藥物，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，并且在安全性方面也表現(xiàn)出良好的結(jié)果。首先，我們觀察到觀察組在術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。這可能是由于超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的精確性，使得局麻藥物能夠更準(zhǔn)確地作用于目標(biāo)區(qū)域，從而減少了手術(shù)刺激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。相比之下，對(duì)照組可能受到全身麻醉藥物的影響，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)較大。其次，全身麻醉患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為10%～30%[14]。惡心嘔吐的發(fā)生受到多種因素的影響，其中阿片類藥物、女性性別以及術(shù)中低血壓被認(rèn)為是主要的影響因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)橛^察組未使用阿片類藥物，并且術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。值得注意的是，豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖組的蘇醒時(shí)間明顯減少，這可能是由于瑞馬唑侖的超短效作用，使得患者在停藥后能夠快速蘇醒。這種快速的蘇醒效果對(duì)于提高手術(shù)室的效率，減少患者的住院時(shí)間都有著重要的意義。此外，在豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖組中，未觀察到血氧下降、氣胸、血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。這表明超聲引導(dǎo)下的豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖是一種安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。超聲引導(dǎo)技術(shù)可以提高阻滯的準(zhǔn)確性，從而減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在觀察組中，有2 例患者需要進(jìn)行局麻藥物補(bǔ)救，可能是由于豎脊肌平面阻滯的局麻藥物擴(kuò)散存在不確定性。解剖學(xué)研究顯示，ESPB 通過(guò)多種不可預(yù)測(cè)的機(jī)制發(fā)揮作用[16]，例如藥物擴(kuò)散到胸椎旁路、硬膜外隙和背根神經(jīng)節(jié)等。然而，本研究也存在一些限制。首先，我們只選擇了乳腺良性腫物切除手術(shù)作為研究對(duì)象，因此對(duì)于其他類型的手術(shù)，如惡性腫瘤切除手術(shù)，該方法的適用性仍需進(jìn)一步研究。其次，本研究樣本量相對(duì)較小，可能存在一定的選擇性偏倚，因此需要進(jìn)行更大規(guī)模的臨床研究來(lái)驗(yàn)證我們的結(jié)果。最后，本研究?jī)H考慮了術(shù)中的效果，對(duì)于術(shù)后的疼痛控制和患者滿意度等指標(biāo)的評(píng)估還需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖相比全麻組在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、鎮(zhèn)痛效果、蘇醒時(shí)間等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這些優(yōu)勢(shì)使得豎脊肌平面阻滯聯(lián)合瑞馬唑侖成為一種安全有效的麻醉方法，值得在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。