腹腔鏡全胃切除術(shù)后食管空腸不同吻合方式的臨床療效比較

胡治平，王 彬，張平平，曲建軍＊

（1 濰坊醫(yī)學(xué)院；2 諸城市人民醫(yī)院；3 濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是最有效的治療方法[1]。術(shù)后消化道重建是影響胃癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素[2]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)及胃腸外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，消化道重建由原來的輔助小切口逐漸發(fā)展到全腹腔鏡下吻合，但是，完全腹腔鏡下消化道重建對手術(shù)技術(shù)的要求較高，手術(shù)難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。對于全胃切除術(shù)后采用何種消化道重建方式，目前尚無明確的結(jié)論，因此，尋找一種操作簡單、安全有效的重建方式極為重要。本研究分析112 例全胃切除術(shù)胃癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡下全胃切除術(shù)后食管空腸π 型吻合與Roux-en-Y 吻合的安全性及可行性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年5 月—2021 年5 月濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科所有接受腹腔鏡全胃切除術(shù)的患者112 例，依據(jù)術(shù)后消化道重建吻合方式不同分為觀察組（40 例）與對照組（72 例）。觀察組采用食管空腸π 型吻合，對照組采用食管空腸Roux-en-Y 吻合。記錄患者的臨床數(shù)據(jù)及術(shù)后1 年的生活質(zhì)量調(diào)查問卷。兩組患者基線資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評估需行全胃切除的胃癌患者；腫瘤位置位于胃體及食管胃結(jié)合部（SiewertⅡ型和Siewert Ⅲ型）；無手術(shù)禁忌證、可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過新輔助放、化療者；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周圍臟器浸潤者；術(shù)后因腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)以及其他非重建因素所致的營養(yǎng)不良和并發(fā)癥者。

1.2 方法 根據(jù)第6 版日本胃癌治療指南，所有患者均行腹腔鏡全胃切除加D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。

觀察組：腹腔鏡直視下，在食管下端右側(cè)開一5 mm 小口。將距Treitz 韌帶遠(yuǎn)端20～30 cm 處空腸經(jīng)橫結(jié)腸前方上提至食管下端，采用60 mm線型切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合，后離斷食管和空腸并關(guān)閉食管空腸共同開口。取距食管空腸吻合口約40 cm 輸出袢腸管，行輸出袢空腸與輸入袢端空腸側(cè)側(cè)吻合，倒刺線關(guān)閉Braun 吻合處共同開口。腸系膜缺損處用絲線間斷縫合閉合。

對照組：腹腔鏡下完成游離、淋巴結(jié)清掃，幽門下2 cm 離斷十二指腸，取上腹部8～10 cm輔助切口，荷包鉗離斷食管，移除標(biāo)本。在將距Treitz 韌帶遠(yuǎn)端20～30 cm 處離斷空腸，用25 mm管型吻合器在輸出袢空腸殘端與食管下段之間行空腸食管端側(cè)吻合術(shù)。輸出袢空腸與輸入袢端空腸側(cè)側(cè)吻合操作與觀察組相同。

圖1 全胃切除術(shù)后π 吻合與Roux-en-Y 吻合的上消化道造影圖片

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間（根據(jù)麻醉記錄單上的開始時間及結(jié)束時間定為手術(shù)時間）、消化道重建時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、首次排氣時間、切口長度、術(shù)后住院時間。（2）生活質(zhì)量情況：在圍手術(shù)期間，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評估術(shù)后疼痛情況采用歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量問卷（QLQ）-C30 和QLQ-STO22 量表評估術(shù)后1 年生活質(zhì)量[6-8]。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況：將術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥定義為早期并發(fā)癥，將術(shù)后30 d 到1 年發(fā)生的并發(fā)癥定義為晚期并發(fā)癥。吻合口并發(fā)癥根據(jù)胃癌全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口并發(fā)癥防治中國專家共識（2020 版）診斷[9]，其余并發(fā)癥根據(jù)癥狀體征、檢驗學(xué)、影像學(xué)等做出診斷，術(shù)后并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)參考Clavien-Dindo 分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，非等級計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗或Fisher 精確概率法，等級計數(shù)資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況 觀察組在手術(shù)時間、消化道重建時間、切口長度、首次排氣時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后疼痛評分要優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量比較，P＞0.05見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較(±s)

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2.2 并發(fā)癥 在術(shù)后早期的并發(fā)癥中，觀察組肺部感染發(fā)生率高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后晚期的并發(fā)癥中，腸梗阻與反流性食管炎的發(fā)生率高于其他并發(fā)癥，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4。

表3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較[ n（%）]

表4 兩組術(shù)后晚期并發(fā)癥比較[ n（%）]

2.3 生活質(zhì)量方面 截止術(shù)后1 年，在QLQSTO22 量表中，在吞咽困難方面，觀察組評分要優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5、6。

表5 兩組術(shù)后1 年功能領(lǐng)域QLQ-C30 評分比較[分，M（P25,P75）]

表6 兩組術(shù)后1 年QLQ-STO22 評分比較[分，M（P25,P75）]

3 討論

近年來，胃上部癌的發(fā)病率正逐漸升高，全胃切除仍是目前對胃上部癌的主要治療方式[10]。根據(jù)全胃切除術(shù)后消化道重建方式的不同，食管空腸消化道重建可分為管型吻合、線型吻合和手工縫合。手工吻合因其手術(shù)難度大、手術(shù)時間長，目前應(yīng)用較少。現(xiàn)有的文獻(xiàn)幾乎都認(rèn)為線型吻合是安全可行的。應(yīng)用管型吻合器完成食管空腸端側(cè)Roux-en-Y 吻合是最常用的食管空腸重建方式，但此種吻合常需借助上腹部輔助切口完成，有時因腫瘤位置及患者體型影響還需延長輔助切口，患者術(shù)后疼痛明顯。食管空腸π 型吻合最早由Kwon 于2016 年首次報道，該吻合方法將空腸上提至食管右側(cè)完成側(cè)側(cè)吻合，然后應(yīng)用線型吻合器在關(guān)閉共同開口的同時離斷食管。因π 型吻合可以在完全腹腔鏡下完成所有步驟，簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間，近來在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。

本研究中觀察組在手術(shù)時間、消化道重建時間、切口長度、疼痛評分、首次排氣時間和術(shù)后住院時間要優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有學(xué)者認(rèn)為采用輔助下管型吻合器完成食管空腸吻合，操作步驟繁瑣，因此手術(shù)時間較長。但胡鵬等[11]認(rèn)為兩組手術(shù)時間未有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，對照組使用管型吻合器完成食管空腸吻合后，常規(guī)可吸收絲線加固吻合口，而觀察組使用線型吻合器完成消化道的吻合及離斷過程，并不常規(guī)加固吻合口，導(dǎo)致對照組的手術(shù)時間及消化道重建時間長于觀察組。此外，觀察組的切口長度小于對照組，患者術(shù)后疼痛輕微，下床活動早，進(jìn)而胃腸蠕動加快，術(shù)后進(jìn)食時間早，更有利于術(shù)后的康復(fù)，同時也更符合目前倡導(dǎo)的微創(chuàng)及快速康復(fù)外科理念。

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但術(shù)后早期的并發(fā)癥以肺部感染為主，分析原因可能與食管游離長度、術(shù)后疼痛患者不能有效咳嗽有關(guān)。本研究發(fā)生1 例π 吻合術(shù)后吻合口漏，造影顯示漏入左側(cè)胸腔，胃鏡示腹腔引流管通過漏口進(jìn)入食管。除去血供、張力等因素，可能與腹腔引流管材質(zhì)與位置有關(guān)。因此，我們目前改用橡膠引流管，同時線型吻合器完成食管空腸吻合后，常規(guī)對吻合口進(jìn)行絲線加固，以減輕術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。術(shù)后晚期的并發(fā)癥以吻合口狹窄和腸梗阻為主，對照組的吻合口狹窄的發(fā)生率高于觀察組，分析原因可能是管型吻合器吻合后易造成黏膜堆積，同時術(shù)后瘢痕形成造成吻合口狹窄，線型吻合器較好的避免了此類問題，因此觀察組的吻合口狹窄的發(fā)生率較低。但是兩組并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與其他多項研究的結(jié)果相似[12,13]。在生活質(zhì)量比較中，術(shù)后1年QLQ-STO22 量表結(jié)果顯示兩組患者吞咽困難比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組的得分更高，這可能與管型吻合器術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率高有關(guān)，兩組患者在QLQ-C30 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，腹腔鏡全胃切除術(shù)后食管空腸π吻合是安全、可行的，具有操作簡單，疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣應(yīng)用。