結(jié)核病治療依從性狀況、影響因素及干預(yù)措施研究進(jìn)展

阮淑金 曾堅(jiān) 陳敬芳,3 王秀芬 劉琳琳 姜游力 李孟君

結(jié)核病的流行形勢(shì)依然嚴(yán)峻,2021年全球新診斷結(jié)核病患者約為1060萬(wàn)例,而中國(guó)作為世界第三大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,結(jié)核病患者占全球的7.4%[1]?；颊呖菇Y(jié)核治療依從性不佳可引起治療延遲和(或)治療中斷、病程延長(zhǎng)、結(jié)核病復(fù)發(fā)、進(jìn)展為耐藥結(jié)核病,甚至治療失敗等,增加結(jié)核病的復(fù)發(fā)率和死亡率[2-3]。而提高結(jié)核病患者治療依從性可以提高治療成功率、降低失訪(fǎng)率及醫(yī)療成本、減少不良反應(yīng)發(fā)生[4-5]。因此,筆者就結(jié)核病患者治療依從性的現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)務(wù)人員制定提高結(jié)核病患者治療依從性的干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

一、結(jié)核病患者治療依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前,國(guó)內(nèi)外針對(duì)結(jié)核病患者治療依從性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,這也是導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不一致性,難以對(duì)不同研究中結(jié)核病的治療依從性、影響因素及干預(yù)措施的應(yīng)用效果進(jìn)行比較和分析的原因[6]。我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)[7]將完成所有應(yīng)服藥量90%以上的治療依從定義為依從性好,將漏服藥量占應(yīng)服藥量10%及以上的治療依從定義為依從性差。國(guó)外Kwon等[4]將可獲得的患者服藥天數(shù)除以180 d,將>80%閾值的計(jì)算結(jié)果視為治療依從性好,但這種使用服藥百分比閾值的判讀標(biāo)準(zhǔn)會(huì)忽略漏服劑量在不同治療時(shí)期的變化。也有學(xué)者從服藥劑量和復(fù)查次數(shù)兩方面來(lái)評(píng)價(jià)治療依從性,這有助于及時(shí)評(píng)估患者的治療效果和預(yù)后,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決治療中的問(wèn)題,如李明虎和孫瑾芳[8]將耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)患者完成24個(gè)月全療程、遵醫(yī)囑實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥總次數(shù)90%以上,且應(yīng)做但未做復(fù)查次數(shù)不多于1次判讀為依從性好,否則為依從性差,這種判讀標(biāo)準(zhǔn)忽視了對(duì)患者飲食和生活方式等方面的探討,可能會(huì)限制對(duì)患者整體治療依從性的了解。2022年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將在他人督導(dǎo)的條件下服用90%以上的藥物作為認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)[9]。在實(shí)際應(yīng)用中,研究者通常會(huì)根據(jù)研究目的、資源可行性和操作便捷性等因素選擇不同的治療依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此,內(nèi)容全面、可行的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步研究。

二、結(jié)核病治療依從性現(xiàn)狀

隨著數(shù)字化醫(yī)療的開(kāi)展和結(jié)核病防控體系的完善,結(jié)核病患者治療依從性相比以往有了很大提升,但仍有較大的改進(jìn)空間。Zhang等[10]分別于2020年使用結(jié)核病防治信息系統(tǒng)和2021年使用易督導(dǎo)患者管理系統(tǒng)在武漢監(jiān)測(cè)藥物敏感肺結(jié)核患者服藥,其服藥依從率(每月服用劑量>80%)分別為80.33%和84.28%,這種依從率的提升在我國(guó)西部和東部省份的研究中也基本一致(依從率介于74.1%～90.6%)[11]。Wang等[12]開(kāi)發(fā)了依從性數(shù)字干預(yù)平臺(tái),結(jié)果顯示43.2%的患者用藥依從性較高(用藥依從率為90%)。2018年一項(xiàng)在國(guó)外高收入國(guó)家進(jìn)行的MDR-TB治療結(jié)果的Meta分析顯示移民患者的治療依從率約為71%[13]。在2022年對(duì)10個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn),藥物敏感肺結(jié)核和耐藥結(jié)核病患者的總體平均依從性分別介于80%～90%和80%～87%之間,且表現(xiàn)為依從性會(huì)隨著治療時(shí)間的推移而降低[14]。由此可見(jiàn),仍有部分患者的治療意愿和服藥依從性較低,明顯影響其治療效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸,如何加強(qiáng)這部分患者的治療依從性將成為實(shí)現(xiàn)“2035年終止結(jié)核病”目標(biāo)的關(guān)鍵[1]。

三、治療依從性差的后果

治療依從性差的后果主要是降低治愈率、加大疾病傳播和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、增加不良結(jié)局發(fā)生率及醫(yī)療資源的消耗。針對(duì)藥物敏感肺結(jié)核治療依從性的Meta分析報(bào)道,在強(qiáng)化治療階段治療不依從患者的治愈率較治療依從性好的患者低9.6倍[2];龔新記等[15]對(duì)于3071例新登記涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的研究發(fā)現(xiàn),痰檢復(fù)診次數(shù)為0、1、2次的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)分別是痰檢次數(shù)為3次的61.490、49.957和14.117倍。其次,依從性差的涂陽(yáng)結(jié)核病患者感染期延長(zhǎng),極易加大結(jié)核分枝桿菌在公共場(chǎng)所的傳播風(fēng)險(xiǎn)[2]。以色列對(duì)本國(guó)1999—2011年結(jié)核病患者的隨訪(fǎng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),治療依從性低的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是依從性好的患者的3.2倍[16]。王碩等[17]對(duì)1165例耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核患者的研究分析,治療期間有14 d以上治療中斷經(jīng)歷的患者發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)治療中斷患者的3.762倍。由此可見(jiàn),無(wú)論患者為何種類(lèi)型,其治療結(jié)局均與其依從性程度密切相關(guān)。不堅(jiān)持抗結(jié)核治療不僅會(huì)對(duì)患者身心健康造成危害,也會(huì)增加醫(yī)療資源的消耗。Kwon等[4]發(fā)現(xiàn)藥物敏感肺結(jié)核患者未堅(jiān)持治療組的平均醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用(2694美元)明顯高于堅(jiān)持治療組(2270美元),治療結(jié)果也較堅(jiān)持治療組更差。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于依從性和經(jīng)濟(jì)關(guān)系的文章報(bào)道還較少,今后還需要更多研究來(lái)量化不依從抗結(jié)核治療對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益的影響。

四、治療依從性的測(cè)量方法

結(jié)核病患者治療依從性可用直接法和間接法測(cè)量。直接法包括直接觀(guān)察療法(directly observed therapy short-course, DOTS)、患者血液或尿液中藥物及代謝物濃度檢測(cè)等。DOTS是有效的結(jié)核病治療管理手段,但其對(duì)人力、時(shí)間等成本的要求較高,適用于醫(yī)療資源充足的地區(qū)[9]。藥物濃度檢測(cè)法得到的結(jié)果較為客觀(guān)、可靠,但只能反映患者最近服藥情況,實(shí)施起來(lái)成本較高且方法復(fù)雜,難以進(jìn)行實(shí)際的服藥依從性測(cè)量。間接法包括問(wèn)卷法、日記記錄法和回憶報(bào)告法等,常見(jiàn)的治療依從性問(wèn)卷有肺結(jié)核患者治療依從性評(píng)分量表(adherence rating score, ARS)和Morisky服藥依從性量表(Morisky medication adherence scale 8-item, MMAS-8)等。袁燕莉等[18]開(kāi)發(fā)的ARS量表內(nèi)容涵蓋了結(jié)核病的知識(shí)、態(tài)度和行為,以及患者的生活習(xí)慣與社會(huì)支持等多個(gè)維度,可以用于肺結(jié)核患者治療依從性的測(cè)評(píng);但有學(xué)者提出其內(nèi)容仍不夠準(zhǔn)確,容易產(chǎn)生信息偏倚[19]。MMAS-8量表起初用于高血壓門(mén)診患者服藥行為的測(cè)量,后被廣泛應(yīng)用于結(jié)核病患者的依從性測(cè)量[20]。但2023年的《臨床高血壓雜志》指出該量表的敏感度和特異度存在問(wèn)題,今后研究者需謹(jǐn)慎使用該量表測(cè)量患者服藥依從性?；诨颊咦晕覉?bào)告的日記記錄法和回憶報(bào)告法均更容易獲取且成本較低,但存在較強(qiáng)的主觀(guān)性,且可能帶來(lái)回憶偏倚,其結(jié)果不如直接測(cè)量方法客觀(guān)、可靠。因此,需綜合考慮實(shí)際情況和資源限制來(lái)選擇適合的治療依從性測(cè)量方法。

五、影響結(jié)核病治療依從性的因素

2003年WHO將慢性病依從性影響因素歸納為5個(gè)維度,即疾病相關(guān)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)-衛(wèi)生保健系統(tǒng)相關(guān)因素以及患者相關(guān)因素,這些維度相互作用并影響著治療依從性[21]。該理論框架在慢性病患者治療依從性中也得到了廣泛應(yīng)用[22]。

(一)患者相關(guān)因素

患者的人口學(xué)特征、結(jié)核病知識(shí)率、心理狀態(tài)、自我效能均會(huì)影響治療依從性?；颊叩娜丝趯W(xué)特征對(duì)治療的依從性會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響,且某些人口學(xué)特征的影響還存在爭(zhēng)議。張素娟等[23]發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、體質(zhì)量指數(shù)<18.5、吸煙史、飲酒史均被認(rèn)為是抗結(jié)核治療不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,均可降低患者治療依從性。余雅等[24]指出,文化程度在小學(xué)及以下者接受和理解結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的能力較差,易出現(xiàn)依從性差現(xiàn)象;但豐達(dá)星等[6]發(fā)現(xiàn)年齡、性別、文化程度不是影響治療依從性的主要因素。不同的研究背景、方法和樣本選擇可能是導(dǎo)致人口學(xué)特征對(duì)治療依從性影響差異的原因。但可以肯定的是,患者的結(jié)核病防治知識(shí)少,沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到疾病的危害性及規(guī)律抗結(jié)核治療的重要性,常會(huì)在癥狀改善后自行停藥,導(dǎo)致治療中斷[25];或是經(jīng)濟(jì)能力匱乏、生活習(xí)慣不佳、缺少社會(huì)支持、合并多種疾病,難以進(jìn)行規(guī)范、規(guī)律、個(gè)性化的抗結(jié)核治療,嚴(yán)重影響其治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸,使這類(lèi)患者成為結(jié)核病進(jìn)展或死亡的高危人群[26]。另外,作為一種呼吸系統(tǒng)慢性傳染病,結(jié)核病患者承受著“污名化”“被歧視”及擔(dān)心傳染給家人和他人的巨大心理壓力,嚴(yán)重影響到患者的心理健康與自我-社會(huì)效能,且每天服用多種藥物易使患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)忘記服藥現(xiàn)象[24],這些均會(huì)使其治療信心不足,不能積極配合醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo),難以堅(jiān)持規(guī)范、規(guī)律、個(gè)性化的抗結(jié)核治療方案[27]。

(二)疾病相關(guān)因素

合并艾滋病、糖尿病、肝炎等其他慢性或免疫抑制疾病需承受兩種及以上疾病的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān),治療方案更為復(fù)雜,是降低結(jié)核病患者治療依從性的主要危險(xiǎn)因素。敖建等[28]研究發(fā)現(xiàn),78例合并艾滋病的結(jié)核病患者中僅53.9%治療依從性良好,由于其自身免疫力低下,加之兩病互為疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,面臨更大的治療困難,進(jìn)而加重患者抑郁傾向,降低其診治依從性[27]。而合并糖尿病會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、不典型,若糖尿病治療依從性不佳,發(fā)生糖代謝失調(diào)會(huì)促發(fā)肺結(jié)核迅速進(jìn)展, 疾病難以治愈[29]。對(duì)于合并肝炎的患者,由于其肝細(xì)胞藥物代謝功能受限,藥物清除能力下降,當(dāng)服用大量抗結(jié)核藥物時(shí),極易發(fā)生抗結(jié)核藥物性肝損傷,加重患者既有肝病,這些均會(huì)影響患者的治療依從性[30]。

(三)治療相關(guān)因素

發(fā)生藥物不良反應(yīng)、處于治療持續(xù)階段、有既往抗結(jié)核治療史均會(huì)降低患者的治療依從性,而縮短治療時(shí)間可提高依從性。臨床上常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括藥物性肝損傷、聽(tīng)力下降、耳鳴、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性反應(yīng)等,如處理不當(dāng)極易造成治療中斷、失敗,以及誘導(dǎo)或加重耐藥產(chǎn)生[23];醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)情況適當(dāng)選擇減量的個(gè)體化用藥方法來(lái)處理不良反應(yīng)[31]。處于治療穩(wěn)固階段的患者比強(qiáng)化階段的患者更易出現(xiàn)治療不依從,這可能是患者自覺(jué)不適感已消除,降低了對(duì)規(guī)律服藥的重視程度,同時(shí)也恐懼長(zhǎng)期大量服用藥物可能對(duì)身體造成的損害[26]。復(fù)治患者因長(zhǎng)期接受抗結(jié)核藥物治療,需面對(duì)治療藥物種類(lèi)及藥物不良反應(yīng)多、治療方案調(diào)整快等困難[32],加之患者免疫力下降、耐藥菌株大量繁殖,其發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)是新發(fā)結(jié)核病患者的1.149倍[17],這常常導(dǎo)致患者治療依從性降低。而實(shí)施短程化療方案則有利于提高治療依從性和降低失訪(fǎng)率[32],陳雙雙等[33]報(bào)道,6個(gè)月短療程方案組的失訪(fǎng)率(4.1%)明顯低于9個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)方案組(17.9%),這為目前實(shí)施短程化療方案提供了有利支持。

(四)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)——衛(wèi)生保健系統(tǒng)相關(guān)因素

完善的治療管理和醫(yī)療保障制度有助于實(shí)現(xiàn)患者規(guī)律、全程治療?！笆濉逼陂g,我國(guó)提出并推進(jìn)“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè),搭建的結(jié)核病信息化管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了社區(qū)患者服藥和復(fù)查情況與定點(diǎn)醫(yī)院患者治療信息的實(shí)時(shí)更新和雙向信息傳遞,醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪(fǎng)和服藥督導(dǎo)也可鼓勵(lì)患者依從規(guī)范治療[34]。患者接受多次長(zhǎng)時(shí)間的健康教育可提升對(duì)疾病的知曉情況,有利于提高治療依從性[24]。良好的醫(yī)患溝通能為患者提供積極的情感支持,降低其恐慌及病恥感等,有助于改善其治療依從性[35]。醫(yī)保政策可提高抗結(jié)核治療中患者所需藥物的使用和經(jīng)濟(jì)支持,降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),明顯提高了患者堅(jiān)持治療的能力[36]。

(五)社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素

患者的經(jīng)濟(jì)狀況、居住地與結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的距離、社會(huì)支持均會(huì)影響患者的治療依從性?；颊呓?jīng)濟(jì)狀況差是導(dǎo)致其依從性差的首要危險(xiǎn)因素,部分結(jié)核病患者為了支付高額的治療費(fèi)用,會(huì)在患病后借債、出賣(mài)資產(chǎn),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,且耐藥結(jié)核病的治療費(fèi)用更為高昂,這可能會(huì)導(dǎo)致一部分經(jīng)濟(jì)條件較差的患者出現(xiàn)中斷或放棄治療[25]。在交通不發(fā)達(dá)地區(qū),患者獲得醫(yī)療服務(wù)的成本更高,家庭住址與結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的距離影響著結(jié)核病患者的治療積極性[24]。而社會(huì)支持對(duì)減輕長(zhǎng)期抗結(jié)核治療所面臨的經(jīng)濟(jì)困難和社會(huì)歧視起到至關(guān)重要的作用,良好的社會(huì)支持是患者完成治療的保護(hù)因素[37]。

六、提高治療依從性干預(yù)措施

(一)健康教育

完善的健康教育體系是提高患者治療依從性經(jīng)濟(jì)且安全的手段。結(jié)核病患者健康教育的內(nèi)容已日益豐富,但臨床工作者因時(shí)間、精力、服務(wù)可及性等原因往往側(cè)重于傳授疾病及治療藥物等相關(guān)知識(shí),難以顧及患者的治療依從性問(wèn)題[38]。但隨著系統(tǒng)化、規(guī)范化的健康教育模式的發(fā)展與建立,針對(duì)個(gè)性化的健康教育模式干預(yù)將成為一種趨勢(shì)。如在醫(yī)院中配置專(zhuān)職的健康教育護(hù)士,為患者及其家屬提供長(zhǎng)期、專(zhuān)業(yè)、全面的個(gè)性化健康教育,可為滿(mǎn)足患者在治療過(guò)程中所需的知識(shí)、提高患者健康教育知曉率及治療依從性、改善預(yù)后提供有力支持[39]。此外,醫(yī)患溝通也可能存在障礙和信息交流不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題,影響患者對(duì)健康教育內(nèi)容的接受和理解[40]。

(二)電子化督導(dǎo)管理

運(yùn)用多種電子依從技術(shù)來(lái)督導(dǎo)患者的服藥,如打電話(huà)、視頻、電子藥盒和微信小程序打卡等,均可有效改善結(jié)核病患者的服藥依從性,并展示出對(duì)結(jié)核病治愈率的積極影響[10, 14]。目前,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理仍以電話(huà)督導(dǎo)為主,電子依從技術(shù)在結(jié)核病患者中的使用率僅為31.0%,擴(kuò)大使用的主要障礙是缺乏財(cái)政、政策和技術(shù)支持[41]。胡遠(yuǎn)蓮等[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn),接受社區(qū)電話(huà)督導(dǎo)服務(wù)的治療成功率為89.0%,但可能存在信息不實(shí)等弊端,而通過(guò)電子依從技術(shù)如電子藥盒和手機(jī)微信App則有助于解決這一問(wèn)題。但在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),與在他人督導(dǎo)或自我督導(dǎo)下服藥組相比,采用電子依從技術(shù)進(jìn)行干預(yù)并沒(méi)有改善患者的臨床治療效果及痰菌陰轉(zhuǎn)率[42],這可能與研究納入人群、參照標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判讀存在差異有關(guān)。未來(lái)有待進(jìn)一步研究或開(kāi)發(fā)更具有個(gè)性化的督導(dǎo)管理方式,并進(jìn)行規(guī)范化管理,以提高藥物治療依從性和改善治療結(jié)果。

(三)短程治療方案

安全、有效的結(jié)核病短程治療方案能提高治療依從性和治愈率,醫(yī)患雙方均可獲益。我國(guó)針對(duì)首次復(fù)治肺結(jié)核的研究表明,短療程方案有助于痰菌陰轉(zhuǎn)和病灶吸收,增加患者治療依從性[33]。Dorman等[43]在13個(gè)國(guó)家對(duì)藥物敏感肺結(jié)核患者使用的4個(gè)月方案表現(xiàn)出了非劣性,即試驗(yàn)組與標(biāo)準(zhǔn)治療組的治愈率和發(fā)生不良反應(yīng)率相似。2019年WHO治療指南推薦既往沒(méi)有接受過(guò)較短治療方案、使用二線(xiàn)藥物治療不足1個(gè)月,或已排除對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物和二線(xiàn)注射類(lèi)藥物耐藥的患者,可使用9～12個(gè)月的短程方案代替標(biāo)準(zhǔn)方案[44]。但在實(shí)際應(yīng)用中,由于涉及高成本、藥物的可及性等問(wèn)題,使用短程治療方案需結(jié)合患者病情、醫(yī)療成本等因素,并要關(guān)注其增加的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[45],未來(lái)還需更多研究來(lái)驗(yàn)證短程治療對(duì)患者依從性的影響。

(四)護(hù)理方案干預(yù)

鑒于目前我國(guó)實(shí)行的結(jié)核病督導(dǎo)管理模式在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍存在一定問(wèn)題,如管理不夠規(guī)范等[40],很多地區(qū)對(duì)完善患者管理模式進(jìn)行了大量的探索。葉江娥等[46]對(duì)患者開(kāi)展了關(guān)愛(ài)與支持服務(wù),形成醫(yī)院、社區(qū)、家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理管理模式,可有效增強(qiáng)自我管理能力,提升治療依從性。而胡雪丹[47]應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理干預(yù)提高了MDR-TB患者自我管理和改善治療效果,這為臨床實(shí)施患者管理提供了新的方向和信心。上述方式均可作為現(xiàn)行結(jié)核病患者隨訪(fǎng)管理的有效補(bǔ)充,在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和隊(duì)伍建設(shè)、提供更充足的經(jīng)費(fèi)支持等基礎(chǔ)上,進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理干預(yù)的可持續(xù)性和普及程度。

(五)政策與經(jīng)濟(jì)支持

我國(guó)近幾年正開(kāi)展按病種全療程打包付費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)制度,多地實(shí)行肺結(jié)核單病種付費(fèi)改革試點(diǎn)。張鐵娟等[48]發(fā)現(xiàn)按病種全療程付費(fèi)模式采用規(guī)范化制度的干預(yù)措施,控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng),減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而,對(duì)3個(gè)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的縣進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),雖然按病例付費(fèi)促進(jìn)了貧困患者定期治療,但許多醫(yī)療服務(wù)并未包括在標(biāo)準(zhǔn)治療中,因此并沒(méi)有保護(hù)低收入患者免受經(jīng)濟(jì)困難的影響[49]。目前醫(yī)保付費(fèi)模式的改革發(fā)展仍未成熟,今后還需進(jìn)一步研究新模式對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)影響。不同地(市)提高了對(duì)耐藥結(jié)核病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例和額度,但仍不能解決部分經(jīng)濟(jì)困難患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),醫(yī)保外的間接或直接費(fèi)用不利于患者堅(jiān)持治療[50]。為進(jìn)一步減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高其接受治療的意愿和能力,建議考慮提高門(mén)診治療的報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)限額。另外,我國(guó)對(duì)特殊的貧困患者實(shí)施了醫(yī)療救助兜底保障政策,明顯提高了民眾的健康保護(hù)意識(shí)和治療信心及依從性[51],今后還需加大給予該類(lèi)人群交通和營(yíng)養(yǎng)等方面的額外補(bǔ)貼,解決患者因經(jīng)濟(jì)困難而中斷治療的問(wèn)題。

(六)心理干預(yù)

臨床機(jī)構(gòu)已開(kāi)始積極關(guān)注結(jié)核病患者的心理問(wèn)題,并提供不同治療階段的心理測(cè)量、心理咨詢(xún)及行為干預(yù)等相關(guān)服務(wù)[37, 52]。針對(duì)出現(xiàn)抑郁狀況的患者,臨床多采用團(tuán)隊(duì)心理干預(yù)治療或藥物干預(yù)(抗抑郁藥物和維生素D),如西安市胸科醫(yī)院實(shí)施以患者為中心的關(guān)懷服務(wù),包括隨訪(fǎng)咨詢(xún)、小組活動(dòng)、同伴支持等,提高了患者的治療率和治療依從性,降低了失訪(fǎng)率[53]。2021年Farooq等[54]對(duì)結(jié)核病患者心理干預(yù)措施的研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究質(zhì)量并不高,其對(duì)心理健康結(jié)果的描述也不夠充分。因此,今后還需要進(jìn)行更多高質(zhì)量的研究,以提供改善結(jié)核病患者心理狀況的參考依據(jù)。

七、總結(jié)與展望

結(jié)核病患者的治療依從性問(wèn)題在國(guó)內(nèi)外仍備受關(guān)注,且受患者特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)因素、疾病因素、治療因素等影響。治療依從性作為結(jié)核病防治工作的關(guān)鍵問(wèn)題之一,臨床仍需進(jìn)一步探討其影響因素及其相互作用,制定可行的科學(xué)的個(gè)體化干預(yù)方案,并聯(lián)合政府、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)力量將其可行性作為提高患者治療依從性的重中之重。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)阮淑金:查閱文獻(xiàn)、撰寫(xiě)和修改論文;曾堅(jiān)、王秀芬、劉琳琳、姜游力和李孟君:協(xié)助論文的研究與總結(jié);陳敬芳:論文立題指導(dǎo)、文稿編輯修改、支持性工作