仝小林院士治療胃癌術(shù)后進(jìn)食困難驗案1 例

燕 艷，張博荀，張莉莉，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院治未病中心，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

胃癌患者常出現(xiàn)進(jìn)食困難、營養(yǎng)狀況下降等癥狀，盡管腫瘤化療方案和支持治療有了極大的改善，但放化療后由于黏膜損傷，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難的癥狀會進(jìn)一步加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于這一疾病的治療以術(shù)后早期營養(yǎng)支持、止血、預(yù)防感染、抑酸、禁食、胃腸減壓等為主。仝小林院士基于“態(tài)靶辨證”診療思路，將宏觀“調(diào)態(tài)”與微觀“打靶”進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，審查病因病機(jī)，把握疾病之態(tài)，態(tài)靶同調(diào)、量效并舉，本文通過對仝小林院士治療胃癌術(shù)后進(jìn)食困難的醫(yī)案資料進(jìn)行整理分析，總結(jié)其治療理念及用藥經(jīng)驗。

1 病案舉例

王某，男，59 歲，2021 年12 月6 日初診。身高170 cm，體質(zhì)量47.5 kg，BMI 16.43 kg/m2。主訴：進(jìn)食困難半年，加重2 月?，F(xiàn)病史：患者2020 年6 月因胃癌于北京航天中心醫(yī)院行胃癌切除術(shù)，術(shù)后行放化療治療。2021 年3 月行CT 檢查，結(jié)果提示復(fù)發(fā)，6 月初開始出現(xiàn)進(jìn)食困難，無腹痛腹脹癥狀，未行系統(tǒng)治療。2021 年10 月后患者癥狀加重，進(jìn)食、飲水困難，腹脹、腹痛持續(xù)至今，西醫(yī)予止痛藥、反酸藥治療均未得到緩解。刻下癥：進(jìn)食困難，現(xiàn)服用流食，食后嘔吐，腹脹，腹痛，體質(zhì)量下降（近3 月下降25 斤），乏力、頭暈、惡心、怕冷、盜汗，無口干口苦，自覺舌冰涼，雙下肢腫脹，右足為甚，易煩躁，眠尚可，大便3 ～4 d 1 次，偏干，小便調(diào)，夜尿2 ～3 次。舌紫斑，苔黃，根部厚膩，邊有齒痕，底瘀，脈沉弱尺弱甚，關(guān)弦?，F(xiàn)服用鋁碳酸咀嚼片0.5 g，每日3 次、氨酚羥考酮片5 mg，每日4 次、芬太尼透皮貼（外用）3 d 1 貼。既往史：胃癌切除術(shù)，無過敏史。輔助檢查：血壓：86/52 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：每分鐘69 次。2021 年11 月17 日北京腫瘤醫(yī)院檢查，GLU：5.24 mmol/L，CR：76 μmol/L，ALT：11 u/L，AST：20 U/L，TBIL：6.5 μmol/L，TP：60.4 g/L↓，ALB：33.8 g/L ↓，UA：244 μmol/L，CHO：3.57 mmol/L，AFP：1.75 ng/mL，CEA：637.5 ng/mL ↑，CA199：16.4 U/mL，CA125：42.2 U/mL ，NSE：16.17 ng/mL↑，β2微球蛋白3.08 ng/mL↑，WBC：4.2×109/L，RBC：3.48×1012/L↓，HGB 109 g /L ↓。2021 年11 月10 日北京腫瘤醫(yī)院查胃鏡示：胃癌術(shù)后，殘胃復(fù)發(fā)。2021 年11 月17 日北京腫瘤醫(yī)院查腹盆CT 示：胃癌術(shù)后，賁門周圍食管壁、胃璧較前增厚，賁門下方占位大致同前，周圍淋巴結(jié)增大，腹腔膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前增大，肝左葉小囊腫同前，盆腔少量積液。T11，S1高密度小結(jié)節(jié)。胸部CT示：縱膈淋巴結(jié)同前，食管、胃連接處環(huán)璧增厚，胸主動脈旁淋巴結(jié)增大，考慮復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2021 年12月3 日北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院查上消化道X 線造影示：食管占位性病變。目前西醫(yī)診斷：胃惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：積聚，脾胃虛弱證。方以附子理中湯聯(lián)合蘇連飲加減：附片45 g（先煎2 h），人參片15 g，干姜30 g，桂枝30 g，紫蘇梗6 g，廣藿香6 g，黃連片1.5 g，黃芪30 g，丹參30 g，枳殼15 g，28 劑，水煎服，日 1 劑，分早、中、晚的飯前和飯后6 次服用，1 次50 mL 左右。囑1 月后復(fù)查血常規(guī)、生化、腫標(biāo)等相關(guān)檢驗、檢查。

2022 年1 月10 日二診：患者服藥28 劑后復(fù)診，進(jìn)食困難好轉(zhuǎn)80%～90%，停藥后有所加重，現(xiàn)進(jìn)食略有嗆、噎；納少改善70%～80%；現(xiàn)服半流食，餐后嘔吐完全消失，腹脹改善80%，腹痛基本同前；乏力怕冷略好轉(zhuǎn)，盜汗消失，雙足及小腿腫脹同前，頭暈好轉(zhuǎn)50%，近期耳鳴，進(jìn)食過多后夜間有食物反流，眠差易醒，需服用藥物助眠，服用藥物后睡眠4 h 左右，二便調(diào)。舌紫黯，苔根部腐膩，底瘀滯，脈沉細(xì)弦。現(xiàn)服用奧氮平5 mg，每晚1 次，氨酚羥考酮片5 mg，日3 次。輔助檢查：血壓85/58 mm Hg，心率每分鐘66 次。GLU：4.60 mmol/L，Urea：5.23 mmol/L，CR：60 μmol/L，ALT：17 u/L，AST：33 u/L，ALP：91 u/L，TBIL：8.6 μmol/L，TP：55.8 g/L ↓，ALB：35.4 g/L ↓，UA：235 μmol/L，CHO：2.71 mmol/L，TG：0.55 mmol/L ↓，HDL-C：1.12 mmol/L，LDL-C：1.30 mmol/L，CK：258 IU/L，LDH：305 IU/L，AFP：1.41 ng/mL，CEA：514.3 ng/mL ↑，CA125：44 U/mL ↑，CA199：17.22 U/mL，NSE 未 見 異 常，WBC 6.49×109/L，HGB 105 g/L ，PLT 183×109/L。2021年12月24日北京腫瘤醫(yī)院腹部CT示：胃癌術(shù)后，賁門周圍食管壁、胃壁增厚較前減輕，賁門下方占位較前縮小，周圍淋巴結(jié)部分縮小，部分增大。腹腔、腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前縮小。肝左葉小囊腫同前。盆腔少量積液。胸11、腰1 椎體內(nèi)小結(jié)節(jié)同前。2021 年12 月27 日北京腫瘤醫(yī)院查胸部CT 示：縱隔淋巴結(jié)同前。食管胃連接處璧環(huán)周增厚大致同前，胸主動脈旁淋巴結(jié)縮小。掃及腹部病變，請參見腹部檢查。2021年12 月28 日北京腫瘤醫(yī)院心電圖：竇性心律；電軸左偏。繼續(xù)予中藥調(diào)服，改附片30 g（先煎2 h），丹參15 g，加三七15 g，青黛3 g。患者服上方后進(jìn)食困難癥狀基本消失，進(jìn)食偶有嗆、噎，無腹脹嘔吐，腹痛癥狀也較前好轉(zhuǎn)，又繼上方服用2 周，患者進(jìn)食困難癥狀完全消失，無嗆、噎，無惡心嘔吐腹脹，納尚可，腹痛癥狀較前改善，余諸癥均較前好轉(zhuǎn)。

2 討論

胃癌術(shù)后進(jìn)食困難歸屬于“噎膈”范疇，《吳鞠通醫(yī)案·噎》云：“大凡噎癥，由于半百之年陰衰陽結(jié)?！盵1]《金匱翼·卷三·膈噎》云：“膈噎之證，大都年逾五十者?！盵2]本案患者中老年男性，因胃癌行胃癌切除術(shù)，術(shù)后行放化療治療，手術(shù)在切除腫瘤病灶“祛邪”的過程中，導(dǎo)致人體正氣直接損耗，氣虛導(dǎo)致溫煦作用降低。

治療本例以“態(tài)靶辨治”思想為指導(dǎo)，“態(tài)”是人體內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)、動態(tài)、態(tài)勢，是中醫(yī)認(rèn)識疾病非常獨(dú)特的視角［3］。仝小林院士認(rèn)為：陽光強(qiáng)弱，寒熱分焉；水分多少，旱澇分焉；空氣厚薄，贏虧分焉；營養(yǎng)溢缺，壅癟分焉；老和虛是人生不可避免的自然趨勢?；诖?，提出慢病“十態(tài)”即寒態(tài)、熱態(tài)、燥態(tài)、濕態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、瘠態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)[4]。本案患者胃癌術(shù)后脾胃氣虛、溫煦氣化功能減退，中焦虛寒，以“寒態(tài)、虛態(tài)”為本，患者年齡近60 歲，長期患病致氣血兩虛，身體機(jī)能衰退，又兼有“老態(tài)”?！昂睉B(tài)有臟腑寒和經(jīng)絡(luò)寒之別。對于臟腑寒而偏于中焦者，仝小林院士常選用附子理中湯作為調(diào)態(tài)方進(jìn)行治療。方中附子性辛、甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，《本草正義》曰“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！备阶佑袦匮a(bǔ)脾腎之效；人參，具有大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血之功效。仝小林院士臨床多于中重度脾虛時應(yīng)用人參，以求補(bǔ)脾益氣之效專力宏，快速收效。干姜辛，熱。歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)?！侗静萸笳妗酚涊d：“干姜，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回陽立效，故書有附子無姜不熱之句。”干姜主入脾胃而長于溫中散寒、健運(yùn)脾陽，為溫暖中焦之主藥。三藥合用溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。

本例患者調(diào)態(tài)之治在于運(yùn)用藥物的偏性調(diào)整機(jī)體的偏態(tài)，“寒者熱之”“虛則補(bǔ)之”，通過調(diào)“態(tài)”改善人體環(huán)境所處的病理狀態(tài)促使機(jī)體自調(diào)節(jié)、自修復(fù)、自平衡的能力得以最大效能的發(fā)揮。仝小林院士基于“態(tài)靶辨證”診療思路，宏觀“調(diào)態(tài)”的同時，結(jié)合微觀“打靶”。傳統(tǒng)的中醫(yī)是依靠宏觀表征的定性、定向，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是依靠微觀表征的定量、定靶，而現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)該是二者的結(jié)合，提高治療的“靶向性”。對某種疾病具有特殊療效的處方或藥物，稱之為“靶方”[3]。仝小林院士對于腫瘤癥靶主要是選用針對性改善臨床癥狀的方藥，對于消化道腫瘤或化療后出現(xiàn)的內(nèi)傷氣郁化火所致惡心嘔吐者，常選用蘇連飲加減治之。本例患者脾胃氣虛，易煩躁，情緒不佳，內(nèi)傷氣郁化火，胃氣上逆而致嘔吐，故予蘇連飲治之，方中黃連苦寒，清熱瀉火為君，采用小劑量的黃連“反佐”可取“四兩撥千斤”之功；紫蘇梗辛、甘、微溫，開胸膈之結(jié)氣，行氣寬中，使氣機(jī)暢達(dá)，郁火得以透達(dá)為臣。紫蘇梗之辛散與黃連之苦降，共同組成辛開苦降之方。患者首診時食后嘔吐、頭暈、惡心，結(jié)合舌紫斑，底瘀，苔黃，根部厚膩，邊有齒痕，因此加藿香化濕，和中止嘔，《本草圖經(jīng)》曾記載：“治脾胃吐逆，為最要之藥?！被颊吒姑?，腹痛加枳殼行氣開胸，寬中除脹。黃芪和桂枝是虛寒性胃痛的“靶藥”，可溫中補(bǔ)氣，溫扶脾陽以助運(yùn)水，又可溫腎陽以助膀胱氣化。在臨床用量上仝小林院士倡導(dǎo)精準(zhǔn)辨證下的“重劑起沉疴”，仝小林院士常用黃芪治療各種氣虛證，且一般用量較大，在治療糖尿病性胃輕癱等消化系統(tǒng)及虛勞性疾病時，用量范圍為15 ～45 g[5]；桂枝常選用川桂枝，在本組合中主要取其溫健脾陽之效，用量范圍為15 ～30 g。仝小林院士常說“一味丹參，功同四物”，對于血虛血瘀所致的貧血常用到丹參[6]。該患者胃癌術(shù)后貧血，脾胃虛寒，運(yùn)化不好，氣郁日久，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，加之胃癌術(shù)中胃腸之脈絡(luò)為金創(chuàng)所傷，造成局部血脈受損、進(jìn)一步加重瘀血阻滯，結(jié)合舌紫斑，底瘀，苔黃，根部厚膩，邊有齒痕，加丹參補(bǔ)血活血、散瘀止痛、除煩安神。二診時，患者進(jìn)食困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有腹痛、雙足及小腿腫脹，余諸癥均較前有所改善，改附片45 g 為30 g 先煎2 h，改丹參30 g為15 g，加三七15 g 化瘀止血，活血定痛，此外，本品具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯的作用。加青黛3 g，青黛味咸性寒，歸肝經(jīng)，有清熱解毒、涼血消斑、瀉火定驚的功效[7]。